Gallenblasenkarzinom

Definition

Das Gallenblasenkarzinom zählt zu den biliären Karzinomen und bezeichnet epitheliale Neoplasien in der Gallenblase und im Ductus cysticus.

Epidemiologie

Westeuropa und die USA weisen geringe Inzidenzraten von 1,6-2/100.000 Einwohnern auf, während die Raten in Osteuropa, Chile und Indien bis zu 35/100.000 Einwohner betragen. Im Geschlechtervergleich sind Frauen häufiger von Gallenblasenkarzinomen betroffen als Männer. Von den 5.080 neuen Fällen von biliären Karzinomen in Deutschland im Jahr 2018 entfielen 27% auf das Gallenblasenkarzinom. Das mittlere Erkrankungsalter bei den biliären Karzinomen insgesamt liegt bei 77 Jahren (Frauen) bzw. 74 Jahren (Männer).

Ursachen

Es gibt verschiedene Risikofaktoren für die Entstehung eines Gallenblasenkarzinoms. Zu den wichtigsten gehören anatomische Anomalien, Polypen und eine Porzellangallenblase. Ein Gallensteinleiden kann bei 70-90% der GB-CA Patienten festgestellt werden, aber umgekehrt erkranken nur etwa 1% der Patienten mit einer Cholezystolithiasis an einem Gallenblasenkarzinom.

Weitere Risikofaktoren sind:

• (höheres) Alter
• Adipositas
• Chronisch bakterielle und parasitäre Cholangitis
• Salmonellen-Dauerausscheider
• Diabetes mellitus
• Familiäre Vorbelastung
• Primär sklerosierende Cholangitis

Pathogenese

Die Entstehung von Gallenblasenkarzinomen ist nicht abschließend verstanden. Aktuellen Modellen zufolge ist eine chronische Entzündung Grundvoraussetzung für die Entwicklung neoplastischer Veränderungen. Durch eine dauerhafte Entzündung des Gewebes kommt es dann durch Hyper- und/oder Metaplasie zu einer Dysplasie.

Low- und high-grade biliäre intraeptiheliale Neoplasien (BiIIN) gelten heutzutage als Präkanzerosen eines Gallenblasenkarzinoms. Ebenso gilt die fixierte intracholezystische papilläre Neoplasie (ICPN) (ab >1 cm) als Vorläufer einer malignen Entartung.

Symptome

Mögliche klinische Symptome eines Gallenblasenkarzinoms:

• Ikterus
• Erbrechen, Übelkeit, Inappetenz
• Oberbauchschmerzen, häufig rechtsseitig
• Tastbare Raumforderung im rechten Oberbauch (Courvoisier-Zeichen)
• Gewichtsverlust, Schwächegefühl, Fatigue
• Aszites

Diagnostik

Die Sonografie ist in der Regel das erste bildgebende Verfahren in der Diagnostik. Ihr schließt sich beim Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom eine Schnittbildgebung an (CT/MRT), fakultativ ergänzt durch eine Magnetresonanztomographie mit Cholangio-Pankreatographie (MRCP). Zur Labordiagnostik gehören die Bestimmung der Leber- und Cholestaseparameter und des CA 19-9.

• Endoskopie: Unterstützend kann eine Endosonografie oder endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) herangezogen werden, je nach Tumorlage ggfs. mit Probeentnahme

Histopathologische und molekulare Diagnostik

• Histopathologie: Die histologische Diagnosesicherung ist obligat, außerdem sollte eine molekulare Diagnostik erfolgen, da Gallenblasenkarzinome potenzielle Zielstrukturen für eine molekular gesteuerte Systemtherapie aufweisen können (z. B. FGFR2-Translokation, IDH1/2, TP53-Mutation).

Früherkennung

In Deutschland existieren für asymptomatische Patienten keine Früherkennungsmaßnahmen. Die Prävention beruht auf der frühzeitigen Erkennung von Risikofaktoren (s. o.) und deren Behandlung oder Überwachung.

Therapie

Operative und interventionelle Therapieverfahren

• Resektion: Gallenblasenkarzinome sollen bei nicht vorliegenden Fernmetastasen und einer möglichen R0-Resektion komplett chirurgisch entfernt werden. Je nach Tumorstadium kann die alleinige Cholezystektomie genügen, oder es müssen Teile des Gallenbettes und/oder der Leber mit reseziert werden. 

Systemtherapie:

• Adjuvante Therapie: Auf Grund des hohen Rezidivrisikos bei Gallenblasenkarzinom sollte Patienten mit R0- und R1-Status eine adjuvante Systemtherapie mit Capecitabin angeboten werden.
• Neoadjuvante Therapie: Eine neoadjuvante Chemotherapie sollte bei primär resektablen Tumoren nicht angewendet werden, da hierzu bisher keine positiven Studienergebnisse vorliegen.
• Systemtherapie: Bei primär irresektablen Tumoren sollte zunächst eine systemische Chemotherapie erfolgen und die Resektabilität nach 2-3 Monaten erneut evaluiert werden. Bei Gallenblasenkarzinomen liegt die Ansprechrate einer Kombinationstherapie mit Gemcitabin und Cisplatin bei 38%.
• Palliativtherapie: Eine Palliativtherapie soll allen Patienten mit adäquaten Allgemeinzustand bei inoperabler, lokal fortgeschrittener oder bereits metastasierter Situation angeboten werden. In erster Linie erfolgt eine Kombination aus Durvalumab, Gemcitabin und Cisplatin.

Des Weiteren sollte eine molekulare Diagnostik durchgeführt werden, um mögliche Targets einer Systemtherapie zu identifizieren. Bei Versagen einer vorherigen Therapie kann eine irinotecanhaltige Therapie erwogen werden [5].

Verlaufskontrollen unter Systemtherapie

Bei biliären Karzinomen unter Systemtherapie sollte alle 6-12 Wochen die für den individuellen Fall am besten geeignete Schnittbilddiagnostik durchgeführt werden.

Nachsorge

In den darauffolgenden fünf Jahren sollten regelmäßig Leberwerte, LDH, CA 19-9 und CEA bestimmt sowie eine körperliche und bildgebende Untersuchung durchgeführt werden.

Prognose

Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 18-22%, ganz frühe Stadien von Gallenblasenkarzinomen (≤ T1a) haben mit Überlebensraten von 80-100% die beste Prognose.

Hinweise

S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome. AWMF-Registernummer: 032/053OL. Gültig bis 08/2024.