Katarakt

Definition

Als Katarakt werden Linsentrübungen mit Auswirkungen auf das Sehvermögen, insbesondere die Sehschärfe, bezeichnet. Katarakte werden nach ihrer Ursache unterschieden.

Epidemiologie

Schätzungsweise 94 Millionen Menschen leiden weltweit an einer moderaten oder schwerwiegenden Einschränkung des Sehvermögens oder Blindheit aufgrund einer Katarakt. Global stellt die Katarakt die häufigste Ursache für Blindheit bei den Über-49-Jährigen dar.

Insgesamt ist die Prävalenz der Katarakt stark abhängig vom Alter. Bei den Menschen zwischen 55 und 64 Jahren weisen 3,9% eine Katarakt im weltweiten Mittel. Bei den Über-79-Jährigen ist die Prävalenz hingegen bei 92,6%. Die Prävalenz von Katarakt hat in den letzten Jahren aufgrund der zunehmenden Verbreitung von Kataraktoperationen beständig abgenommen. Die Erkrankung ist jedoch in den Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen weiterhin die häufigste Ursache für Blindheit.

Als Risikofaktoren für das Entstehen einer Katarakt gelten u. a. ein hohes Alter, ein niedriger sozioökonomischer Status bzw. geringer Bildungsgrad, ein weibliches Geschlecht, bestimmte genetische Varianten, systemische Erkrankungen, der Konsum von Kohlenhydraten mit einem hohen glykämischen Index, Malnutrition, Zigarettenrauchen und die Exposition gegenüber Ultraviolettstrahlung-B (UV-B) [1,3].

Ursachen

Cataracta senilis

Die Alters-Katarakt ist die häufigste Form bei Erwachsenen und entsteht meist im Alter zwischen 45 und 50 Jahren. Ursächlich ist dabei der oxidative Stress, der zelluläre Strukturen schädigt und zur Trübung führt. Basierend auf der Lokalisation der Trübung wird die Cataracta senilis in die drei Unterformen nukleäre (Kernkatarakt), kortikale (Rindenkatarakt) und posteriore subkapsuläre Katarakt eingeteilt [1].

Cataracta congenita

Etwa ein Drittel der Katarakte bei Kindern sind erblich bedingt. Weiterhin treten sie zu einem Drittel assoziiert mit anderen okulären Anomalien bzw. als Teil eines multisystemischen Syndroms auf. Die Ursache für die restlichen Fälle bei Kindern ist unbekannt. Ebenso Infektionen der Mutter mit Rubella, Varicella, Syphilis, Toxoplasmose oder dem Zytomegalie-Virus können eine Katarakt bei Kindern verursachen [1].

Medikamentös induzierte Katarakt

Katarakte können auch durch Medikamente wie Glukokortikoide, Phenothiazine, Busulfan, Miotika oder Amiodaron verursacht werden [1,2].

Cataracta complicata

Als Cataracta complicata werden Katarakte infolge von Augenerkrankungen wie z. B. Uveitis, Amotio retinae, exzessiver Myopie oder vitreo-retinalen Erkrankungen bezeichnet [2].

Strahlenkatarakt

Auch ionisierende, infrarote oder ultraviolette Strahlung kann eine Katarakt auslösen. [1,2].

Katarakt aufgrund systemischer Erkrankungen

Systemische Erkrankungen wie Diabetes mellitus und Morbus Wilson können ebenso wie manche Haut- oder Muskelerkrankungen zu einer Katarakt führen [2].

Symptome

Die häufigsten Symptome bei einer Katarakt sind verschwommenes Sehen und Blendung bei Lichteinstrahlung. Bei nukleärer Katarakt ist das Fernsehen in der Regel stärker betroffen als das Nahsehen; bei posteriorer subkapsulärer Katarakt ist dies typischerweise umgekehrt.

Da die trübe Linse Licht stärker brechen kann als eine gesunde Linse, kann das betroffene Auge myop werden. Auch eine monokulare Diplopie kann bei lokalen Variationen der Brechkraft auftreten [1].

Diagnostik

Neben einer gezielten Anamnese ist die Bestimmung der objektiven und subjektiven Refraktion im Rahmen der Diagnostik wichtig. Auch eine Spaltlampenuntersuchung der vorderen und mittleren Augenabschnitte sowie eine Ophthalmoskopie und Biometrie sind Teil der Basisdiagnostik bzw. Operationsplanung.

Möglicherweise sind weitere Untersuchungen wie Gonioskopie, Tonometrie, Perimetrie, B-Bild-Sonographie, optische Kohärenztomographie, Röntgen oder Computertomographie erforderlich [2].

Therapie

Eine Indikation zur Operation liegt bei kataraktbedingten Funktionseinschränkungen z. B. im Verkehr, im beruflichen oder privaten Bereich vor. Auch z. B. eine Linsenquellung oder eine Engwinkelsituation stellen eine Indikation zur Operation dar.

Bei der Operation wird die trübe Linse entfernt und in der Regel mit einer intraokulären Kunststofflinse ersetzt. Häufig werden monofokale Linsen implantiert, die entweder die Fern- oder die Nahsicht ermöglichen. Auch bi-, tri- oder multifokale Linsen können eingesetzt werden, jedoch sind diese Linsen in der Regel deutlich teurer. Torische Linsen können Refraktionsfehler korrigieren [1].

Präoperatives Management

Bei den meisten Patienten ist die Durchführung der Operation ambulant möglich. Zur Abschätzung etwaiger Risiken ist eine gründliche Medikamentenanamnese notwendig. Eine ggf. bestehende Antikoagulation oder Plättchenhemmung muss für die Operation nicht unterbrochen werden.

Bei Einnahme von α1-Adrenozeptor-Antagonisten wie Tamsulosin kann es bei einer Katarakt-Operation zu dem sog. Floppy-Iris-Syndrom kommen, was mit intraoperativen Komplikationen assoziiert ist. Das Absetzen von α1-Adrenozeptor-Antagonisten kurz vor der Operation scheint keinen relevanten Einfluss auf das Risiko für ein Floppy-Iris-Syndrom zu haben. Bei bekannter Einnahme dieser Medikamente sollte die Operationstechnik angepasst werden, um entsprechende Komplikationen zu vermeiden [1].

Operationstechniken

Die häufigste Operationstechnik ist die Phakoemulsifikation. Dabei wird die Linsenkapsel anterior eröffnet, die Linse wird durch eine mit Ultraschall angeregte Nadel zertrümmert und anschließend durch eine 2,2–3,2 mm große Eröffnung abgesaugt. Danach wird eine intraokuläre Linse in den Kapselsack eingebracht.

Verglichen mit einer manuellen extrakapsulären Kataraktextraktion, bei der die gesamte Linse am Stück entfernt wird, ist die Phakoemulsifikation mit einer schnelleren Erlangung des Sehvermögens und einer geringeren Rate an Komplikationen verbunden. Dennoch wird die manuelle extrakapsuläre Kataraktextraktion aufgrund geringerer Kosten in Entwicklungsländern weiter angewendet.
Die Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktoperation ermöglicht die präzise Automatisierung der Schnittführung und der Fragmentierung der Linse. Es wurde bisher kein klinischer bzw. prognostischer Vorteil der Femtosekundenlaser-assistierten Kataraktoperation gegenüber einer konventionellen Operation mit Phakoemulsifikation gezeigt. Die Femtosekundenlaser-Technologie weist höhere Kosten auf und bleibt daher am ehesten bestimmten komplexen Kataraktoperationen vorbehalten [1,4].

Nachsorge

Nach der Operation werden in der Regel topische Antibiotika, Glukokortikoide oder nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) für 1–4 Wochen eingesetzt, insbesondere bei Patienten mit Komplikationen oder einem hohen Risiko für Augenentzündungen. Häufig werden Patienten nach einem Tag, nach einer Woche, nach einem Monat und nach drei Monaten zu Nachsorgeuntersuchungen eingeladen. Die genaue Abfolge variiert jedoch international.

Nach ca. einem Monat stellt sich typischerweise das Sehvermögen wieder vollständig her. Erst danach sollte eine neue Brille an den Patienten angepasst werden [1].

Komplikationen

Zu den häufigsten intraoperativen Komplikationen gehören die Ruptur der posterioren Kapsel, das Floppy-Iris-Syndrom bzw. der Irisprolaps, die Verletzung der Iris oder des Ziliarkörpers, die Verschleppung von Linsenmaterial in den Glaskörper und suprachoroidale Blutungen.

Als frühe postoperative Komplikationen können ein transienter erhöhter intraokulärer Druck, ein Korneaödem, ein toxisches anteriores Segment-Syndrom, eine intraokuläre Linsendislokation, Einschränkungen aufgrund von verbliebenem Linsenmaterial, eine Wundleckage, ein Hyphäma und eine Endophthalmitis auftreten.

Zu den späten postoperativen Komplikationen zählen die Trübung der posterioren Kapsel (Nachstar), das zystoide Makulaödem, die pseudophakische bullöse Keratopathie, die Fibrose bzw. Phimose der anterioren Kapsel, die chronische Uveitis, die pseudophakische Amotio retinae und die Endophthalmitis.

Die Prävalenz der posterioren Kapseltrübung wird auf ca. 28% fünf Jahre nach der Operation geschätzt. Behandelt wird sie mit einer YAG-Laser-Kapsulotomie.
Insgesamt gilt die Kataraktoperation als sicher und sehr effektiv und trägt zu einer geringeren Gesamt-Mortalität bei. Als häufigste subjektive Beschwerde postoperativ wird die negative Dysphotopsie (Auftreten eines scharf begrenzten Schattens im temporalen Gesichtsfeld) genannt, die trotz unkompliziertem Operationsverlauf auftreten kann [1].