Schwindel

Definition

Bei Schwindel handelt es sich um eine Störung des Gleichgewichtsinns, die häufig mit einer Störung des räumlichen Empfindens und vegetativen Symptomen wie Übelkeit oder Erbrechen einhergeht. Schwindel ist keine endgültige Diagnose, sondern ein Symptom variabler Genese [9].

Epidemiologie

Das fächerübergreifende Symptom Schwindel ist ein häufiger Beratungsanlass in allgemeinmedizinischen Praxen und in der Notaufnahme. Die Prävalenz von Schwindel steigt mit dem Alter; ca. 50% der Betroffenen sind über 70 Jahre alt. Bei Befragungen von Personen der Altersgruppe > 65 Jahre gaben ca. 30-40% an, im letzten Jahr mindestens einmal pro Monat Schwindel empfunden zu haben [6].

Ursachen

Ätiologisch lässt sich das Symptom Schwindel in peripher-vestibuläre, zentral-vestibuläre und nicht-vestibuläre Ursachen einteilen.

Peripher-vestibuläre Ursachen

• Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPL)
  o Dislozierte Otholithenfragmente im Vestibularorgan führen bei diesem Krankheitsbild bei bestimmten Bewegungen zu heftigen und kurzen Drehschwindelattacken, die meistens von Übelkeit begleitet sind. Meistens ist der hintere Bogengang betroffen, selten jedoch auch der horizontale Bogengang.
  o Ein BPL kann meist mit Hilfe der sog „Lagerungsprobe nach (Dix-)Hallpike“ enttarnt werden.
  o Therapeutisch werden verschiedene Lagerungsmanöver genutzt (z. B. das Epley-Manöver für den hinteren Bogengang). Durch die Bewegungen werden die Otholithenfragmente aus dem Bogengang hinausgespült [9].
• Morbus Menière
  o Durch eine Resorptionsstörung im Bereich des Saccus endolymphaticus kommt es zu einer pathologischen Zunahme von Endolymphe im Innenohr. Die typische Symptomtrias des Morbus Menière besteht aus einem anfallsartigem Drehschwindel, einem Tinnitus und einer akuten Hörminderung. Zudem lässt sich während der Episoden ein horizontaler Spontannystagmus zur gesunden Seite beobachten.
  o Die Therapie des Morbus Menière beschränkt sich in der akuten Situation auf symptomatisch wirkende Antiemetika und ggf. leichte Sedierung. Langfristig kann über eine medikamentöse Prophylaxe mit Betahistin nachgedacht werden [7].
• Akuter Vestibularisausfall (Neuritis vestibularis)
  o Beim akuten Vestibularisausfall werden meist Viren für eine Entzündung des N. vestibularis verantwortlich gemacht; Mikrozirkulationsstörungen oder toxische Einflüsse werden ätiologisch jedoch ebenfalls diskutiert. Es kommt zu einem plötzlich-akuten Drehschwindel mit Übelkeit und Erbrechen sowie einer Fallneigung zur erkrankten Seite. Außerdem kann ein horizontaler Spontannystagmus zur gesunden Seite beobachtet werden.
  o Die Therapie erfolgt symptomatisch antiemetisch. Gegebenenfalls können kurzzeitig Glucocorticoide bei der Eindämmung eines entzündlichen Geschehens helfen [4, 9].
• Beidseitige Vestibularisausfälle
  o Funktionsstörungen beider Vestibularorgane sind meist durch ototoxische Substanzen oder neurodegenerative Veränderungen bedingt. Die Störung äußert sich in starkem bewegungsabhängigem Schwankschwindel.
  o Therapeutische Entscheidungen sollten anhand der vermuteten Ätiologie (z. B. Absetzung ototoxischer Substanzen) getroffen werden [11].
• Perilymphfistel
  o Als Perilymphfistel bezeichnet man eine Verbindung zwischen dem Perilymphraum und dem Mittelohr. Rupturen der Membran zwischen Innen- und Mittelohr können z. B. während Operationen, bei exzessiver Anstrengung oder im Rahmen von Barotraumata (z. B. beim Tauchen) entstehen. Betroffene berichten von vestibulären Störungen wie Schwindel bei akustischen Reizen, was durch die abnorme Schallschwingungsübertragung auf das Vestibularorgan erklärbar ist.
  o Eine Therapie kann bei persistierenden Beschwerden chirurgisch erfolgen [3].
• Bogengangsdehiszenz
  o Bei der seltenen Bogengangsdehiszenz fehlt die knöcherne Abdeckung des meist oberen Bogengangs. Betroffene beklagen Drehschwindel und audiologische Symptome z. B. bei körperlicher Belastung.
  o Eine Therapie ist nur selten indiziert [8].
• Vestibularisparoxysmie
  o Kurze Dreh- oder Schwankschwindelattacken (Sekunden bis Minuten) können durch einen Gefäß-Nerven-Kontakt zwischen dem N. Vestibularis und meist der A. cerebelli inferior anterior entstehen. Die Pathophysiologie der sog. Vestibularisparoxysmie ist also analog zur Trigeminusneuralgie.
  o Bereits eine niedrige Dosis des Antikonvulsivums Carbamazepin kann Linderung verschaffen [1].

Zentral-vestibuläre Ursachen

• Läsionen des Hirnstamms oder des Kleinhirns
  o Bei Schädigungen des Kleinhirns oder des Hirnstamms, bei denen die vestibulären Bahnen oder Kerngebiete betroffen sind, kann sog. „zentraler Schwindel“ entstehen. Häufig imponieren zusätzlich Hirnstamm-/Kleinhirnzeichen wie eine Ataxie oder ein Down-/Upbeatnystagmus. Ätiologisch kommen z. B. Ischämien, chronisch-entzündliche Läsionen oder Tumoren in Frage.
  o Die Therapie folgt der Ätiologie der Läsion [2, 11].
• Intoxikation
  o Zentral wirksame Substanzen wie Alkohol oder manche Medikamente (z. B. Betablocker, Antiepileptika, Antidepressiva oder Neuroleptika) können Schwindel auslösen.
  o Eine Dosisreduktion oder das Absetzen der Substanzen ist in diesem Fall sinnvoll [2].
• Vestibuläre Migräne
  o Eine relativ häufige Ursache für Schwindel ist die vestibuläre Migräne. Ätiologisch wird z. B. ein Vasospasmus der Labyrinth-Arterie diskutiert; die genaue Ursache ist jedoch bislang unklar. Symptome sind Gleichgewichtsstörungen, ein lageabhängiges Schwindelgefühl oder ein Drehschwindel in Attacken von wenigen Minuten bis mehreren Stunden; der Schwindel kann sowohl Zeichen einer peripheren als auch einer zentral-vestibulären Störung haben. Gleichzeitige Kopfschmerzen sind nicht zwingend vorhanden.
  o Therapeutisch kommen Antiemetika oder eine generelle Migräneprophylaxe z. B. mit Triptanen in Frage [7].

Nicht-vestibuläre Ursachen

• Kardiovaskuläre Ursachen
  o Prinzipiell können alle internistischen Erkrankungen, die zu einer Minderperfusion des Gehirns führen können, Schwindel auslösen. Hierbei ist besonders der orthostatische Schwindel hervorzuheben, der durch einen Blutdruckabfall >20mmHg beim Aufstehen verursacht wird. Andere Gründe können z. B. Aortenstenosen, Herzinsuffizienzen oder Herzrhythmusstörungen sein.
  o Die Therapie richtet sich nach der internistischen Grunderkrankung [2, 9].
• Somatosensible Afferenzstörung
  o Zur Aufrechterhaltung des Gleichgewichts sind somatosensible Afferenzen von großer Bedeutung. Ist die Vermittlung oder Erhebung dieser wichtigen Informationen, z. B. der Propriozeption im Rahmen von Polyneuropathien gestört, kann Schwindel entstehen. Auch durch visuelle oder okulomotische Störungen werden ungenaue oder falsche Informationen der räumlichen Umgebung an das Gehirn geleitet.
  o Je nach gestörter Afferenz und Ursache der Störung können verschiedene Therapien in Erwägung gezogen werden [9].
• Psychogenes Schwindelgefühl
  o Ein psychogenes Schwindelgefühl kann anamnestisch z. B. durch die Erhebung der situativen Auslöser detektiert werden. Vor allem im Zusammenhang mit Angststörungen oder bei Depressionen wird häufig von Schwindel berichtet. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose.
  o Therapeutisch kann mit Psychoedukation, einer Verhaltenstherapie und ggf. der Therapie der psychiatrischen Grunderkrankung Schwindel reduziert werden [2].

Kombinierte Ursachen und physiologische Reaktionen

• Kinetosen & Höhenschwindel
  o Eine Inkongruenz zwischen propriozeptiven Informationen und dem optischen Eindruck kann auch physiologisch sein. Kinetosen auf einem tatsächlichen schwankenden Schiff oder Schwindel in der Höhe sind in der Regel unbedenklich [9].
• Multimodaler Altersschwindel
  o Im Alter kann die Kombination von verschiedenen Erkrankungen und degenerativen Prozessen Schwindel verursachen. Sowohl vestibuläre als auch nicht-vestibuläre Funktionssysteme können betroffen sein; ein Beispiel für Auslöser wäre die Alterssichtigkeit (Presbyopie) [9].

Klinik

Schwindel äußert sich in Abhängigkeit seiner Genese teilweise sehr unterschiedlich. Generell beruht ein  gerichteter Schwindel eher auf einer peripheren Störung, ungerichteter hat eher  eine nicht-vestibuläre  Genese. Häufige Begleitsymptome des peripher-vestibulären Schwindels sind Übelkeit, Erbrechen oder Nystagmen; bei zentral-vestibulärem Schwindel kommen diese vegetativen Beschwerden etwas seltener vor. Bei nicht-vestibulärem Schwindel beschreiben Betroffene manchmal, dass ihnen schwarz vor Augen wird oder sie sich insgesamt unwohl oder taumelig fühlen. Stürze mit oder ohne Fallneigung zu einer Seite als Folge von Schwindel sind sehr häufig.

Gerichteter Schwindel

Beim sog. „Drehschwindel“ fühlen sich Betroffene „wie auf einem Karussell“.  Eine vertikale Ausrichtung des Schwindels wird hingegen oft beschrieben wie das Gefühl „in einem Aufzug“.

Schwankschwindel

Der sog. „Schwankschwindel“ ist für Betroffene oft schwer zu fassen und wird häufig als Unsicherheitsgefühl, taumeliges Gefühl oder Empfinden „wie auf einem Schiff“ beschrieben [9].

Pathogenese

Schwindel entsteht durch die Verschaltung widersprüchlicher Informationen im Gehirn (sog. Inkongruenz oder polysensorisches Mismatch). Beteiligt sind das visuelle System, das Gleichgewichtsorgan des Ohres (Vestibularorgan) und die Propriozeption in zahlreichen Rezeptoren in Muskeln, Gelenken und Sehnen [10].

Diagnostik

Bei der Diagnostik des Schwindels gilt es, gefährliche von harmlosen Ursachen für das Symptom zu unterscheiden. Neben dem Monitoring der Vitalfunktionen ist eine ausführliche Anamnese des Schwindelgefühls mit Fragen nach Auslösern, zeitlichen Beginn & Dauer, der Art des Schwindels (gerichtet oder ungerichtet) und Begleitsymptomen essenziell.

Zur Diagnostik einer möglichen internistischen Schwindelursache sollten laborchemisch Elektrolytstörungen, Intoxikationen und eine Hypoglykämie ausgeschlossen werden. Auch ein Entzug oder kardiale Ursachen wie Herzrhythmusstörungen oder Hypertonien/Hypotonien müssen diagnostisch in Erwägung gezogen werden.

Die symptombezogene neurologische Diagnostik kann sich am Akronym HINTS orientieren: Wichtige Untersuchungen sind der Kopfimpulstest (Head Impulse, Test der Bogengangfunktion), Nystagmuskontrolle und der alternierende Augenabdecktest (Test of Skew), mit dem sich eine vertikale Augenachsenabweichung (Skew Deviation) entdecken lässt.

Weiterführende diagnostische Möglichkeiten umfassen u.a. ein Elektronystagmogramm, eine kalorische Testung und ggf. eine Bildgebung wie ein MRT oder ein CT zur Läsionssuche [3, 9].

Therapie

Da sich die Therapie des Schwindels an den Ursachen für das Symptom orientiert, sind die jeweilig spezifischen Maßnahmen bereits im Kapitel „Ätiologie“ beschrieben. Generell lässt sich die Bewegungsillusion ohne die Behebung ihrer eigentlichen Ursache allerdings nur vorübergehend und symptomatisch behandeln. Mögliche Pharmaka, die bei hohem Leidensdruck als Sofortmaßnahme in Betracht kommen, sind Antiemetika und sedierende Substanzen.

Prophylaxe

Vor allem bei älteren Patienten sind regelmäßiges Gleichgewichtstraining und ggf. Physiotherapie und Ergotherapie sinnvoll, um Schwindelentstehung und Stürze zu vermeiden [9].

Hinweise

Je nach Ätiologie des Schwindels muss evtl. ein Fahrverbot für verschiedene Zeiträume ausgesprochen werden. Genaue Hinweise können der aktuellen Leitlinie zur Begutachtung von Kraftfahreignungen entnommen werden [5].