Die diabetische Nephropathie bezeichnet durch schlecht eingestellten Diabetes mellitus verursachte Nierenschäden. Genetische Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle bei der Entstehung. Eine Mikroalbuminurie ist ein Frühsymptom und die Therapie beinhaltet eine optimale Einstellung von Blutzucker, Blutdruck und Blutfetten.
Diabetische Nephropathie: Übersicht
Zur Diabetischen Nephropathie (DNP) zählen alle Formen der Nierenschädigung, die im ursächlichen oder zeitlichen Zusammenhang mit Diabetes mellitus auftreten und unter anderem anhand des Albumin-Kreatinin-Quotienten bestimmt werden können. Auf pathologischer Ebene wird eine progrediente Angiopathie der Glomerula mit Endothelschäden durch eine diabetische Stoffwechsellage als DNP bezeichnet [1 ].
Die DNP ist die häufigste Ursache für Niereninsuffizienz in Industrieländern [1]. In Deutschland ist sie für etwa ein Drittel aller dialysepflichtigen Niereninsuffizienzen verantwortlich [2]. Die Prävalenz der DNP beträgt in Deutschland bei Patienten sowohl mit Typ-1- als auch mit Typ-2-etwa 30% [3].
Ursächlich für die DNP ist ein vorbestehender Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 und zusätzlich sind bestimmte Gen-Polymorphismen stark mit DNP assoziiert [4].
Beeinflussbare Risikofaktoren sind Hyperglykämien, Bluthochdruck, die Albumin-Ausscheidungsrate, Tabakkonsum, Dyslipidämie und ein erhöhter Body-Mass-Index [1]. Zu den nicht beeinflussbaren Risikofaktoren zählen höheres Alter, männliches Geschlecht, Dauer der Diabeteserkrankung, Beginn des Diabetes in einem Alter unter 20 Jahren, gleichzeitiges Vorliegen einer diabetischen Retinopathie, eine positive Familienanamnese für Hypertonie oder Nephropathie, sowie die ethnische afroamerikanische, lateinamerikanische und indigen-amerikanische Herkunft.
Hyperglykämien führen zur Aktivierung vom Transformierenden Wachstumsfaktor β (Transforming Growth Factor β, TGF-β), wodurch es zu einer Verdickung der Basalmembranen durch vermehrte Produktion von extrazellulärer Matrix kommt [2]. Zusätzlich wird der Vaskuläre Endotheliale Wachstumsfaktor (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) insbesondere in Podozyten und Tubuluszellen induziert und dadurch eine gesteigerte vaskuläre Permeabilität hervorgerufen. Sowohl die Schädigung der Podozyten als auch die ausgeschütteten Entzündungsmediatoren führen zu einer erhöhten Permeabilität der glomerulären Filtrationsbarriere. Die Albuminausscheidung wird dadurch erhöht und Albumin verstärkt wiederum das Komplementsystem in den Tubuluszellen und verstärkt die Entzündung.
Es entsteht eine tubulointerstitielle Fibrose, bei einer Reihe von Patienten findet sich eine typische noduläre Glomerulosklerose (Morbus Kimmelstiel-Wilson). Die glomeruläre Filtration wird reduziert und der Zustand ist nur teilweise reversibel.
Initial zeigt sich bei einer DNP eine erhöhte glomeruläre Filtration (Hyperfiltration). Anschließend kommt es vorübergehend zur Normalisierung der Nierenfunktion, gefolgt von einem allmählichen Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Auf lange Sicht droht eine chronische Niereninsuffizienz mit Gefahr der Urämie. Hinzu kommen häufig eine arterielle Hypertonie und gegebenenfalls eine renale Anämie.
Es kann zu einem Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit und zu verschiedenen kardiovaskulären Komorbiditäten kommen.
Die Verdachtsdiagnose besteht bei Nachweis einer Mikroalbuminurie bei bestehendem Diabetes mellitus und fehlendem Anhalt für andere Ursachen. Eine DNP kann nur durch eine Nierenbiopsie bewiesen werden, welche aber ausschließlich zum Ausschluss seltener Differenzialdiagnosen indiziert ist. In der Regel erfolgt die Diagnose durch Anamnese, klinisches Bild und Laborbefunde. Im Labor sollten folgende Werte bestimmt werden: Blutbild, HbA1c, Kalium, Kreatinin, Lipidprofil sowie die geschätzte (estimated) glomeruläre Filtrationsrate (eGFR).
Für eine frühe Diagnose sollte bei Patienten mit Diabetes mellitus jährlich die eGFR sowie die Albuminausscheidung über den Albumin-Kreatinin-Quotient bestimmt werden. Um eine Albuminurie zu beweisen oder auszuschließen, müssen zwei Urinproben übereinstimmend positiv oder negativ sein. Ansonsten sollte eine dritte Urinprobe analysiert werden. Das Ausmaß der Albuminurie korreliert mit der Höhe des kardiovaskulären Risikos.
Die Stadien der Nierenerkrankung bei Diabetes mellitus werden anhand der eGFR (G-Stadien, jeweils in ml/min/1,73 m2 KO, und der quantitativen Albuminurie (A-Stadien) eingeteilt [6].
Zu den Differenzialdiagnosen einer DNP gehören Nierenerkrankungen anderer Ursachen wie zum Beispiel Nephrosklerose, interstitielle Nephritis, Glomerulonephritis, polyzystische Nierenerkrankung, Nierenarterienstenose und chronische Pyelonephritis. Eine Albuminurie kann auch vorübergehende Ursachen wie Fieber, , Harnwegsinfektionen oder starke körperliche Belastung haben.
Die Therapie der DNP zielt darauf ab, die Progressiondes Nierenschadens aufzuhalten und kardiovaskuläre Komorbiditäten bzw. Ereignisse zu verhindern. Zu den Basismaßnahmen gehört die Modifikation des Lebensstils mit Gewichtsreduktion, Nichtrauchen, Reduktion des Salzkonsums auf maximal 5 g NaCl/Tag, Normalisierung der Eiweißaufnahme (Ziel 0,8 g Protein/kg Körperzielgewicht/Tag) und körperlicher Aktivität.
Nichtsteroidale Antirheumatika sollten vermieden und symptomatische Harnwegsinfekte konsequent antibiotisch therapiert werden. Bei der Anwendung von Kontrastmitteln ist eine differenzierte Indikationsstellung anzuwenden. Außerdem sollte eine Dosisanpassung von Medikamenten an die reduzierte Nierenfunktion vorgenommen werden.
Begleiterkrankungen sollten konsequent therapiert werden. Zur Primärprävention sollte ein HbA1c-Korridor von 6,5-7,5% angestrebt werden, bei bestehender DNP ein Wert von ca. 7,0%, um die Progression aufzuhalten. Die Medikamente der ersten Wahl sind hierbei SGLT-2-Inhibitoren und bei einer GFR von mindestens 30 ml/min auch Metformin [7].
Eine bestehende Hypertonie sollte bei chronischer Niereninsuffizienz auf einen systolischen Zielblutdruck von 130-139 mmHg eingestellt werden [8]. Bei der medikamentösen Therapie stellen ACE-Hemmer und bei Unverträglichkeit Angiotensin-I-Blocker erste Wahl dar, weil sie nephroprotektiv wirken [9]. Der Einsatz wird auch bei normotensiven Patienten empfohlen, sofern eine Makroalbuminurie vorliegt. Bei unzureichender Wirkung wird jeweils eine Kombination mit Kalzium-Antagonisten empfohlen [1].
In den eGFR-Stadien 3-5 gilt das kardiovaskuläre Risiko als hoch bis sehr hoch, auch der Diabetes selbst erhöht es. Nicht dialysepflichtige Patienten sollten daher gemäß der geltenden Zielwerte eine lipidsenkende Therapie erhalten. Im Rahmen einer Ernährungstherapie sollte je nach G-Stadium auf die tägliche zugeführte Menge von Proteinen, Kochsalz und Phosphat geachtet werden [5].
Unbehandelt entwickelt sich die Mikroalbuminurie häufig zu einer Makroalbuminurie und schließlich zur Niereninsuffizienz [10]. Die diabetesbedingten Veränderungen der Glomeruli sind teilweise reversibel, wenn der Blutzucker und Blutdruck optimal kontrolliert werden.
Die DNP ist insbesondere durch ein erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Ereignisse mit einer erhöhten Mortalität verbunden [11].
Die Krankheitsprogression der DNP kann durch optimale Einstellung des Blutzuckers und eine konsequente antihypertensive Therapie deutlich verzögert werden.
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