Epidemiologie
Vor der Impfära erkrankten hierzulande vor allem Kinder zwischen fünf und neun Jahren. Genaue epidemiologische Daten sind nicht erhältlich, da Röteln erst seit 2013 in ganz Deutschland namentlich meldepflichtig sind. Seitdem werden dem Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin jährlich etwa 20 bis 40 akute Rötelnerkrankungen (nach Referenzdefinition des RKI, ohne rein klinische Fälle) übermittelt. Aufgrund der milden bzw. unspezifischen Symptomatik ist jedoch von einer Untererfassung der Fälle auszugehen.
Mehr als 50 Prozent der gemeldeten Rötelninfektionen betreffen Personen über 20 Jahre. Diese Altersverteilung führen die RKI-Experten auf die selektive Labordiagnostik zurück, die eher bei Erwachsenen als bei Kindern Anwendung findet.
Eine nichtnamentliche Meldepflicht für das konnatale Rötelnsyndrom (CRS [congenital rubella syndrome]) gibt es in Deutschland seit 2001. Der letzte Fall wurde dem RKI im Jahr 2013 übermittelt.
Nach Einführung der Impfung war auch weltweit ein starker Rückgang der Rötelninfektion zu verzeichnen. Im Jahr 2000 meldete die Weltgesundheitsorganisation (WHO) insgesamt rund 670.000 Fälle, 2016 sank diese Zahl auf etwa 10.000 Krankheiten.
In Bevölkerungsgruppen mit geringer Impfquote infizieren sich immer noch 80 bis 90 Prozent der Kinder mit dem Rötelnvirus. Die meisten Rötelninfektionen treten in Ländern der Westpazifischen bzw. der Südostasiatischen WHO-Region sowie in afrikanischen Ländern auf.
Impfquote
Die Impfquote der Kinder in Deutschland ist in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen. Bei den Schuleingangsuntersuchungen im Jahr 2000 erhielten 81 Prozent die erste und 14 Prozent die zweite Impfdosis. 2016 wurden bereits Werte von rund 97 und 93 Prozent erreicht. Trotz der guten Ergebnisse werden die von der STIKO publizierten Altersempfehlungen nicht immer eingehalten. So belegen Daten der Impfsurveillance der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV-Impfsurveillance) aus dem Jahr 2016, dass deutschlandweit nur 89,5 Prozent der 15 Monate alten Kinder einmal und 74 Prozent der 24 Monate alten Kinder zweimal gegen Masern und Röteln geimpft wurden. Obendrein sind ungenügende Impfquoten bei Adoleszenten und jungen Erwachsenen festzustellen. Hierzulande haben etwa 3 Prozent der Frauen im gebärfähigen Alter keine spezifischen Röteln-Antikörper und damit das Risiko für Rötelnembryofetopathien.
Zahlen zum CRS
Die Europäische WHO-Region hat den Vorsatz, postnatale Röteln auszumerzen und das Auftreten des konnatalen Rötelnsyndroms zu vermindern. Dazu muss in allen Altersgruppen eine Immunität von mindestens 95 Prozent erreicht und aufrechterhalten werden. Der angestrebte Zielwert der Europäischen WHO-Region liegt bei höchstens einem Fall pro 100.000 Lebendgeburten. Für das Jahr 2016 bescheinigte die Regionale Verifizierungskommission bereits 37 von 53 Mitgliedsstaaten der Europäischen WHO-Region einen entscheidenden Einschnitt der endemischen Transmission. So wurden 2015 nur noch sieben Kinder mit CRS geboren.
Die Amerikanische WHO-Region gilt seit 2015 offiziell als rötelnfrei. Ebenso wurden das konnatale Rötelnsyndrom bzw. die konnatale Rötelnembryofetopathie eliminiert.
Ursachen
Der auslösende Erreger von Röteln ist das Rötelnvirus, ein genetisch stabiles, einzelsträngiges RNA-Virus. Es gehört zur Familie der Togaviridae aus der Gattung der Rubiviren. Der einzig bekannte Wirt ist der Mensch.
Das sphärische Viruspartikel hat einen Durchmesser von 50–70 nm. Es besteht aus der Lipidhülle mit den Glykoproteinen E1 und E2 sowie einem isometrischen, die RNA umgebenden Coreprotein-Nukleokapsid. Die zwei Hüllproteine und das Kapsidprotein sind die drei Strukturproteine des Virus. E1 sorgt aufgrund seiner Hämagglutinin-Funktion für die Infektion der Wirtszellen. Ferner ist es als diagnostischer Marker von Bedeutung. Im reifen Virion bildet es mit E2 Heterodimere und bietet so eine Angriffsfläche für neutralisierende Antikörper.
Das Rötelnvirus hat eine einheitliche Oberflächenstruktur (ein bekannter Serotyp). Trotz der strukturellen Verwandtschaft zu den von Arthropoden übertragenen Alphaviren, ebenfalls aus der Familie der Togaviren, waren bislang keine Kreuzreaktionen zu diesen Viren nachweisbar.
Rötelnviren werden phylogenetisch in zwölf durch die von der WHO anerkannten Genotypen (1B-J, 2A-C) und einen provisorischen Genotyp (1a) unterteilt.
Infektionsweg
Die Übertragung von Rötelnviren erfolgt in der Regel aerogen durch Tröpfcheninfektion. Die virale Ansteckungsfähigkeit wird mit 50 Prozent Kontagiositätsindex als moderat eingestuft (Basisreproduktionszahl in Europa 3–8). Der Manifestationsindex liegt bei etwa 30 Prozent.
In den meisten Fällen stellt der obere Respirationstrakt die Eintrittspforte der Erreger dar. Nach Eindringen in die Mukosa vermehrt sich das Rötelnvirus initial im lymphatischen Gewebe und geht sieben bis neun Tage später in den Blutkreislauf über. Auf hämatogenem Weg gelangt der Erreger dann in die Haut und andere Organe.
In der Schwangerschaft kann das Rötelnvirus diaplazentar auf das Ungeborene übertragen werden.
Inkubationszeit
Die Inkubationszeit beträgt 14 bis 21 Tage.
Dauer der Ansteckung
Röteln-Patienten sind bereits eine Woche vor Ausbruch des Exanthems bis zu einer Woche danach ansteckungsfähig.
Kinder mit CRS sind bis zu einem Alter von zwölf Monaten als infektiös zu betrachten. In dieser Zeit können sie das Rötelnvirus in hohen Mengen aus dem Respirationstrakt und über den Urin ausscheiden.
Symptome
Röteln verlaufen individuell sehr unterschiedlich. Die Klinik ist fast immer unspezifisch, sodass die Infektion schnell mit anderen Kinderkrankheiten verwechselt werden kann. Bis zu 50 Prozent aller Rötelninfizierten bleiben asymptomatisch (sogenannte stille Feiung).
Schwerpunktmäßig wird zwischen postnatalen und konnatalen Röteln unterschieden.
Postnatale Röteln
Postnatale Röteln verlaufen in der Regel mild. Die Erkrankung beginnt circa sieben Tage postinfektiös mit leichtem Krankheitsgefühl und diskreten Prodromalsymptomen wie Kopf- und Gliederschmerzen, Katarrh der oberen Luftwege, dezenter Rhinokonjunktivitis und/oder Fieber. Die Temperaturen bleiben üblicherweise subfebril und steigen kaum über 38,5 °C. Charakteristische Erstsymptome sind nuchale, subokzipitale und retroaurikuläre, später generalisierte Lymphadenopathien. Die geschwollenen Lymphknoten sind etwa kirschkerngroß und schmerzlos. In 50 Prozent der Fälle ist die Milz mitbeteiligt (Splenomegalie).
Wenige Tage nach dem Prodromalstadium entwickelt sich ein flüchtiges, makulopapulöses, nicht-konfluierendes zartrotes Exanthem. Die Effloreszenzen sind 3 bis 5 mm groß, leicht erhaben und fein- bis mittelfleckig. Vereinzelt sind sie von einem blassen Rand umgeben. Ihre Größe liegt etwa zwischen denen von Masern und Scharlach. Die Hauterscheinungen manifestieren sich zunächst am Kopf – meist hinter den Ohren und im Gesicht – um von dort auf den Rumpf und die Extremitäten überzugehen. Gemeinhin blasst das Exanthem rasch ab und verschwindet innerhalb von einem bis drei Tagen vollständig. Zuweilen entwickelt sich im Pharyngealbereich ein Enanthem mit mittelfleckigen Makulae. Am weichen Gaumen finden sich fallweise Petechien, die flächig konfluieren (Forschheimer Spots).
Kinder zeigen häufig nur das Exanthem und verspüren keine weiteren Allgemeinbeschwerden. Zudem sind exanthemfreie Verläufe mit Fieber und Prodromi möglich. Erwachsene fühlen sich häufig schwächer als Kinder.
Bei bis zu 60 Prozent der älteren Mädchen und Frauen entwickeln sich Begleitsymptome in Form von Polyarthralgien und Arthritiden. Prädilektionsstellen sind Finger- und Kniegelenke. Die Beschwerden können einige Wochen anhalten.
Komplikationen
Röteln verlaufen mehrheitlich komplikationslos. Das Risiko steigt jedoch mit zunehmendem Lebensalter. Typische Komplikationen sind:
- Bronchitis
- Otitis media
- Myokarditis und Perikarditis
- akute Rötelnenzephalitis
- progressive Rötelnpanenzephalitis (PRP)
- Thrombozytopenie, inklusive postinfektiöser Purpura und Hämorrhagien
Konnatale Rötelnembryofetopathie bzw. konnatales Rötelnsyndrom (CRS)
Nach einer vertikalen Übertragung der Rötelnviren muss mit einem komplikationsträchtigen Verlauf gerechnet werden. Deshalb umfasst die Schwangeren- bzw. Mutterschaftsvorsorge eine Untersuchung auf Röteln. Das Ausmaß der Schäden bzw. deren Häufigkeit und Schweregrad hängen vom Zeitpunkt der Infektion der werdenden Mutter ab. Im ersten Trimenon besteht mit bis zu 90 Prozent der Fälle die größte Gefahr für den Fetus. In der 13. bis 16. Schwangerschaftswoche nimmt das Risiko einer Fruchtschädigung erheblich ab. In der 20. Schwangerschaftswoche kann eine isolierte Taubheit auftreten. Ab der 20. Woche ist nur noch in Ausnahmefällen von embryonalen Schädigungen auszugehen.
Im Zeitraum der Organogenese in der vierten Schwangerschaftswoche entstehende Schäden umfassen klassischerweise die Gregg’sche Trias. Das Vollbild beinhaltet:
- kardiale Defekte, vor allem offener Ductus arteriosus, Septumdefekte und Fallot-Tetralogie
- Trübungen der Augenlinse (Katarakt)
- Innenohrtaubheit
Weitere denkbare Folgen sind:
- geringes Geburtsgewicht
- thrombozytopenische Purpura
- Hepatosplenomegalie
- Enzephalitis
- Enzephalomeningitis
- Hepatitis
- Myokarditis
- Mikrozephalie
Eine Rötelnprimärinfektion zwischen dem ersten und viertem Schwangerschaftsmonat geht darüber hinaus mit dem erhöhten Risiko von Spontanabort oder Frühgeburt einher. Die Gesamtletalität des CRS beträgt 15 bis 20 Prozent.
Diagnostik
Das uncharakteristische klinische Bild einer Rötelninfektion eignet sich nicht für eine rein symptombasierte Blickdiagnose. Prodromi, Fieber und Exanthem können differentialdiagnostisch auch auf andere Krankheiten zutreffen. Typische Verwechselungen sind:
Deshalb empfiehlt das RKI bei jedem Verdachtsfall mit Exanthem und Lymphknotenschwellung eine Labordiagnostik. Bei Rötelnverdacht in der Schwangerschaft ist definitiv eine labordiagnostische Abklärung indiziert.
Labor
Eine akute Rötelninfektion kann im Labor nachgewiesen werden, vornehmlich über:
- serologische Untersuchungen
- Nachweis der IgM-Antikörper im Serum
- Nachweis eines deutlichen Anstiegs auf mehr als das 4-fache der IgG-Antikörper in zwei im Abstand von 10 bis 14 Tagen entnommenen Serumproben, die im gleichen Testsatz vermessen werden - Nachweis des Rötelnvirus-Genoms in der Reverse-Transkriptase-PCR (RT-PCR) aus nicht invasiv entnommenem Probenmaterial
Serologie
Fünf Tage nach Beginn der Symptomatik ist der beste Zeitpunkt für die Serologie.
Mit Exanthemmanifestation steigen die IgM-Antikörper an und sind bis etwa sechs Wochen nach Erstsymptomatik nachweisbar. Das RKI empfiehlt die Serumentnahme frühestens fünf Tage nach dem Auftreten von Fieber und Exanthem. Dann ist bei über 90 Prozent der Fälle mit einem positiven IgM zu rechnen. Im Anschluss an die primäre Serologie wird 14 Tage später eine zweite empfohlen.
Cave: Beim Nachweis von IgM-Antikörpern sind falsch positive Befunde keine Seltenheit. Diese können durch persistierende IgM-Antikörper, polyklonale Stimulierung oder Kreuzreaktion mit anderen Viren (unter anderem Parvovirus B19, EBV) oder Rheumafaktoren provoziert werden.
RT-PCR und Genotypisierung
Bei jedem klinischen Verdachtsfall wird der Nachweis des Rötelnvirus-Genoms mittels RT-PCR empfohlen. Proben der Wahl sind Rachen-Sekret und Urin. Die Entnahme sollte unverzüglich nach Einsetzen des Exanthems erfolgen und ist maximal bis fünf Tage nach Sichtbarwerden der Effloreszenzen möglich. Bei positivem Ergebnis kann die Rötelnvirus-Variante durch Genotypisierung bestimmt werden.
Die RT-PCR stellt vor allem im Kindesalter eine nicht-invasive, zuverlässige Methode dar, um den Verdacht auf eine Rötelnvirusinfektion sicher zu bestätigen. Ferner können im Anschluss schwangere Kontaktpersonen umfassend beraten werden.
Die PCR-Untersuchung und anschließende Genotypisierung ist am Nationalen Referenzzentrum für Masern, Mumps, Röteln (NRZ MMR) am RKI kostenlos für die Einsender durchführbar. Mit den Sequenzdaten kann im Rahmen der molekularen Surveillance Übertragungsketten die Entwicklung auf nationaler und internationaler Ebene überwacht werden.
Hinweis: In Deutschland erkranken immer weniger Personen an Röteln. Diese rückläufige Prävalenz wirkt sich auch auf den positiven prädiktiven Wert (PPW) im Serum aus.
Erreger-Kultur
Rötelnviren in der Zellkultur aus Rachen-Abstrich, Urin, Amnionflüssigkeit und anderen Materialien werden nur noch in spezialisierten Laboren gezüchtet. Grundlage einer Untersuchung sind vornehmlich explizite Fragestellungen der molekularen Surveillance und Forschung.
Labordiagnostik bei Schwangeren
Ein Rötelnverdacht in der Schwangerschaft und der klinische Verdacht auf konnatale Röteln sind in jeder Hinsicht labordiagnostisch abzuklären (vorzugsweise unter Einbeziehung des NRZ MMR).
Ein positiver IgM-Nachweis bei Schwangeren stellt aufgrund etwaiger falsch-positiver Befunde keinesfalls Fall eine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch dar. Das RKI empfiehlt dringend eine weitere labordiagnostische Abklärung. Diese sollte umfassen:
- eine Rötelnvirus-PCR aus Rachenabstrich, Urin und Blut
- die Bestimmung der Avidität der Rötelnvirus-spezifischen IgG-Antikörper
- einen Antikörpernachweis gegen die Strukturproteine des Rötelnvirus im Immunoblot
Pränatale Diagnostik
Bei fraglicher oder gesicherter Rötelninfektion einer Schwangeren kann eine pränatale Diagnostik beim Ungeborenen indiziert sein. Dabei gibt es zwei Möglichkeiten:
- Pränatale Frühdiagnostik mit Nachweis von Rötelnvirus durch PCR (und ggf. Anzucht) aus Chorion-Biopsiematerial oder Amnionflüssigkeit
- Ab der 22. Schwangerschaftswoche zusätzlich die Untersuchung von Fetalblut mit IgM-Nachweis oder PCR
Hilfestellungen zu Indikationsstellung, Materialentnahme und Labordiagnostik können beim RKI erfragt werden.
Immunitätsbestimmung
Die Mutterschafts-Richtlinie (Version April 2016) empfiehlt zur Immunitätsbestimmung bei Schwangeren, zum Beispiel nach Kontakt mit einem an Röteln Erkrankten, die Impfbuchkontrolle. Eine Immunität – und damit ein Schutz vor Röteln-Embryopathien während der Schwangerschaft – ist wahrscheinlich, wenn nachweislich zwei Rötelnimpfungen erfolgten oder wenn spezifische Antikörper (ordnungsgemäß dokumentiert) rechtzeitig vor Eintritt der aktuellen Schwangerschaft nachgewiesen worden sind. Tests auf Röteln sind üblicherweise nicht erforderlich. Eine Ausnahme bilden Ungeimpfte, nur einmal Geimpfte oder Patientinnen mit unklarer Impfanamnese und fehlendem früheren IgG-Nachweis.
Rötelnvirus-IgG-Antikörper werden heute in der Mehrzahl durch automatisierte Testsysteme wie Chemilumineszenz- oder Enzym-Tests bestimmt. Bei positivem IgG-Nachweis liegt ein ausreichender Immunschutz vor. Die Höhe des Werts (meist in IU/ml angegeben) lässt jedoch keine Rückschlüsse über die Robustheit der Immunität zu. Internationale Vergleichsstudien zeigen darüber hinaus, dass die Werte unterschiedlicher Testsysteme nicht miteinander vergleichbar sind. Selbst bei der qualitativen Aussage gibt es zwischen den verschiedenen Herstellern Unterschiede. Bei Grenzwerten oder Ergebnissen knapp unter dem Referenzbereich sind bei einigen Testverfahren dennoch schützende Antikörper nachweisbar. Deshalb empfiehlt das RKI den Immunitätsnachweis über die Impfbuchkontrolle. Fehlende Impfungen sind möglichst bald nachzuholen; bei Frauen im gebärfähigen Alter vor bzw. direkt nach Eintreten einer Schwangerschaft.
Labordiagnostik bei Verdacht auf CRS
Bei Verdacht auf konnatales Rötelnsyndrom empfiehlt das RKI zur Absicherung der Diagnose den Nachweis des Rötelnvirus-Genoms durch die RT-PCR als Methode der Wahl. Geeignete Probenmaterialien sind Urin, Liquor, Rachen- und Konjunktivalabstrich sowie Plazenta. Daneben können IgM-Antikörper in Serum nachgewiesen werden.
Cave: Etwa 20 Prozent der infizierten Kinder haben bis zu einem Lebensalter von einem Monat kein nachweisbares Röteln-IgM.
In Ausnahmefällen ist der Nachweis der IgG-Antikörper indiziert. Diese persistieren über längere Zeit auf einem höheren Niveau, als aufgrund der passiven Übertragung der Antikörper durch die Mutter zu erwarten sind. Die RKI-Experten empfehlen einen mindestens zweimaligen fortbestehenden Nachweis zwischen dem sechsten und zwölften Lebensmonat, idealerweise im Abstand von drei Monaten.
Diagnosesicherung
Die Diagnose wird mittels Molekularnachweis gesichert. Dieser wird angesichts der Tragweite des Resultats auch bei positiven Röteln-IgM-Antikörpern ohne entsprechende Anamnese in der Schwangerschaft empfohlen.
Kinder mit CRS können Rötelnviren bis zu einem Jahr nach der Geburt weitergeben. Mit drei Monaten scheiden noch etwa 50 Prozent der Betroffenen das Virus aus. Bei zwei negativen Proben, abgenommen im Abstand von einem Monat, ist eine Ansteckung weitestgehend ausgeschlossen.
Prophylaxe
Die beste Vorbeugung einer Rötelninfektion ist mit einer Impfung als aktive Immunisierung zu erreichen. In der Regel wird ein attenuierter Kombinations-Lebendimpfstoff gegen Masern, Mumps, Röteln und ggf. Varizellen (MMR(V)-Vakzine) geimpft. Nach zweimaliger Impfung ist von einer lebenslangen Immunität auszugehen. Eine Röteln-Reinfektion tritt nur in sehr seltenen Fällen auf.
Ein monovalenter Impfstoff ist hierzulande seit 2012 nicht mehr erhältlich.
Wirksame, über die Basishygiene hinausgehende Maßnahmen zur Verhütung von Röteln im häuslichen Bereich gibt es nicht.
Empfehlungen der STIKO
1974 wurde in der Bundesrepublik Deutschland die Rötelnimpfung für Risikogruppen eingeführt. Seit 1980 wird die Kombinationsimpfung mit Masern und Mumps generell empfohlen. In der DDR war die Rötelnimpfung nicht allgemein verfügbar. Seit 1991 empfiehlt die STIKO die Röteln-Schutzimpfung für Kinder in ganz Deutschland.
Gemäß den aktuellen STIKO-Empfehlungen wird die Standardimpfung in zwei Dosen verabreicht. Die erste Impfung sollte zwischen 11 und 14 Monaten (und hier so früh wie möglich, um den frühestmöglichen Impfschutz zu erreichen) gegeben werden. Die zweite Impfdosis folgt nach einem Mindestabstand von vier Wochen zwischen dem 15. und 23. Lebensmonat.
Vor der Aufnahme in eine Kindergemeinschaftseinrichtung kann das Kind die MMR-Impfung ab dem 9. Lebensmonat erhalten. Wurde die Erstimpfung in einem Alter von jünger als elf Monaten durchgeführt, muss die zweite Impfung bereits zu Beginn des zweiten. Lebensjahres gegeben werden. Das ist deshalb wichtig, da im ersten Lebensjahr noch persistierende maternale Antikörper die Impfviren neutralisieren können.
Versäumte Impfungen nach den Empfehlungen der STIKO sind baldigst nachzuholen. Für einen ausreichenden individuellen wie auch bevölkerungsbezogenen Immunschutz ist die zweite MMR(V)-Impfung zwingend notwendig.
Impfung ab dem 18. Lebensjahr
Frauen im gebärfähigen Alter empfiehlt die STIKO gemäß ihren Empfehlungen insgesamt zwei Impfungen.
Personen ohne Impfung oder mit unklarem Impfstatus, die in Einrichtungen der Pädiatrie, Geburtshilfe und Schwangerenbetreuung tätig sind sowie in Gemeinschaftseinrichtungen arbeiten, wird eine einmalige Impfdosis empfohlen.
Vor einer Schwangerschaft empfiehlt die STIKO Ungeimpften, einmal Geimpften und Frauen mit unklarer Impfanamnese, die Impfungen unverzüglich nachzuholen.
Dem RKI wurde bislang keine Meldung eines dokumentierten CRS-Falls nach einer Röteln-Impfung übermittelt. Eine versehentliche Impfung ist deshalb keine Indikation, eine bestehende Schwangerschaft abzubrechen.
Selbst wenn Frauen bereits an Masern oder Mumps erkrankt sind oder vorher eine Impfung mit einer monovalenten Masernvakzine erhielten, kann die MMR(V)-Impfung problemlos verabreicht werden. In der medizinischen Fachliteratur sind keine Hinweise auf vermehrte unerwünschte Wirkungen nach mehrmaligen MMR(V)-Impfungen zu finden.
Cave: Lebendimpfstoffe dürfen während der Schwangerschaft nicht injiziert werden.
Maßnahmen bei Einzelerkrankungen
Alle von der STIKO empfohlenen Maßnahmen dienen vornehmlich dazu, eine Übertragung der Rötelnviren auf ungeschützte Schwangere zu verhindern und damit das Risiko konnataler Rötelninfektionen zu minimieren.
Die Erfassung von Erkrankten oder ansteckungsverdächtigen Personen hilft ferner, die Länge und Herkunft von Infektionsketten einschätzen zu können.
Nach einer bestätigten akuten Rötelnerkrankung sollten Patienten bis zum siebten Tag nach Ausbruch des Exanthems zu Hause bleiben. Kontakte zu Personen mit ungeklärtem Impfstatus sind unbedingt zu vermeiden.
Eine Rötelndiagnose wird aufgrund der unspezifischen Klinik bei jedem Verdachtsfall labordiagnostisch empfohlen. Das hilft, die weitere Ausbreitung der Infektion so rasch wie möglich einzudämmen. Darüber hinaus können Erkrankte und Kontaktpersonen mit hohem Komplikationsrisiko, wie ungeschützte Schwangere, optimal beraten werden. Bei Verdacht auf eine akute Rötelnerkrankung sind unverzüglich Erstmaßnahmen einzuleiten – noch bevor das Labor diesen Verdacht bestätigt hat.
Um aktiv weitere Rötelnfälle zu identifizieren, Infektionsketten nachzuvollziehen und das Risiko für ungeschützte Schwangere abschätzen zu können, muss eine potenzielle Ansteckungsquelle identifiziert werden. Frauen im gebärfähigen Alter, insbesondere mit Kinderwunsch, ist nach dem Kontakt zu einem Rötelnfall ggf. ein Schwangerschaftstest anzuraten.
Akute Beschwerden innerhalb von drei Wochen nach erfolgter MMR(V)-Impfung erfordern eine RT-PCR mit Genotypisierung. So ist eine Wildvirusinfektion von einer Impfreaktion abzugrenzen. Diese Untersuchung wird vom Nationalen Referenzzentrum für Masern, Mumps, Röteln (NRZ MMR) des RKI durchgeführt.
Alle Kontaktpersonen von Kindern mit CRS sollten über eine ausreichende Röteln-Immunität verfügen.
Gemeinschaftseinrichtungen
Gemäß § 34 Abs. 1 Nr. 14a IfSG dürfen Personen, die an Röteln erkrankt oder dessen verdächtig sind, keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstigen Tätigkeiten in Gemeinschaftseinrichtungen gemäß § 33 IfSG (zum Beispiel Kinder¬gärten, Schulen und Heime) ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben. Das gilt so lange, bis ein Arzt eine Weiterverbreitung der Krankheit ausgeschlossen hat. Dieses Verbot gilt gemäß Satz 2 der Vorschrift ebenso für die in den Gemeinschaftseinrichtungen Betreuten mit Verdacht auf oder Erkrankung an Röteln. Entsprechende Personen dürfen die dem Betrieb der Gemeinschaftsinstitution dienenden Räume nicht betreten, deren Einrichtungen nicht benutzen und an deren Veranstaltungen nicht teilnehmen, bis eine Weiterverbreitung der Erkrankung durch sie nicht mehr zu befürchten ist.
Der Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen ist nach Abklingen der klinischen Symptome wieder möglich, jedoch frühestens am achten Tag nach Exanthembeginn. Die ärztliche Bestätigung dessen reicht gemeinhin mündlich aus, da der § 34 IfSG keine schriftliche Bescheinigung über das ärztliche Urteil fordert.
Stationäre Patienten sollten für die Dauer der Ansteckungsfähigkeit isoliert werden. Bei Betreten des Patientenzimmers ist eine persönliche Schutzausrüstung, bestehend aus Schutzkittel, Einmalhandschuhen und einem direkt anliegenden, mehrlagigen Mund-Nasen-Schutz, erforderlich.
Desinfektionsmaßnahmen
Zur Desinfektion sind Präparate mit dem Wirkungsbereich begrenzt viruzid, begrenzt viruzid plus oder viruzid zu wählen. Geeignete Mittel sind in der Liste der vom Robert Koch-Institut geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren (RKI-Liste) und der Desinfektionsmittel-Liste des Verbunds für Angewandte Hygiene (VAH-Liste) aufgeführt. Bei behördlich angeordneten Desinfektionsmaßnahmen sind Mittel der RKI-Liste zu verwenden.
Umgang mit Kontaktpersonen
Rötelnviren sind moderat infektiös. Ein Ansteckungsverdacht besteht bei jedem Kontakt mit einem an Röteln Erkrankten sieben Tage vor bis sieben Tage nach Manifestation des Exanthems. Das Ansteckungsrisiko ist besonders hoch in Wohngemeinschaften sowie bei Kontaktpersonen mit längeren oder häufigeren Kontaktzeiten, beispielsweise in Gemeinschaftseinrichtungen, am Arbeitsplatz oder im Freundeskreis.
Alle Personen, die Kontakt zu einem an Röteln erkrankten Patienten hatten, sind hinsichtlich ihres Impfstatus zu befragen. Von einer ausreichenden Immunität der Kontaktpersonen ist auszugehen, wenn:
- die empfohlenen Röteln-Impfungen der STIKO altersgemäß verabreicht und dokumentiert wurden (Männer sollten mindestens eine Impfung gegen Röteln erhalten haben) oder
- ein schriftliches ärztliches Attest vorliegt, das eine ausreichende Immunität gegen Röteln labordiagnostisch bestätigt oder
- die Kontaktperson vor 1970 geboren wurde
Cave: Rötelnerkrankungen in der Anamnese weisen aufgrund der unspezifischen oder fehlenden Symptomatik nicht auf einen sicheren Schutz hin.
Fehlen bei Kontaktpersonen dokumentierte Impfungen im Impfpass oder ist die Anzahl der erhaltenen Impfungen unbekannt (zum Beispiel, weil der Impfpass nicht vorliegt), sind die fehlenden Impfungen gegen Röteln umgehend nachzuholen. Die STIKO empfiehlt dafür einen MMR(V)-Impfstoff, sofern keine Kontraindikationen bestehen.
Ein serologischer labordiagnostischer Nachweis bei nicht-schwangeren Kontaktpersonen ist nicht erforderlich. Einerseits ist er sehr unspezifisch und andererseits vergeht zu viel Zeit, bevor ggf. eine Impfung verabreicht werden kann.
Ansteckungsverdächtige Personen, in deren Wohngemeinschaft ein Rötelnverdachtsfall besteht oder ein Rötelnexanthem aufgetreten ist, dürfen nach § 34 Abs. 3 Nr. 12a IfSG Gemeinschaftseinrichtungen nicht betreten bzw. in ihnen tätig sein. Die STIKO empfiehlt, diese Zeit bei ansteckungsverdächtigen Personen für die Dauer von 21 Tagen nach der letzten Exposition (entsprechend der maximalen Inkubationszeit) auszuweiten. Gemeinschaftseinrichtungen dürfen nur dann besucht oder als Arbeitsstelle genutzt werden, wenn ein ausreichender Impfschutz oder eine früher abgelaufene Rötelninfektion ärztlich bestätigt wird.
Personen, die Kontakt zu einem Rötelnfall in Gemeinschaftseinrichtungen während der Dauer der Ansteckungsfähigkeit (insbesondere im Klassen- oder Gruppenverband) haben, gelten als ansteckungsverdächtig:
- wenn keine Impfung nachgewiesen werden kann oder
- kein Labornachweis einer Immunität vorliegt
Da etwa die Hälfte aller akuten Rötelninfektionen asymptomatisch verlaufen – und somit infektiöse Rötelnerkrankungen übersehen werden können – ist der Ausschluss von symptomatisch erkrankten Personen und ungeschützten Kontaktpersonen aus Gemeinschaftseinrichtungen nicht ausreichend, um Infektionsketten zu unterbrechen. Daher wird allen Schwangeren (oder anderen Personen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko) mit einer fraglichen oder fehlenden Immunität empfohlen, der Einrichtung fernzubleiben – und zwar solange, bis eine Ansteckung mit Rötelnviren ausgeschlossen werden kann.
Schwangere und Kontaktpersonen
Schwangere mit Kontakt zu einem infektiösen Röteln-Patienten sollten ihren behandelnden Arzt aufsuchen, speziell im ersten und zweiten Trimenon. Dieser wird das Risiko für das Ungeborene einschätzen, den Immunitätsstatus prüfen und ggf. weitere Maßnahmen zur Abklärung einleiten.
Ist eine Kontaktperson vermeintlich schwanger, wird ein Schwangerschaftstest empfohlen. Ferner sind der vollständige Rötelnimpfschutz bzw. die Immunität gegen Röteln zu überprüfen.
Schwangeren Frauen ohne ausreichenden Impfschutz mit labordiagnostisch bestätigter Immunität wird empfohlen, den Kontakt mit infektiösen Röteln-Erkrankten oder möglichen weiteren Kontaktpersonen von Röteln-Patienten unbedingt zu vermeiden.
Postexpositionelle Prophylaxe durch Inkubationsimpfung
Eine postexpositionelle Impfung von Kontaktpersonen im Umfeld des Patienten ist nicht geeignet, um eine Erkrankung sicher zu vermeiden.
Um eine weitere Ausbreitung der Infektionskette zu verhindern, empfiehlt die STIKO Kontaktpersonen mit unzureichendem oder unbekanntem Impfstatus, noch fehlende MMR(V)-Impfungen unverzüglich nachzuholen – sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Ein Arzt sollte über das (wenn auch seltene) Risiko einer Erkrankung trotz Impfung und die Eventualität einer fiebrigen Impfreaktion aufklären.
Nachdem Kontaktpersonen in Gemeinschaftseinrichtungen die Impfung nachgeholt haben, dürfen sie diese wieder betreten, sofern Schwangere ohne ausreichenden Impfschutz der Einrichtung fernbleiben. Diese Vorgehensweise sollte eingehalten werden, bis eine Übertragung der Röteln nicht mehr zu befürchten ist. Gleichzeitig müssen alle mit den Gemeinschaftseinrichtungen assoziierten Personen – also Betreute, Personal, Angehörige, Besucher etc. – über den Ausbruch der Röteln informiert werden. Kontaktpersonen mit fehlender Immunität müssen ebenso nach erfolgter Nachholimpfung den Gemeinschaftseinrichtungen von Wohngemeinschaften fernbleiben.
Zum Schutz von Patienten und Mitarbeitern sollte Immunität von Kontaktpersonen in medizinischen Einrichtungen so schnell wie möglich anhand der Impf- und ggf. Mutterschaftspässe erfasst werden (§ 23 IfSG, ArbMedVV). Exponiertes Personal ohne gesicherte Immunität sollte unverzüglich und ohne weitere Labordiagnostik geimpft werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.
Alle ansteckungsverdächtigen Beschäftigten ohne nachgewiesene ausreichende Immunität zum Zeitpunkt der Exposition dürfen die Einrichtung bis Tag 21 nach Erregerkontakt nicht betreten. Das Verbot gilt solange, bis eine Übertragung mit Rötelnviren ausgeschlossen werden kann (§ 31 IfSG). Gleiches gilt für Beschäftigte nach postexpositioneller Impfung, da diese Röteln nicht sicher verhindert. In medizinischen Institutionen können betreute Schwangere nur vor einer Rötelninfektion geschützt werden, indem sie den Gebäuden fernbleiben.
Postexpositionelle Prophylaxe durch Immunglobuline
Aufgrund einer unzureichenden Datenlage wird schwangeren Frauen ohne ausreichende Immunität keine postexpositionelle Prophylaxe mit Immunglobulinen empfohlen.
Eine Immunglobulin-Gabe innerhalb von fünf Tagen nach Erregerexposition vermindert die Symptome, verringert die Virus-Ausscheidung und senkt die Viruslast im Blut. Eine Infektion des Fetus und damit eine Rötelnembryopathie sind hingegen nicht sicher vermeidbar.
Lehnen Frauen einen Abbruch der Schwangerschaft trotz gesicherter akuter Rötelninfektion ab, ist die postexpositionelle Gabe von humanem Immunglobulin zu erwägen. Über einen etwaigen Misserfolg der Immunglobulingabe sind die Frauen aufzuklären.
Maßnahmen bei Ausbrüchen
Gemäß den Angaben der STIKO ist jeder akute Rötelnfall als Ausbruch zu werten, der weiter abzuklären ist. Ferner müssen präventive Maßnahmen eingeleitet werden, um frühzeitig für Röteln empfängliche und gefährdete Personen erkennen und beraten zu können. Beratungen umfassen Befragungen von Rötelnerkrankten oder Rötelnverdächtigen sowie die Ermittlung möglichst aller Personen, die mit ihnen Kontakt hatten.
Die wichtigsten Maßnahmen, um Transmissionsketten zu unterbrechen und bestehende Impflücken in der Bevölkerung zu schließen, sind Nachholimpfungen im Umfeld der Röteln(verdachts)fälle bei Personen ohne ausreichenden Impfschutz (sofern keine Kontraindikation vorliegt).
Meldepflicht gemäß IfSG
Dem Gesundheitsamt muss gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung an Röteln sowie der Tod– einschließlich des konnatalen Rötelnsyndroms – namentlich gemeldet werden. Eine namentliche Meldung muss gemäß § 7 Abs. 1 IfSG ebenfalls erfolgen, wenn der Rubellavirus direkt oder indirekt nachgewiesen wird und Anzeichen einer akuten Infektion bestehen.
Dem Gesundheitsamt müssen die Meldungen spätestens 24 Stunden nach erlangter Kenntnis vorliegen.
In § 8 IfSG werden die zur Meldung verpflichteten Personen aufgeführt. In § 9 IfSG ist ersichtlich, welche Angaben die namentliche Meldung an das Gesundheitsamt enthalten darf.
Benachrichtigungspflicht gemäß IfSG
Leiterinnen und Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen müssen das zuständige Gesundheitsamt gemäß § 34 Abs. 6 IfSG unverzüglich informieren:
- wenn in ihrer Einrichtung betreute oder betreuende Personen an Röteln erkrankt bzw. dessen verdächtig sind oder
- wenn betreute oder betreuende Personen in den Wohngemeinschaften ihrer Einrichtung nach ärztlicher Einschätzung an Röteln erkrankt bzw. dessen verdächtig sind
Übermittlung
Gemäß § 11 Abs. 1 IfSG übermittelt das Gesundheitsamt an die zuständige Landesbehörde nur Erkrankungs- oder Todesfälle und Erregernachweise, die der Falldefinition gemäß § 11 Abs. 2 IfSG entsprechen.
