Apremilast, wann und für wen?
Apremilast ist zugelassen zur Behandlung von aktiver Psoriasis-Arthritis und mittelschwerer bis schwerer chronischer Plaque-Psoriasis bei Erwachsenen und kann in Kombination mit konventionellen DMARDs eingesetzt werden. Der Wirkstoff ist ein Phosphodiesterase-4-Hemmer, der die Freisetzung proinflammatorischer Zytokine wie TNF-α, IL-17 und IL-13 verringert und gleichzeitig die Produktion des antiinflammatorischen Zytokins IL-10 fördert.
Die FOREMOST-Studie widmete sich nun der Frage, wie sich ein früher Einsatz des Medikaments bei Menschen mit einer Psoriasis und Oligarthritis auf die Krankheitsaktivität und die Entwicklung der Gelenkbeteiligung auswirkt. Letztlich steht dahinter auch die Frage, wann der richtige Zeitpunkt für den Beginn einer Apremilast-Therapie ist.
Mehr als 300 Betroffene untersucht
Dafür wurden Betroffene mit Psoriasis ausgewählt bei denen mehr als eines, jedoch weniger als vier Gelenke geschwollen und mehr als eines jedoch weniger als vier Gelenke druckempfindlich waren. Die Teilnehmenden wurden im Verhältnis 2:1 randomisiert und erhielten entweder zweimal täglich 30 mg Apremilast oder ein Placebo.
Betroffene, die stabil auf ein konventionelles synthetisches krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum (csDMARD), niedrigdosierte Kortikosteroide oder nichtsteroidale Antirheumatika eingestellt waren (ca. 40%), setzten diese Therapie fort.
Die zu Beginn der Studie betroffenen Gelenke galten als „Wächtergelenke“. Primärer Endpunkt war das Erreichen der MDA (minimalen Krankheitsaktivität, [minimal disease activity]). Dazu gehörte ein Rückgang der Beteiligung der Wächtergelenke auf weniger als ein geschwollenes und weniger als ein empfindliches Gelenk in Woche 16. Zudem mussten drei weitere Anzeichen einer geringen Krankheitslast vorliegen, wie zum Beispiel ein Befall von höchstens 3% der Hautoberfläche mit Psoriasis, ein Wert von unter 15 von 100 auf einer visuellen Schmerzskala, weniger als eine betroffene Sehne oder niedrige Scores bei der Einschätzung der subjektiven Krankheitslast und der Alltagsbeeinträchtigung.
Als sekundärer Endpunkt galt eine MDA unter Einbeziehung aller Gelenke in Woche 16. Insgesamt wurden 308 Betroffene untersucht.
Apremilast reduziert die Krankheitsaktivität
In der Apremilast-Gruppe erreichten signifikant mehr Betroffene eine MDA sowohl bezogen auf das Wächtergelenk (33,9% versus 21,3%), als auch auf alle Gelenke insgesamt (16,0% versus 7,9%). Zudem verbesserten sich auch die subjektive und objektive klinische Krankheitsaktivität und die Hautbeteiligung im Vergleich zur Placebogruppe.
Weiterhin konnte beobachtet werden, dass im Verlauf der 16 Wochen unter Apremilast nur rund ein Fünftel der Probanden eine Beteiligung von mehr als vier Gelenken entwickelten, während dies in mehr als einem Drittel der Placebo-Gruppe der Fall war.
Diarrhoe als wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkung
Die am häufigsten berichtete unerwünschte Arzneimittelwirkung war die Diarrhoe, die bei rund einem Viertel der Menschen in der Apremilast-Gruppe und bei 10% der mit Placebo Behandelten auftrat. Auch Übelkeit und Kopfschmerz gehörten zu den berichteten Nebenwirkungen.
Im Verum-Arm brachen 10% der Teilnehmer die Therapie aufgrund von Nebenwirkungen ab, verglichen mit 6% im Placebo-Arm. Schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen traten im Vergleich zu Placebo nicht häufiger auf. Zwei Todesfälle im Verum-Arm wurden eingehend untersucht und nicht auf Apremilast zurückgeführt.
Frühe Therapie bei Gelenkbeteiligung
Die Forschenden sehen in Ihrer Arbeit Hinweise darauf, dass Menschen mit Psoriasis-Arthritis auch bei Beteiligung nur weniger Gelenke von einer frühen Therapie unter Hinzunahme von Apremilast profitieren könnten. Sicher ist, dass weitere Forschung erforderlich ist, um optimale Therapiealgorithmen für Menschen mit Oligoarthritis bei Psoriasis zu entwickeln. Ob sich Apremilast dabei als Firstline-Therapie durchsetzen wird, bleibt abzuwarten.
