Die Psoriasis ist eine nicht-kontagiöse entzündliche chronisch verlaufende dermatologische Erkrankung. Neben der kutanen Manifestation können auch andere Organe betroffen sein.
Die Psoriasis ist eine nicht-kontagiöse entzündliche chronisch verlaufende dermatologische Erkrankung. Sie verläuft in der Regel in Schüben. Abgesehen vom kutanen Befall können auch andere Organe betroffen sein. Hier sind vor allem die Gelenke (Psoriasisarthritis), die Augen (Uveitis), das Gefäßsystem, das Herz sowie die Genitalien zu nennen.
Typ-1-Psoriasis
In etwa 40% der Fälle tritt die Psoriasis familiär gehäuft auf. Es konnte eine Assoziation zu Merkmalen des humanen Leukozytenantigen (HLA)-Systems (HLA-Cw6, HLA –DR7, HLA-B17, HLA-B57) gezeigt werden. Alle diese Gene liegen auf dem kurzen Arm des Chromosoms 6. Das Erkrankungsalter liegt bei dieser Psoriasis-Form in der zweiten und dritten Lebensdekade.
Typ-2-Psoriasis
Bei der Typ-2-Psoriasis konnte man keine familiäre Häufung feststellen. Die Assoziation zu HLA-Merkmalen ist allenfalls gering. Das Erstmanifestationsalter liegt hier in der fünften bis sechsten Lebensdekade und damit deutlicher später im Vergleich zur Typ-1-Form.
Psoriasis-Patienten leiden zumeist an einer deutlichen Einschränkung ihrer Lebensqualität. Diese Einschränkung ist laut Studien vergleichbar mit der von Patienten, die an Malignomen, Herzerkrankungen oder Diabetes mellitus leiden. Dies kann zu einer erhöhten Suizidalität, einem vermehrtem Auftreten von depressiven Erkrankungen oder einem erhöhten Alkoholkonsum führen.
Epidemiologie
Die Prävalenz der Psoriasis in Deutschland beträgt 2,1%. Das entspricht etwa 2 Millionen betroffenen Patienten. Die Psoriasis stellt damit eine der häufigsten chronischen Entzündungskrankheiten dar. Etwa 80% der Psoriasis-Patienten leiden an einer Psoriasis vulgaris, welche häufig auch als Plaque-Typ bezeichnet wird.
Ursachen
Die Disposition zur Entwicklung einer Psoriasis wird vererbt. Das Risiko ist besonders hoch, wenn beide Elternteile von einer Psoriasis betroffen sind (60-70%). Die Ätiologie schließt auch Autoimmunreaktionen mit ein und ist nicht abschließend geklärt.
Pathogenese
Pathophysiologisch steht eine Dysregulation von Immunzellen im Zentrum der Erkrankung. Es konnte gezeigt werden, dass es bei Betroffenen vor allem im Rahmen der Erstmanifestation und bei Krankheitsschüben zu einer vermehrten Stimulation von T-Helferzellen durch dendritische Zellen kommt. Die dendritischen Zellen produzieren Zytokine z.B. TNF-alpha, IFN-gamma, IL-17.
Zudem ist der Zellzyklus der Keratinozyten stark verkürzt. Während die Keratinozyten beim Gesunden ca. 28 Tage zur Reifung und Wanderung von der Basalschicht bis zur Hornschicht der Haut benötigen, so sind es bei Psoriasis-Patienten nur drei bis fünf Tage. Die Produktion neuer epidermaler Zellen kann sogar bis auf das 30-fache erhöht sein.
Triggerfaktoren
Es wurden zahlreiche Triggerfaktoren für die Psoriasis identifiziert, von denen einige nachfolgend aufgelistet werden:
physikalische, chemische und entzündliche Hautreizung, z. B. Verletzungen, Sonnenbrand, Kratzen, Operationen
Die typischen Hautveränderungen bei Psoriasis sind scharf begrenzte erythrosquamöse Plaques, welche mit silbrigen Schuppen bedeckt sind. Etwa zwei Drittel der Patienten leiden unter einem teils starken Juckreiz.
Psoriasis vulgaris
Prädilektionsstellen der Psoriasis vulgaris sind der behaarte Kopf, die Streckseiten von Ellenbogen und Knien sowie die Sakralregion mit Befall der Analfalte. Bei Kindern ist auch häufig das Gesicht mitbefallen.
Psoriasis guttata
Die Psoriasis guttata stellt eine eher akut eruptiv verlaufende Psoriasisform dar. Diese ist typischerweise durch sehr kleine Plaques charakterisiert.
Psoriasis intertriginosa
Bei der Psoriasis intertriginosa finden sich die entzündlichen schuppenden Herde in den intertriginösen Körperregionen (Achseln, Leisten, submammär).
Psoriasis pustulosa
Bei dieser Sonderform der Psoriasis werden zusätzlich zu den typischen Plaques Pusteln ausgebildet. Diese können sowohl auf Hand- und Fußinnenflächen beschränkt bleiben (Pustolosis palmoplantaris) als auch generalisiert auftreten. Bei der Acrodermatitis continua suppurativa sind die Finger-, oder Zehenendglieder entzündlich pustolös verändert und auch die Nägel betroffen.
Etwa 30% der Psoriasispatienten leiden an einer Nagelpsoriasis, welche mit punktförmigen Nageldefekten (Tüpfelnägeln), weißlichen Veränderungen (Leukonychie) bis hin zur Dystrophie der Nagelplatte einhergehen kann.
Schweregradeinteilung
Die Psoriasis kann klinisch anhand des „Psoriasis Area and Severity Index“ (PASI) in eine milde, mittelschwere und schwere Form eingeteilt werden. Bei diesem Score werden die Symptome Erythem, Infiltration, Schuppung sowie das Ausmaß des Befalls der vier Körperregionen Kopf, Rumpf, Arme und Beine miteinbezogen. Ein einfacher Ansatz zur Erfassung des Prozentsatzes der erkrankten Körperoberfläche ist zudem die „body surface area“ (BSA).
Zudem wird die gesundheitsbezogene Lebensqualität an Hand von Fragebögen evaluiert. Hier hat sich der „Dermatology Life Quality Index“ (DLQI) bewährt. Eine milde Psoriasis liegt vor bei einem PASI ≤10, BAS ≤10 oder einem DLQI ≤10. Dementsprechend geht man von einer mittelschweren bis schweren Psoriasis ab einem PASI>10, BAS >10 oder einem DLQI > 10 aus.
Ebenfalls wird eine Psoriasis als mittelschwer bis schwer eingestuft, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
Ausgeprägte Erkrankung in sichtbaren Bereichen
Starke Beteiligung der Kopfhaut
Befall des Genitalbereichs
Psoriasis an Handflächen und/oder Fußsohlen
Onycholyse oder Onychodystrophie an mindestens zwei Fingernägeln
Juckreiz mit Kratzverhalten
Vorhandensein therapieresistenter Plaques
Krankheitsaktivität
Zusätzlich zur Schweregradeinteilung der Erkrankung sollte auch die Krankheitsaktivität in den therapeutischen Entscheidungsprozess miteinfließen. Hier sprechen vor allem das Auftreten von neuen Läsionen in kurzen Zeitabständen, die Ausbreitung bereits bestehender Herde sowie die Rezidivneigung nach erfolgter Therapie für eine hohe Krankheitsaktivität.
Diagnostik
Anamnese und klinische Untersuchung
Nach einer ausführlichen Anamnese erfolgt die Untersuchung der kompletten Haut des Patienten. Bei der Psoriasis treten typische scharf begrenzte erythematöse Plaques auf, die von weißen bis silberfarbenen Schuppen überzogen sind. Diese silbrig glänzenden lamellösen Schuppen werden von gealterten Hautzellen gebildet und weisen eine talgartige Konsistenz auf, die an Kerzenwachs erinnert.
Man beobachtet zudem einen vermehrten Juckreiz bei den Betroffenen. Dieser führt häufig zum Kratzen, wodurch die Schuppen deutlicher hervortreten. Beim Kratzen fallen nun die locker haftenden Schuppen ab, und erinnern an Kerzenwachs. Dieses Phänomen wird daher als Kerzen(tropfen)phänomen bezeichnet. Beim Fortführen des Kratzens, fällt auch die äußere Hautschicht weg und es liegt eine dünne Schicht der Epidermis frei, das letzte Häutchen. Wird dieses abgekratzt, so resultiert eine punktförmige Blutung, die als Auspitzphänomen („blutiger Tau“) bezeichnet wird.
Biopsie
Im Zweifelsfall kann eine Probebiopsie der Haut zur differentialdiagnostischen Abklärung indiziert sein. Bei der histopathologischen Untersuchung beobachtet man bei der Psoriasis eine Verdickung der Epidermis und das Stratum granulosum fehlt oder ist deutlich verschmälert. Die Keratinozyten bleiben unreif. Die Epithelschicht ist von Entzündungszellen, v. a. CD8+ und CD4+ T-Zellen, infiltriert.
Therapie
Das wesentliche Ziel bei der Psoriasistherapie ist die Abwesenheit von kutanen Symptomen. Gemäß der aktuellen AWMF-Leitlinie ist die Mindestanforderung an die Therapie das Erreichen einer PASI 50-Antwort, also eine mindestens 50%ige Reduktion des klinischen Ausgangsbefundes im Vergleich zum prätherapeutischen Zustand. Zudem sollte ein DLQI <5 erreicht werden, besser noch ein DLQI von 0 oder 1. Bei Nichterreichen dieser Mindestanforderung der Therapie muss eine Anpassung selbiger erfolgen.
Die Bedeutung der Einhaltung dieser Mindestanforderung wird unterstrichen von der Annahme, dass eine langfristige adäquate Kontrolle der Krankheitsaktivität zu einer Reduktion der kardiovaskulären Komorbidität führen kann.
Topische Therapie
Bei einem leichten Verlauf kann die alleinige Anwendung topischer Präparate ausreichen. Bei mittelschweren bis schweren Formen wird die lokale Therapie häufig mit Phototherapie und/oder systemischen Medikamenten kombiniert, um die Symptome effektiver zu lindern.
Ein Kombinationspräparat aus einem Vitamin-D3-Analogon (Calcipotriol) und einem mittelpotenten Kortikoid wird vielfach in der First-Line-Therapie eingesetzt.
Lichttherapie
Die Lichttherapie ist indiziert bei mittelschwerer Form von Psoriasis oder bei nicht Ansprechen auf alleinige topische Therapie. Sie kann in Form von selektiver Ultraviolettphototherapie (SUP), Schmalspektrum-Ultraviolett-Therapie, Balneo-Phototherapie sowie Photochemotherapie (PUVA) zur Anwendung kommen. Das Ziel ist das Erreichen einer Remission der Erkrankung. Als Erhaltungstherapie ist die Lichttherapie nicht geeignet, da sie mit einem erhöhten Hautkrebsrisiko einhergehen würde.
Systemische Therapie
Ab einer mittelschweren Psoriasis, sowie für Patienten mit hoher Krankheitsaktivität oder häufigen Rezidiven kommt eine systemische Therapie in Frage. Es stehen verschiedene Medikamente als systemische Erstlinientherapie zur Verfügung. Zu nennen sind hier vor allem Fumarsäureester, Ciclosporin, Retinoide wie z. B. Acitretin und Methotrexat.
Bei nicht ausreichendem Therapieerfolg kann die Verwendung von Biologicals erwogen werden. Hierbei handelt es sich entweder um Fusionsproteine aus Oberflächenmolekülen (Etanercept) oder monoklonale Antikörper (z. B. Infliximab, Adalimumab).
Zudem konnte in Studien ein leicht erhöhtes Risiko für die Entwicklung lymphoproliferativer Erkrankungen sowie nicht-melanozytärer Hauttumore bei der Therapie durch die TNF-alpha-Inhibitoren (Infliximab, Adalimumab und Etanercept) gezeigt werden.
Ebenso konnte für die langjährige Anwendung von Ciclosporin A und PUVA ein erhöhtes Auftreten von nicht-melanozytären Hauttumoren nachgewiesen werden.
Zu beachten sind in der Auswahl der geeigneten Therapie auch der individuelle bereits bestehende Grad einer Hautschädigung, die Lebensgewohnheit des Patienten (kumulative UV-Dosis am Ende eines Jahres) sowie der Hauttyp (v. a. Hauttyp 1) des Patienten.
Sonstige Therapien
Die Anwendung von Klimatherapien, z. B. am Toten Meer, werden im Rahmen der Psoriasistherapie empfohlen.
Die Patienten sollten auf Selbsthilfegruppen hingewiesen werden und ggf. an Patientenschulungen teilnehmen. Bei psychischen Beeinträchtigungen besteht die Möglichkeit die Patienten an die entsprechenden Fachärzte anzubinden.
Prognose
Die Psoriasis ist eine chronische Erkrankung, welche schubweise verläuft. Die Erkrankung selbst ist nicht heilbar. Es existieren zahlreiche Therapiekonzepte für Psoriasis. Patienten mit einer Psoriasis leiden häufig an Komorbiditäten, welche die Lebenserwartung einschränken können. Psoriasis-Patienten haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines metabolischen Syndroms, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörung. Vor allem ist das vermehrte Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, z. B. Myokardinfarkt und Apoplex, von Bedeutung. Je besser die Krankheit behandelt wird, desto wahrscheinlicher lassen sich mögliche Herz-Kreislauf-Erkrankungen reduzieren.
Prophylaxe
Es kommt bei der Entstehung von Psoriasis stark auf die individuelle Disposition an. Es ist nicht möglich gezielte Maßnahmen zur Prophylaxe für die Erstmanifestation durchzuführen. Schübe lassen sich hinauszögern bzw. reduzieren indem man Triggerfaktoren identifiziert um sie meiden zu können.
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