Die Hashimoto-Thyreoiditis ist eine Autoimmunerkrankung. Die Krankheit führt zu einer chronischen Entzündung mit konsekutiver Zerstörung des Schilddrüsengewebes. Die Hashimoto-Thyreoiditis ist ferner die häufigste Ursache für eine Hypothyreose.
Die Hashimoto-Thyreoiditis wurde im Jahre 1912 erstmals von dem japanischen Pathologen Hikaru Hashimoto (1881-1934) beschrieben, nach dem die Erkrankung benannt ist.
Die chronische lymphozytäre Thyreoditis führt in ihrer klassischen Form zu einer diffusen und indolenten Vergrößerung der Schilddrüse, die mit einer Konsistenzvermehrung und fortschreitenden Einschränkungen der Funktion einhergeht. Das Resultat dieses Prozesses ist eine hypothyreote Struma.
Die atrophe Variante der Hashimoto-Thyreoiditis führt zu einer progredienten Zerstörung des Schilddrüsengewebes mit konsekutiver Verkleinerung der Schilddrüse und nachlassender Synthese der Schilddrüsenhormone.
Bei der Hashimoto-Thyreoiditis wird eine hypotrophe, chronisch verlaufende von einer hypertrophen eher akut verlaufenden Form unterschieden. In Deutschland findet sich zumeist die hypotrophe Form. Eine Sonderform der Hashimoto-Thyreoiditis stellt die postpartale Thyreoiditis dar. Diese ist dadurch definiert, dass sie innerhalb des ersten Jahres nach einer Schwangerschaft auftritt.
Epidemiologie
In der Bevölkerung weisen ungefähr 5% der Menschen Schilddrüsenautoantikörper auf. Nicht alle von ihnen zeigen jedoch das Bild einer manifesten Hypotheyreose.
Von der Hashimoto-Thyreoiditis sind vor allem Frauen betroffen (Verhältnis Frauen: Männer 9:1). Die Erkrankung kann in allen Altersgruppen auftreten, insbesondere sind jedoch Frauen im mittleren Lebensalter betroffen (30. - 50. Lebensjahr). Die Prävalenz und Inzidenz der Erkrankung steigt mit zunehmendem Lebensalter. Die Hashimoto-Thyreoiditis ist die häufigste Ursache für eine Hypothyreose, sowie die zweithäufigste immune Schilddrüsenerkrankung.
Die postnatale Thyreoiditis kommt in circa 5 - 10% der Schwangerschaften vor. Besonders betroffen sind Frauen, die bereits vor der Schwangerschaft erhöhte Schilddrüsenantikörpertiter aufgewiesen haben.
Ursachen
Die Entstehung dieser autoimmunen Thyreoiditis weist eine genetische Prädisposition auf. Die Erkrankung ist mit HLA-DR5 und bei der atrophen Variante mit HLA-DR3 assoziiert. Ferner konnten Assoziationen mit HLA-B8 und HLA-DR4 gezeigt werden.
Zudem geht man davon aus, dass das Alter, das Geschlecht sowie Umweltfaktoren (beispielsweise eine Virusexposition) eine Rolle bei der Entwicklung der Krankheit spielen können. Das Vorliegen von Stress sowie eine übermäßige Jodeinnahme und Strahlenexposition können ebenso mögliche Auslöser für die Hashimoto-Thyreoiditis sein.
Es wurde auch ein erhöhtes Risiko für das Auftreten der Erkrankung nach der Einnahme bestimmter Medikamente, wie beispielsweise Interferon alpha, Interferon beta sowie nach einer Langzeittherapie mit Lithium und Amiodaron beschrieben. Es wird ferner angenommen, dass Östrogene die Krankheitsentstehung begünstigen, während hingegen Progesteron und Testosteron eine hemmende Wirkung zugeschrieben wird.
Zudem werden Dysregulationen im zellulären Immunsystem, der Antigenpräsentation sowie im Thyreozytenmetabolismus als mögliche Ursachen für die Entstehung einer Hashimoto-Thyreoiditis diskutiert.
Pathogenese
Die Pathogenese der Hashimoto-Thyreoiditis verläuft sowohl über zelluläre als auch über humorale Mechanismen. Im Zentrum der autoimmunen Prozesse scheint ein Suppressor-T-Zelldefekt zu stehen. Durch diesen kommt es zu einer unkontrollierten Helfer-T-Zellaktivität mit Freisetzung von Zytokinen und nachfolgender B-Zell- und Plasmazellstimulation. Es werden Antikörper sowie Komplement-fixierende Antikörper gebildet. Bei der Hashimoto-Thyreoiditis lassen sich hohe Titer an schilddrüsenspezifischen Antikörpern wie Thyreoperoxidase (TPO-AK), Thyreoglobulin (TG-AK) und zu einem geringeren Prozentsatz auch TSH-Rezeptor-Antikörper nachweisen. Zudem könnte es zu einer gesteigerten Apoptose von Schilddrüsenfollikelzellen kommen. Durch lymphozytäre Destruktionsprozesse kommt es schließlich zur Atrophie von Schilddrüsengewebe.
Histologisch lässt sich bei der Erkrankung eine ausgeprägte lymphoplasmazelluläre Infiltration im Schilddrüsengewebe sowie eine Fibrose, Kolloiddepletion und Follikeldestruktion nachweisen.
Symptome
Im Anfangsstadium der Erkrankung findet sich zumeist eine euthyreote Schilddrüsenfunktion, die über einen schleichend progredienten Prozess in eine subklinische (nur TSH im Serum erhöht, bei normalen fT3- und fT4-Werten) und später in eine klinisch manifeste Hypothyreose (TSH erhöht, fT4 und/oder fT3 erniedrigt) mündet. Gemäß der Leitlinie kommen daher bei der Erkrankung fakultativ Zeichen der Hypothyreose als Symptome in Betracht. Hierzu zählen beispielsweise Gewichtszunahme, Depressivität, Müdigkeit/Erschöpfung, Verlangsamung und/oder Kälteintoleranz. Die Patienten wiesen zumeist eine kühle, trockene Haut auf. Sie leiden an trockenem Haar bis hin zum Haarausfall. Zudem können auch Bradykardien und ein Myxödem auftreten. Selten kann es zum Auftreten eines Komas kommen. Auch die Reflexe der Betroffenen sind häufig abgeschwächt, auf Grund einer verminderten neuromuskulären Erregbarkeit.
Bei einem kleinen Teil der Patienten kommt es initial zu einer hyperthyreoten Stoffwechsellage, der sogenannten Hashi-Toxikose. Diese entsteht, da durch die entzündliche Stimulation eine Schädigung von Thyreozyten und die Zerstörung der Follikelstruktur erfolgt. Schilddrüsenhormone werden dadurch freigesetzt. Mögliche Symptome, die mit der Hyperthyreose einhergehen, sind unter anderem Nervosität, Reizbarkeit, Zittern der Hände, Schwitzen, Herzklopfen, Herzrhythmusstörungen, Heißhunger, Durst und Gewichtsverlust. Diese hyperthyreote Phase ist jedoch selbstlimitierend und geht in der Regel nach mehreren Wochen in eine lebenslang anhaltende Hypothyreose über.
Diagnostik
Nach ausführlicher Anamnese sollte die Diagnostik bei Verdacht auf eine Hashimoto-Thyreoiditis die Beurteilung der Schilddrüsenfunktion mittels Laborparametern sowie die Durchführung einer apparativen Diagnostik beinhalten.
Laborparameter
Es sollten typische Laborparameter, insbesondere TSH, fT4, TPO-AK, TG-AK und TSH-Rezeptor-AK mit Funktionsessays bestimmt werden.
Die Schilddrüsenperoxidase-Antikörper (TPO-AK, früher: mikrosomale Antikörper-MAK) sind bei ca. 90% der Patienten nachweisbar. Zu beachten ist, dass diese Antikörper zwar typischerweise bei einer Hashimoto-Thyreoiditis anzutreffen sind, jedoch keineswegs spezifisch für die Erkrankung sind. So weisen auch Patienten, die an einem M. Basedow leiden, in bis zu 70% der Fälle diese Antikörper auf. Die Thyreoglobulin-Antikörper nur bei circa 50% der Patienten zu finden sind. Die Höhe der Antikörper korreliert nicht mit der Krankheitsausprägung. Die Antikörperwerte sind zudem im Verlauf der Erkrankung wechselhaft.
Auch bei der postpartalen Thyreoiditis, einer Sonderform der Hashimoto-Thyreoiditis, kommt es bei ca. 80% der Betroffenen zu Anti-TPO-Antikörpern.
Schilddrüsenstoffwechsel
Im frühen Verlauf der Erkrankung findet sich eine latente Hypothyreose (nur TSH im Serum erhöht, bei normalen fT3- und fT4-Werten), die im späteren Verlauf in eine klinisch manifeste Hypothyreose (TSH erhöht, fT4 und/oder fT3 erniedrigt) übergeht.
Apparative Diagnostik
Es sollte eine Sonographie der Schilddrüse einschließlich Farbdoppleruntersuchung erfolgen. Ein erfahrener Untersucher kann das Ausmaß der Erkrankung mit Hilfe dieser Ultraschall-Untersuchung erfassen. In der Sonographie stellt sich die Schilddrüse bei der Hashimoto-Thyreoiditis diffus echoarm mit inhomogener Gewebestruktur dar. Vereinzelt finden sich echoreiche, narbige Areale. Die Schilddrüse ist insgesamt meist verkleinert.
In der Doppleruntersuchung ist in der Initialphase der Erkrankung eine verstärkte Durchblutung zu sehen, während bei länger bestehender Hashimoto-Thyreoiditis typischerweise eine verminderte Vaskularisation zu sehen ist.
Eine Szintigraphie, oder auch eine Feinnadelpunktion und zytologische Untersuchung sind bei der Hashimoto-Thyreoiditis gemäß den Leitlinien nicht primär indiziert. Sie können aber sinnvoll sein, wenn ein echoarmer Herd gegenüber Malignomen abgrenzt werden soll.
Therapie
Für die Hashimoto-Thyreoiditis existiert derzeit keine ursächliche Therapie. Bei einer manifesten Hypothyreose mit niedrigen fT4-Werten ist die Substitution mittels Levothyroxin (L-Thyroxin) indiziert. Bei der latenten Hypothyreose wird kontrovers diskutiert, ob L-Thyroxin substituiert werden sollte. Die Hormonsubstitution ist bei Patienten mit latenter Hypothyreose und nachgewiesener Hashimoto-Thyreoditis und bestätigtem positiven Autoantiantikörperstatus gemäß internationaler internistischen Leitlinien indiziert.
Je schwerer die Hypothyreose ausgeprägt ist, desto langsamer und desto niedriger dosiert sollte die Behandlung begonnen werden, da es ansonsten zu kardialen Nebenwirkungen kommen kann. Die Dosisanpassung sollte individuell erfolgen und sich an den laborchemisch bestimmten Schilddrüsenwerten sowie dem subjektiven Wohlbefinden/Symptomen des Patienten orientieren.
Bei der Verlaufskontrolle der Schilddrüsenwerte ist zu beachten, dass der TSH-Wert etwa 8-12 Wochen nach Änderung der Levothyroxindosis benötigt, um sich auf einen konstanten Wert einzustellen. Die L-Thyroxin-Substitution erfolgt lebenslang.
Derzeit liegt keine Evidenz vor, dass die additive Gabe von Nahrungsergänzungsmitteln, beispielsweise Selen oder Jod, bei der Therapie der Hashimoto-Thyreoiditis einen zusätzlichen Nutzen hat. Übermäßiger Jodkonsum sollte bei diesem Krankheitsbild vermieden werden.
Prognose
Unbehandelt entwickelt sich aus einer Hashimoto-Thyreoiditis in der Regel eine Hypothyreose mit den hierfür typischen Komplikationen.
Bei adäquater T4-Substitution ist die Lebenserwartung der Betroffenen normal und die Patienten sind meist beschwerdefrei. Die Erkrankung heilt nicht aus, daher muss L-Thyroxin lebenslang substituiert werden. Bei der postpartalen Thyreoiditis bleibt eine permanente Hypothyreose bei ca. der Hälfte der Patientinnen innerhalb der nächsten sieben Jahr bestehen. Die Rezidivrate bei nachfolgenden Schwangerschaften beträgt ungefähr 70%. Die Hashimoto-Thyreoiditis tritt gehäuft in Verbindung mit weiteren autoimmun bedingten Endokrinopathien und nichtendokrinen Autoimmunerkrankungen, beispielsweise einem Diabetes mellitus, einer Zöliakie, einem Morbus Addision, einem Vitiligo oder einer Myasthenia gravis auf.
Ebenso finden sich bei der Hashimoto-Autoimmunthyreoiditis eine erhöhte Inzidenz primärer MALT-Schilddrüsenlymphome sowie die Koexistenz eines Schilddrüsenkarzinoms.
Komplikationen
Bei der Hashimoto-Thyreoiditis kann es zu Komplikationen wie beispielsweise einer Hashimoto-Enzephalopathie kommen. Diese geht u.a. mit Störungen der Vigilanz sowie der Kognition, Ataxie, epileptischen Anfällen und Myoklonien einher. Zudem kann es zu einem extranodalen Marginalzonen-Lymphom kommen.
Prophylaxe
Eine Prophylaxe für die Entstehung eine Hashimoto-Thyreoiditis ist derzeit nicht bekannt. Da bei der Hashimoto-Thyreoiditis die Gefahr für die Entwicklung eines Lymphoms erhöht ist, sollten zur Früherkennung regelmäßige sonographische Kontrollen der Patienten stattfinden.
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