Hodenkrebs ist eine maligne Erkrankung der Hoden, die sich im weiteren Verlauf auch auf Nebenhoden und Samenleiter ausweiten kann. In mehr als 90 Prozent der Fälle ist das Hodenkarzinom ein Keimzelltumor.
Hodenkrebs (ICD-10 C62.-) ist eine maligne Erkrankung der männlichen Keimdrüsen. Die Geschwulstbildung ist überwiegend auf kongenitale Entwicklungsstörungen zurückzuführen. Der genaue Pathomechanismus ist noch unklar. Als gesicherter Risikofaktor gilt der Hodenhochstand. Die größte Gruppe der Hodenmalignome sind Keimzelltumoren (> 90%). Sehr viel seltener finden sich Keimstrang- und Stromatumoren, etwa der Leydig- und Sertolizellen. Hodenkrebs ist lange Zeit symptomlos. Erstes hinweisgebendes Zeichen sind meist eine knötchenartige Schwellung im Skrotum oder ein vergrößerter Hoden. Bildgebende Verfahren, eine Gewebebiopsie und Tumormarker sichern den Verdacht. Bei entsprechender Diagnose wird der betroffene Hoden üblicherweise chirurgisch entfernt. Postoperativ können sich eine Bestrahlung und Chemotherapie anschließen. Das Hodenkarzinom gehört zu den prognostisch günstigsten bösartigen Neubildungen mit hohen relativen 5-Jahres-Überlebensraten [1][2].
Epidemiologie
Hodenkrebs gehört mit einem Anteil von 1,6 Prozent aller Krebserkrankungen zu den selteneren Karzinomarten des Mannes. 2018 erkrankten in Deutschland 4.160 Patienten an einem bösartigen Hodentumor. In der Regel ist nur ein Hoden betroffen. Ein bilateraler Befall beider Keimdrüsen liegt in rund 1–2 Prozent der Fälle vor. Im Gegensatz zu fast allen anderen Malignomen werden die meisten Fälle in einem vergleichsweise frühen Alter (zwischen 25 und 45 Jahren) diagnostiziert. Das mittlere Erkrankungsalter wird mit 37 Jahren angegeben [1–3].
Mehr als 80 Prozent der Patienten erkranken vor dem 50. Lebensjahr. Bei Männern zwischen 20 und 44 Jahren ist Hodenkrebs mit einem Anteil von etwa 25 Prozent die häufigste bösartige Geschwulsterkrankung. Die Inzidenz blieb zuletzt in allen industrialisierten Ländern, auch in Deutschland, konstant – nachdem sie zuvor über Jahrzehnte stetig angestiegen ist. Noch ist diese Entwicklung nicht erklärbar. Lebensstil und Umweltfaktoren scheinen nach derzeitigem Erkenntnisstand keine Rolle zu spielen. Die standardisierte Erkrankungsrate liegt hierzulande bei 10,1 von 100.000 Männern. Die höchsten Inzidenzraten werden in den nordischen Ländern erfasst [2][4][5].
Etwa 90 Prozent der Hodentumoren werden im Stadium TI/TII diagnostiziert; das heißt solange der Tumor auf Hoden und Nebenhoden beschränkt ist und noch nicht den Samenstrang infiltriert hat. Histologisch handelt es sich bei Hodenkarzinomen überwiegend um Keimzelltumoren – rund zwei Drittel (60%) davon entfallen auf Seminome. Nichtseminome treten häufiger vor dem 30. Lebensjahr auf. Bei jedem sechsten Betroffenen (17%) finden sich maligne Teratome oder Mischformen beider Typen [1–3].
Hodenkrebs gehört zu den prognostisch besten Karzinomerkrankungen. Aufgrund des jungen Erkrankungsalters und der geringen Mortalität ist die Lebenszeitprävalenz hoch. Mittlerweile leben in Deutschland geschätzt etwa 120.000 Männer, bei denen jemals ein Hodenkrebs diagnostiziert wurde [1–3].
Ursachen
Die Ätiologie von Hodenkrebs ist nach wie vor unklar. Das Fehlen eines Tiermodells und die relative Seltenheit der Erkrankung erschweren die Ursachenforschung. Im Rahmen klinischer Beobachtungen und epidemiologischer Studien wurden allerdings verschiedene Risikofaktoren identifiziert [1].
Risikofaktoren
Gesicherte Risikofaktoren für die Entstehung von Hodenkrebs sind:
Vorerkrankungen mit einseitigem Hodenmalignom
Hodenhochstand (Maldeszensus testis)
familiäre Disposition
Infertilität
Körpergröße
Mikrolithiasis testis (MLT)
testikuläres Dysgenesie-Syndrom (TDS)
Seltene, genetisch bedingte Störungen der Geschlechtsentwicklung wie das Klinefelter-Syndrom gehen ebenfalls mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko einher. Ferner werden ein Geburtsgewicht unter 2.500 g oder über 4.500 g als mögliche Risikofaktoren diskutiert [1].
Hinweis: Beim Vorliegen von Risikofaktoren sollte die Diagnose eines Hodenmalignoms abgeklärt werden.
Vorerkrankung mit einseitigem Keimzelltumor (KZT)
Wurde bereits auf einer Seite ein Hodenkarzinom diagnostiziert, erhöht sich das Risiko, auch auf der anderen Seite zu erkranken. Rund 2,5–5 Prozent der Patienten mit einem einseitigen Hodenkrebs entwickeln einen kontralateralen Hodentumor [1][6].
Maldescensus testis
Der am längsten bekannte Risikofaktor für die Entstehung einer malignen Hodengeschwulst ist der Hodenhochstand. Das relative Erkrankungsrisiko (RR) wird in aktuellen Metaanalysen mit 2,90 bzw. einer Odds-Ratio (OR) von 4,30 angegeben [7][8].
Möglicherweise trägt auch der kontralaterale (normal deszendierte) Hoden ein erhöhtes Risiko. Ein abdominaler Maldescensus testis birgt ein höheres Risiko als ein inguinaler Maldescensus testis. Offen ist noch die Frage, ob eine frühzeitige operative Korrektur des maldescendierten Hodens vor der Entwicklung von Hodenkrebs schützt. Es gibt allerdings Hinweise darauf, dass Betroffene, die vor Ende des ersten Lebensjahres operiert wurden, seltener Hodenkrebs entwickeln als Männer mit einer späteren Korrektur [9–16].
Familiäre Disposition
Beim Hodenkarzinom sind familiäre Häufungen öfter als bei den meisten anderen Krebserkrankungen zu beobachten. In einer skandinavischen Studie konnte gezeigt werden, dass bei einer Hodenkrebsdiagnose des Vaters ein relatives Risiko von 2,0, bei Erkrankung eines Bruders von 4,1, bei Erkrankung von mehr als einem Familienangehörigen von 17 und bei Erkrankung eines Zwillingsbruders ein RR von 20 besteht [17][18].
In genomweiten Assoziationsstudien wurden insgesamt 19 Genloci (single nucleotide polymorphisms [SNPs]) stratifiziert, die mit einem Hodenmalignom assoziiert sind. Derzeit wird ein polygenes pathogenetisches Modell favorisiert, bei dem mehrere Gene mit geringer Penetranz die Wahrscheinlichkeit einer Karzinomentwicklung erhöhen [19][20].
Infertilität
Bei Patienten mit Infertilität beträgt die Inzidenz 1:200 Männer. Beim Seminom und nicht-seminomatösen Hodenkrebs entwickelt sich der Tumor aus der prämalignen Vorläuferzelle, der Keimzellneoplasie in situ (GCNIS). Dies führt zu einer gestörten Spermatogenese mit konsekutiv reduzierter Samenqualität. Schwere Formen der Fertilitätsstörung bergen ein signifikant erhöhtes Risiko für Hodenkarzinome [21–24].
Körpergröße
Mehrere Studien zeigen eine Assoziation zwischen Körpergröße und Hodenkrebsrisiko. Insbesondere scheinen Männer mit einer Körperlänge über 195 cm deutlich öfter an einem malignen Hodentumor zu erkranken. Eine Untersuchung aus dem Jahr 2017 ergab hingegen keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen Körpergröße und Erkrankungswahrscheinlichkeit [25–27].
Mikrolithiasis
Eine Mikrolithiasis testis (MLT) geht Metaanalysen zufolge oft (RR 8,5% bzw. RR 12%) mit einem Hodenmalignom einher. In der größten MLT-Nachbeobachtungsstudie entwickelten jedoch nur zwei von 442 Patienten (0,5%) Hodenkrebs. Beide Patienten wiesen weitere Risikofaktoren auf. In einer vergleichenden Literaturübersicht wurden 5.899 Patienten mit Fertilitätsstörungen bewertet. 139 der Probanden waren MLT-Patienten, 17 von ihnen (4%) erkrankten an einem Hodenkarzinom, verglichen mit 1% der MLT-Patienten ohne weitere Risikofaktoren. Die Forschungsarbeiten legen nahe, dass eine MLT nur in Kombination mit weiteren gesicherten Risikofaktoren zu beachten ist. Ob eine Mikrolithiasis testis als unabhängiger Risikofaktor infrage kommt, wird zunehmend bezweifelt [28–34].
Testikuläres Dysgenesie-Syndrom (TDS)
Gemäß der Theorie vom „testikulären Dysgenesie-Syndrom“ (TDS) ist das TDS als eine Grunderkrankung verschiedener Reproduktionsstörungen zu verstehen. Funktionelle Störungen der Spermatogenese, anatomische Fehlentwicklungen wie Hypospadie und Kryptorchismus, histopathologische Veränderungen sowie Differenzierungsstörungen von Keimzellen bis hin zur Keimzellneoplasie können zur Entstehung von Hodenkrebs beitragen. Obschon die These überzeugend klingt, ist die Evidenzlage unklar.
Weitere mögliche Risikofaktoren
Ob Cannabiskonsum, Trisomie 21, kalorienreiche Ernährung im Kindesalter und ein pränataler Östrogenüberschuss die Erkrankungswahrscheinlichkeit erhöhen, ist nicht ausreichend belegt [1].
Pathogenese
Die häufigste Gruppe von Hodenkrebs sind Keimzelltumoren. Diesen geht meist eine zelluläre Veränderung als histogenetische Vorstufe im Sinn einer Präkanzerose voraus. Bekannte Bezeichnungen sind „Carcinoma in situ“ (CIS), „testikuläre intraepitheliale Neoplasie“ (TIN) und „Intratubular germ cell neoplasia unspecified“ (IGCNU). Die Termini wurden 2016 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) vereinheitlicht und durch den Begriff „Germ cell neoplasia in situ“ (GCNIS) ersetzt [35][36].
An der Entwicklung eines Keimzelltumors scheinen – unabhängig von der genetischen Disposition – chromosomale Aberrationen beteiligt zu sein, die sehr wahrscheinlich beim Übergang der IGCNU in invasive maligne Keimzelltumoren (TGCT) eine entscheidende Rolle spielen. Der wissenschaftliche Fokus liegt speziell auf einer Aberration des Chromosoms 12. In rund 80 Prozent der TGCT konnte eine Überpräsentation und in 8 Prozent eine Amplifikation bestimmter Regionen des kurzen Armes von Chromosom 12 (Isochromosom 12p) nachgewiesen werden. In etwa 40 Prozent der TGCT finden sich auch Aberrationen des langen Armes von Chromosom 12 – häufig in Form einer Deletion in den Regionen 12q13 und 12q22. Man vermutet, dass diese Aberrationen zur ungehemmten Zellteilung/-vermehrung beitragen und die Fähigkeit des programmierten Zelltods vermindern. Unter dem Einfluss der Proliferationsenthemmung und Apoptosedefizienz erfolgt die endgültige maligne Transformation der Keimzellen [37–40].
Keimzelltumoren ohne GCNIS-Vorläufer
Keimzelltumoren, die nicht aus einer GCNIS hervorgehen, sind selten. Dazu gehören:
Neben den Keimzelltumoren gibt es Keimstrang-/Stroma-Tumore (etwa der Leydig- und Sertolizellen sowie Granulosazelltumore) und Tumore, die Keimzellen und Keimstranganteile enthalten (Gonadoblastome) [1].
Symptome
Hodenkarzinome im Frühstadium machen in der Regel keine Beschwerden. Erste Auffälligkeit ist häufig ein verdicktes Gebilde bzw. eine knötchenartige Schwellung im Skrotum oder eine Hodenvergrößerung. Selten kann auch eine Verkleinerung des Hodens auftreten. In der Regel ist der Befund einseitig. Rechter und linker Hoden sind etwa gleich häufig betroffen. Nur in etwa 1–2 Prozent der Fälle betrifft Hodenkrebs beide Hoden [1][41][42].
Im weiteren Krankheitsverlauf schmerzt der betroffene Hoden [1].
Haben sich bereits Metastasen ausgebildet, können diese ebenso Beschwerden verursachen, zum Beispiel:
Rücken- und Flankenschmerzen bei retroperitonealen Lymphknotenmetastasen
Husten und/oder Schluckbeschwerden bei mediastinalen Lymphknotenmetastasen
Hämoptysen und/oder Atembeschwerden bei Lungenmetastasen
neurologische Ausfälle bei Hirnmetastasen [1]
Eine ein- oder beidseitige Gynäkomastie sowie ein Spannungsgefühl in der Brust weisen auf eine malignom-assoziierte hormonelle Dysregulation hin, zum Beispiel durch eine Beta-hCG-Erhöhung [43].
Diagnostik
Diagnostisch werden die Primär- und Ausbreitungsdiagnostik unterschieden. Zur Primärdiagnostik gehören Untersuchungen, die zur Diagnosefindung des Hodenkarzinoms beitragen können. Die Ausbreitungsdiagnostik umfasst Untersuchungsverfahren, die eine Metastasierung bei bereits gesicherter oder hochwahrscheinlicher Hodenkrebs-Diagnose detektieren soll [1].
Primärdiagnostik
Der Verdacht auf Hodenkrebs ergibt sich aus der Anamnese und klinischen Untersuchung. Diese beinhaltet neben der visuellen Einschätzung die Palpation der Hoden. Um Raumforderungen und Verhärtungen sicher zu erfassen, muss in bimanueller Technik palpiert werden. Darüber hinaus sind die supraklavikulären Lymphknoten, die Brustdrüsen, das Abdomen und die inguinalen Lymphknoten (zur Abklärung einer atypischen Lymphknotenmetastasierung) abzutasten/zu untersuchen. Ergibt sich ein Verdacht auf das Vorliegen eines Hodenkarzinoms, folgen weitere diagnostische Maßnahmen wie Bildgebung und Laborkontrolle [1].
Bildgebende Verfahren
Sonografie (lokale Diagnostik)
Bei klinischem Verdacht auf Hodenkrebs schließt sich an die körperliche Untersuchung umgehend eine beidseitige Hodensonographie mit mindestens 7,5 MHz Schallkopf an. Eine beidseitige Untersuchung wird empfohlen [1][44].
Abdomensonografie (lokale und Ausbreitungs-Diagnostik)
Eine Sonografie von Abdomen und Becken zum Nachweis von Organ- oder Lymphknotenmetastasen liefert im Vergleich zur Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) weniger zuverlässige Ergebnisse. Daher wird sie zur Ausbreitungsdiagnostik nicht als alleinige Untersuchung empfohlen. Im Rahmen der Erstdiagnostik können mit einer Abdomensonografie jedoch orientierende Befunde und Sekundärfolgen der Erkrankung, beispielsweise eine Harnstauungsniere, diagnostiziert werden [1][45].
Röntgen (Ausbreitungsdiagnostik)
Die Thorax-Röntgen-Untersuchung dient vor allem der Detektion von Lungenmetastasen. In der primären Ausbreitungsdiagnostik ist aufgrund der geringen Sensitivität allerdings eine CT-Aufnahme des Brustkorbs vorzuziehen [1][46][47].
CT/MRT (lokale und Ausbreitungs-Diagnostik)
Mittels Computertomografie können die retroperitonealen und mediastinalen Lymphknoten sowie andere, potentiell von einer Metastasierung betroffene Organe beurteilt werden. Gemäß der Leitlinie sollen Männer mit neu diagnostiziertem Hodenkrebs zur Ausbreitungsdiagnostik eine kontrastmittelgestützte CT von Abdomen/Becken und Thorax erhalten [1].
Bei Kontraindikationen gegen die Gabe von iodhaltigem Kontrastmittel, zum Beispiel bei Allergie, eingeschränkter Nierenfunktion oder Schilddrüsenfunktionsstörungen, ist anstelle der CT-Untersuchung eine Magnetresonanztomografie des Abdomens/Beckens indiziert. Ferner sollte bei den genannten Kontraindikationen eine Thorax-CT ohne Kontrastmittel zur Abklärung einer pulmonalen Beteiligung erfolgen. Bei Patienten der schlechten Prognose-Gruppe nach IGCCCG (siehe Prognostische Einteilung – IGCCCG-Klassifikation) sowie bei Männern mit exzessiv erhöhten Beta-hCG-Werten, multiplen pulmonalen Metastasen oder neurologischen Symptomen sollte die Ausbreitungsdiagnostik um eine MRT des Schädels ergänzt werden [1] [44–46].
Fluordesoxyglucose-Positronen-Emissionstomografie
Die Fluordesoxyglucose-Positronen-Emissionstomografie FDG-PET/CT wird in der primären Ausbreitungsdiagnostik aufgrund der hohen falsch-positiven Befunde nicht routinemäßig empfohlen. Der Einsatz ist jedoch bei Seminom-Patienten, die nach abgeschlossener Therapie bei normalen oder normalisierten Serumtumormarkern Residualtumoren mit einem Durchmesser > 3 cm aufweisen, zu erwägen (vorzugsweise als Kontrastmittel-Tomografie).
Eine FDG-PET/CT zur Beurteilung von Serumtumormarker-negativen Residualtumoren bei Seminomen soll frühestens sechs Wochen nach dem Ende des letzten Chemotherapie-Zyklus terminiert werden. Bei Patienten mit einem nicht-seminomatösen Keimzelltumor wird von einer FDG-PET/CT abgeraten [1].
Serumtumormarker (Primär- und Ausbreitungsdiagnostik)
Die Serumtumormarker AFP, Beta-hCG und LDH sollen in der Primärdiagnostik vor einer Ablatio testis sowie bei präoperativ erhöhten Werten alle 5–7 Tage bis zum Erreichen des Normalwertes/des jeweiligen Nadirs beziehungsweise bis zum Serumtumormarker-Anstieg kontrolliert werden [1] [46–48].
Operative Diagnostik
Bei Verdacht auf Hodenkrebs sind eine inguinale Hodenfreilegung und bei Nachweis eines malignen Tumors eine Ablatio testis indiziert.
Bei Hodenkarzinom (mit Ausnahme eines Teratoms ohne begleitende GCNIS) und einem gesunden kontralateralen Hoden wird von einer organerhaltenden Exzision abgeraten.
Bei bilateralem Keimzelltumor, Tumor im Einzelhoden, Stromatumoren oder anderen benignen Geschwulsten (Epidermoidzyste, monodermales Teratom) soll eine organerhaltende Tumorexzision in Betracht gezogen werden [1].
Pathologische Untersuchung des Hodengewebes (inkl. GCNIS)
Bei Männern mit Mikrolithiasis kann eine Hodenbiopsie empfohlen werden, wenn zusätzlich einer der folgenden Parameter vorliegt:
Infertilität
vorangegangene Tumorerkrankung des Hodens
erstgradiger Verwandter mit Hodenkrebs
Maldescensus testis oder Hodenatrophie mit sonografischem Hodenvolumen < 12 ml in der Anamnese
Bei Patienten mit sonografischer Mikrolithiasis ohne weitere Risikofaktoren wird keine Hodenbiopsie empfohlen [1].
Der pathohistologische Befundbericht des Hodenpräparates soll folgende Aussagen beinhalten [1][46]:
Angabe der Seite
Größe des Hodens
maximale Tumorgröße (in 3 Dimensionen)
makroskopische Merkmale des Nebenhodens, Samenstranges und der Tunica vaginalis
Tumor im Absetzungsrand (ja/nein)
histologischer Typ mit Spezifizierung individueller Komponenten und prozentualer Bestimmung gemäß WHO (aktuelle Version)
Weichgewebe des Hilus, des Nebenhodens oder des Samenstranges (ja/nein)
GCNIS im nicht-tumorösen Parenchym (ja/nein)
pT Kategorie gemäß der TNM-Klassifikation (aktuelle Version)
TNM-Klassifikation
Für die Bestimmung der anatomischen Ausbreitung des Hodenkarzinoms soll die aktuelle TNM-Klassifikation verwendet werden [1].
T – Primärtumor
Ausgenommen bei pTis und pT4, bei denen eine operative Hodenentfernung für die Klassifikation nicht notwendig ist, wird die Ausdehnung des Primärtumors nach radikaler Ablatio testis bestimmt. Falls keine radikale Ablatio testis vorgenommen wurde, wird TX verschlüsselt [49].
N – Regionäre Lymphknoten
NX: rregionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0: keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1: Metastasierung in Form eines Lymphknotenkonglomerats oder in (solitärem oder multiplen) Lymphknoten (jeweils nicht > 2 cm in größter Ausdehnung)
N2: Metastasierung in Form eines Lymphknotenkonglomerats oder in multiplen Lymphknoten (> 2 cm, aber < 5 cm in größter Ausdehnung)
N3: Metastasierung in Form eines Lymphknotenkonglomerats (> 5 cm in größter Ausdehnung)
M – Fernmetastasen
M0: keine Fernmetastasen
M1: Fernmetastasen
M1a: nichtregionäre Lymphknoten- oder Lungenmetastase(n)
M1b: andere Fernmetastase(n)
pTNM – Pathologische Klassifikation
pT – Primärtumor
pTX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden
pT0: kein Anhalt für Primärtumor (zum Beispiel histologische Narbe im Hodengewebe)
pTis: Keimzellneoplasie in situ (GCNIS)
pT1: Tumor begrenzt auf Hoden (eingeschlossen Invasion des Rete testis), ohne Blut-/Lymphgefäßinvasion
pT2: Tumor begrenzt auf Hoden (eingeschlossen Invasion des Rete testis), mit Blut-/Lymphgefäßinvasion oder Tumor mit Invasion des hilären Weichgewebes, des Nebenhodens oder mit Penetration des Mesothels über der äußeren Oberfläche der Tunica albuginea mit Befall der Tunica vaginalis
mor infiltriert Skrotum (mit/ohne Blut-/Lymphgefäßinvasion)
pN – Regionäre Lymphknoten
pNX: regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
pN0: keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN1: Metastasen in Form eines Lymphknotenkonglomerats (≤ 2 cm in größter Ausdehnung), oder ≤ 5 positive Lymphknoten (keiner > 2 cm in größter Ausdehnung)
pN2: Metastasen in Form eines Lymphknotenkonglomerats (> 2 cm, aber < 5 cm in größter Ausdehnung) oder > 5 positive Lymphknoten (keiner > 5 cm in größter Ausdehnung) oder extranodale Tumorausbreitung
pN3: Metastasen in Form eines Lymphknotenkonglomerats (> 5 cm in größter Ausdehnung)
pM – Fernmetastasen
pM1: Fernmetastasen mikroskopisch bestätigt
S – Serumtumormarker
SX: Werte der Serumtumormarker nicht verfügbar oder entsprechende Untersuchungen nicht vorgenommen
S0: Serumtumormarker innerhalb der normalen Grenzen
S1–S3: mindestens ein erhöhter Serumtumormarker (LDH, hCG, AFP)
Prognostische Einteilung – IGCCCG-Klassifikation
Bei metastasierten Tumoren erfolgt die Prognoseabschätzung anhand der IGCCCG-Klassifikation [1] [50].
Gute Prognose-Gruppe
Alle folgenden Kriterien: • Primärtumor Hoden/retroperitoneal • keine extrapulmonalen viszeralen
Nicht-seminomatöse Keimzelltumoren (56% der Fälle)
Alle folgenden Kriterien: • jede Primärtumorlokalisation • keine extrapulmonalen viszeralen Metastasen • normale AFP-Werte • alle Beta-hCG-Werte • alle LDH-Werte
Mittlere Prognose-Gruppe
Nicht-seminomatöse Keimzelltumoren (28% der Fälle)
Primärtumor Hoden/retroperitoneal
keine extrapulmonalen viszeralen Metastasen
eines der folgenden Kriterien:
AFP 1,000 - 10,000 ng/ml oder
Beta-hCG 5,000 - 50,000 IU/l oder
LDH 1.5 - 10 x ULN
Seminome (10% der Fälle)
Alle der folgenden Kriterien:
extrapulmonale viszerale Metastasen
normale AFP-Werte
alle Beta-hCG-Werte
alle LDH-Werte
Schlechte Prognose-Gruppe
Nicht-seminomatöse Keimzelltumoren (16% der Fälle)
(Mindestens) eines der folgenden Kriterien:
primär mediastinal
extrapulmonale viszerale Metastasen
AFP > 10,000 ng/ml oder
Beta-hCG > 50,000 IU/l (10,000 ng/ml) oder
LDH > 10 x ULN
Seminome
Keine Einordnung in die schlechte Prognosegruppe
Therapie
Die Therapie richtet sich vor allem nach:
Größe und Ausdehnung des Tumors
histologischem Befund
Metastasierung
Alter und Allgemeinzustand des Patienten
Patientenwunsch
Zur Wahl stehen operative Verfahren (organerhaltend oder Ablatio testis), Chemotherapie und Bestrahlung.
Inguinale Freilegung
Bei einer testikulären Raumforderung ist die operative inguinale Freilegung des Hodens sowohl Teil der Diagnostik als auch der Therapie. Sie erfolgt je nach Ausgangsbefund mit oder ohne schnellschnittgesteuerte Sicherung der Tumordignität als organerhaltende Entfernung des Tumors (Enukleation) oder vollständige Entfernung des Hodens (Ablatio testis) inklusive Samenstrang.
Eine Kryokonservierung von Spermien wird vor dem ersten therapeutischen Schritt, in der Regel der Ablatio testis, empfohlen (siehe Fertilität und Kryokonservierung von Spermien).
Dem Patienten sollte die Möglichkeit der Implantation eines Silikon-Implantates im Rahmen der Ablatio testis vorgestellt und angeboten werden [1].
Therapie der Keimzellneoplasie in situ (GCNIS)
Die Therapie der GCNIS kann mittels aktiver Überwachung oder einer aktiven Behandlung erfolgen. Die Wahl des Therapieregimes richtet sich vor allem nach den folgenden klinischen Konstellationen:
Konstellation 1: GCNIS im Solitärhoden; der Gegenhoden wurde entfernt oder fehlt anlagebedingt
Konstellation 2: GCNIS in einem Hoden bei vorhandenem gesunden Gegenhoden
Konstellation 3: GCNIS in beiden Hoden [1]
Aktive Überwachung bzw. abwartende Beobachtung
Bei abwartender Beobachtung entwickelt sich aus der GCNIS in etwa 50 Prozent der Fälle innerhalb von fünf Jahren ein invasiver Hodenkrebs. Daher sind eine aktive Überwachungsstrategie und der Verzicht auf eine sofortige proaktive Behandlung gerechtfertigt. Die kurative Therapie würde erst im Progressionsfall beginnen. Diese Möglichkeit empfiehlt sich speziell bei Männern mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung, da die invasiven Therapien (insbesondere Ablatio testis und lokale Strahlentherapie) zu einer Zerstörung bzw. zu einem Verlust der meist bereits bei Diagnosestellung eingeschränkten Spermatogenese führen wird – mit der Folge einer definitiven Infertilität. Eine Überwachungsstrategie der GCNIS erscheint vor allem dann sinnvoll, wenn im Spermiogramm noch keine Azoospermie vorliegt [46].
Mit dem Patienten sollten frühzeitig alle Optionen der assistierten Konzeption (einschließlich Kryospermadepot) oder bei Vorliegen einer Azoospermie die testikuläre Spermienextraktion (TESE) und Kryokonservierung besprochen werden [1].
Im Beobachtungszeitraum sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen unerlässlich, das heißt: eine Selbstuntersuchung alle drei Monate und sonografische Kontrolluntersuchungen des betroffenen Hodens im Halbjahresintervall. Da eine Progression selbst noch nach Ablauf von fünf Jahren möglich ist, werden ab dem sechsten Nachsorgejahr jährlich einmal eine klinische Untersuchung und die skrotale Sonografie empfohlen [1] [51–56].
Therapie der Keimzellneoplasie in situ (GCNIS) durch Ablatio testis
Bei Konstellation 1 (GCNIS im Einzelhoden) kommen neben der aktiven Überwachung die Ablatio testis sowie die lokale Strahlentherapie in Betracht.
Die vollständige Entfernung des Hodens inklusive Samenstrangs kann bei stark atrophiertem Hoden, chronischen Schmerzzuständen oder bereits bestehendem therapiebedürftigen Hypogonadismus erwogen werden [1][56].
Lokale Strahlentherapie
Eine alternative Behandlung der GCNIS (Konstellation 1 oder 2) ist die lokale Strahlentherapie des betroffenen Hodens. Bei einer unilateralen GCNIS führt die lokale Strahlentherapie mit 18–20 Gy in mehr als 95 Prozent der Fälle zu einer Eradikation der GCNIS-Zellen. Bei bilateraler GCNIS sollte eine Bestrahlung beider Hoden erfolgen [1][57][58].
Die Strahlentherapie bei GCNIS führt zur Sterilität. Deshalb soll dem Patienten eine Kryokonservierung von Spermien (aus dem Ejakulat oder bei Vorliegen einer Azoospermie mittels einer TESE) angeboten werden [1].
Nach lokaler Strahlentherapie mit 18–20 Gy kann in 30 Prozent der Fälle langfristig ein Hypogonadismus entstehen. Daher sind regelmäßige Kontrollen des Testosteronspiegels erforderlich [52][57].
Chemotherapie
Eine Cisplatin-haltige Chemotherapie führt nicht sicher zu einer Eradikation der GCNIS [1].
Seminom im nicht metastasierten klinischen Stadium I (cSI)
Beim Seminom korreliert die Tumorgröße mit dem Vorhandensein okkulter Metastasen im klinischen Stadium I. Die vorhandenen Daten zur stromalen Rete testis-Infiltration sind uneinheitlich. Bei einer Tumorgröße < 4 cm und fehlender stromalen Rete testis-Infiltration besteht nur ein geringes Risiko einer okkulten Metastasierung (< 5%) [1][59].
Bei stadiengerechter Behandlung eines Rezidivs erzielen alle Therapieoptionen (Überwachung, adjuvante Chemotherapie mit Carboplatin, adjuvante Strahlentherapie) die gleichen Überlebensraten. Bei der Wahl der Therapie sollen das Alter, Komorbiditäten, der Patientenwunsch und die Patientencompliance berücksichtigt werden [1].
Im Falle eines Rezidivs wird dieses stadiengerecht therapiert.
Bei Patienten mit einem Tumordurchmesser > 4 cm kann im Einzelfall eine adjuvante Therapie erwogen werden; insbesondere, wenn Compliance-Gründe oder psychologische Belastungen dafürsprechen. Infrage kommen 1–2 Zyklen Carboplatin (dosiert nach AUC 7) oder alternativ eine Strahlentherapie der Paraaortalregion mit 20 Gy. Die Vor- und Nachteile der jeweiligen Therapiemodalitäten sollen mit dem Patienten ausführlich besprochen werden [1][60][61].
Nichtseminomatöser Keimzelltumor im nicht metastasierten klinischen Stadium (cSI)
Die lymphovaskuläre Invasion von Tumorzellen im Primärtumor ist der wichtigste Risikofaktor für eine okkulte retroperitoneale Metastasierung. In der Niedrigrisiko-Situation (ohne lymphovaskuläre Invasion) liegt das Risiko bei etwa 15 Prozent, in der Hochrisiko-Situation (mit lymphovaskulärer Invasion) bei bis zu 50 Prozent [1][62–65].
In der Niedrigrisiko-Situation ist die Überwachung zu favorisieren.
In der Hochrisiko-Situation sollten die Therapiemodalitäten ein Zyklus PEB (Cisplatin, Etoposid und Bleomycin) versus Überwachung mit dem Patienten besprochen werden. Ein Zyklus PEB reduziert das Rezidivrisiko von 50 auf 3 Prozent. Das Gesamtüberleben beider Gruppen unterscheidet sich nicht.
Bei individuellen patientenbezogenen Gründen, die gegen Überwachung und adjuvante Chemotherapie sprechen, oder bei Kontraindikation gegenüber einer Chemotherapie sollte alternativ eine primäre nervschonende RLA in modifizierten Feldgrenzen (ausschließlich an einem Zentrum mit ausgewiesener Erfahrung) erwogen werden [1] [66–68].
Metastasierte Keimzelltumoren des Hodens
Stadium I mit erhöhten Serumtumormarkern (cSIS)
Nach einer radikalen chirurgischen Hodenentfernung müssen initial erhöhte Serumtumormarker bei gleichzeitig unauffälliger Bildgebung postoperativ engmaschig kontrolliert werden, und zwar bis zu deren vollständiger Normalisierung. Persistieren die Serumtumormarker, sind nicht–KZT bedingte Ursachen dieser Erhöhung auszuschließen.
Bei Patienten mit Markerpersistenz nach Ablatio testis, negativer Bildgebung und Ausschluss anderer Ursachen der Serumtumormarkererhöhung sollten engmaschig Kontrollen durchgeführt werden – bis entweder AFP oder Beta-hCG eindeutig kontinuierlich ansteigen oder bildgebend eine Läsion nachweisbar ist. Erst dann wird eine Therapieentscheidung getroffen [1].
Stadium IIA/B Seminom
Patienten mit Seminom im Stadium cSIIA sollen entweder bestrahlt oder chemotherapeutisch mit drei Zyklen PEB (Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid) behandelt werden; bei Kontraindikation gegen Bleomycin alternativ mit vier Zyklen EP (Cisplatin, Etoposid).
Patienten mit Seminom im Stadium cSIIB sollen eine Chemotherapie mit drei Zyklen PEB oder bei Kontraindikationen gegen Bleomycin vier Zyklen EP erhalten. Alternativ kann eine Strahlentherapie durchgeführt werden.
Zwei bis drei Monate post Radiatio bzw. nach Chemotherapie erfolgt eine Abdomen-/Becken-CT. Das Ergebnis dieser Untersuchung dient der Kontrolle und ist zugleich Ausgangspunkt für die weitere Nachsorge [1] [69–71].
Stadium IIA/B nicht-seminomatöser Keimzelltumor
Gesicherte nicht-seminomatöse Keimzelltumoren im cSIIA/B sind analog der IGCCCG-Prognosegruppe mittels Chemotherapie (drei bis vier Zyklen PEB) zu behandeln. Bei Vorhandensein eines Residualtumors erfolgt eine Residualtumorresektion (Ausnahme: Initial im Orchiektomiepräparat als 100% Teratom klassifizierter Keimzelltumor ohne Erhöhung der Serumtumormarker).
Bei Patienten mit Serumtumormarker-negativem nicht-seminomatösen Keimzelltumoren im cSIIA wird zunächst eine Überwachung (Serumtumormarkerkontrollen, Wiederholung der Bildgebung nach sechs bis acht Wochen) oder alternativ eine diagnostische retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA) empfohlen [1][72][73].
Stadium IIC/III
Das Standardregime der Polychemotherapie bei metastasiertem Hodenkrebs ist die Kombination aus Cisplatin, Etoposid und Bleomycin (PEB). Der Einsatz von Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren (G-CSF) wird hier nicht als Primärprophylaxe empfohlen. Sie sollten jedoch nach Auftreten von infektiösen Komplikationen als Sekundärprophylaxe für PEB gegeben werden. Beim PEI-Regime (Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid) ist die primär prophylaktische Gabe eines myeloischen Wachstumsfaktors (G-CSF) hingegen indiziert [73].
Patienten mit metastasiertem Keimzelltumor im Stadium IIC/III der guten Prognosegruppe gemäß IGCCCG erhalten vorzugsweise eine Polychemotherapie mit drei Zyklen PEB mit Applikation von Cisplatin und Etoposid über fünf Tage [1][74][75].
Patienten der mittleren und schlechten Prognosegruppe erhalten ebenfalls PEB- oder PEI-Chemotherapien, meist in vier Zyklen. Unter Umständen kann die Therapie intensiviert werden [1].
Ist die Erkrankung nicht mehr heilbar, sollten Patienten und Angehörigen frühzeitig über die Möglichkeiten der Palliativversorgung informiert werden.
Fertilität und Kryokonservierung von Spermien
Die Hodenkrebs-Therapie schädigt die Fertilität des Mannes. Das Ausmaß der Unfruchtbarkeit hängt vom Behandlungsregime und der Ausgangssituation ab. Deshalb sollte der Patient vor Therapiebeginn (vor Ablatio testis, spätestens vor einer Chemo- oder Strahlentherapie) das Angebot einer Kryokonservierung von Spermatozoen erhalten.
Besteht zum Zeitpunkt der geplanten Kryokonservierung eine Azoospermie, gibt es die Möglichkeit der bilateralen testikulären Spermienextraktion (TESE). Diese sollte möglichst zeitgleich mit der Ablatio testis erfolgen [1][46][75].
Prognose
Die Prognose des Hodenkarzinoms hängt von der Histologie, dem Tumorstadium, dem Alter und der Qualität der Versorgung sowie den Früh- und Spättoxizitäten der durchgeführten Therapien ab. Grundsätzlich gehört Hodenkrebs aber zu den Tumorerkrankungen mit den höchsten Überlebenswahrscheinlichkeiten. Die relative 5-Jahres-Überlebensprate lag zuletzt bei 97 Prozent. Im Jahr 2017 wurden lediglich 157 Sterbefälle infolge eines Hodenmalignoms registriert [1][2].
Prophylaxe
Hodenkrebs kann nicht vorgebeugt werden. Eine regelmäßige Selbstuntersuchung der Hoden hilft jedoch, den Tumor frühzeitig zu entdecken. In vielen Forschungsarbeiten konnte sicher belegt werden, dass eine frühe Diagnose mit einer besseren Prognose korreliert. Jugendliche und Männer sollten ihre Hoden ab dem Pubertätsalter regelmäßig abtasten. Im Rahmen der gesetzlichen Krebsfrüherkennung können Männer ab dem Alter von 45 Jahren einmal jährlich die Geschlechtsorgane untersuchen lassen [2].
Ein allgemeines Screening auf das Vorliegen eines Hodenkarzinoms wird nicht empfohlen [1].
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