Die Gonorrhö (Tripper) ist eine bakteriell verursachte sexuell übertragbare Erkrankung. Sie befällt die Schleimhäute von Harn- und Geschlechtsorganen und geht beim Mann typischerweise mit urethralem eitrigem Ausfluss einher.
Gonorrhö (Tripper): Übersicht
Bei der Gonorrhö handelt es sich um eine sexuell übertragbare Erkrankung, die durch das Bakterium Neisseria gonorrhoeae ausgelöst wird. Die Erkrankung betrifft vor allem die Schleimhäute des Urogenitaltraktes, des Pharynx und die Konjunktiven.
Die Gonorrhö tritt weltweit auf. Sie ist mit ca. 78 Millionen Fällen pro Jahr die zweithäufigste sexuell übertragbare Erkrankung (englisch: sexually transmitted disease - STD). In Europa wurden 2010 mehr als 32.000 Infektionen gemeldet. Jährlich treten etwa fünf Erkrankungen pro 100.000 Einwohner in den europäischen Ländern auf. Die Erkrankung betrifft insbesondere junge Menschen zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr.
Die Gonorrhö ist eine sexuell übertragbare Krankheit und wird durch das Bakterium Neisseria gonorrhoeae übertragen. Dies ist ein gram negatives, aerobes, diplokokkenförmiges Bakterium. Die Übertragung erfolgt über direkten Schleimhautkontakt. Mögliche Eintrittspforten für den Erreger sind primär die Geschlechtsorgane, der Pharynx, das Rektum und die Konjunktivä. Auch unter der Geburt kann der Erreger übertragen werden. Der einzige Wirt für Neisseria gonorrhoeae ist der Mensch. Die Inkubationszeit für die Erkrankung beträgt 1-14 Tage.
Der Erreger Neisseria gonorrhoeae bindet mit seinen Pili an die Rezeptoren der Wirtszelle. Die Oberflächenadhäsine der Bakterien vermitteln den direkten Kontakt mit der Wirtszelle und bereiten die Zellinvasion vor. Beim Zerfall der Gonokokken werden im submukösen Bindegewebe Membranbestandteile wie das Lipooligosaccharid freigesetzt und hierdurch Komplementfaktoren aktiviert. Daraufhin werden Granulozyten angelockt, die die Gonokokken phagozytieren und abtöten. Danach gelangen die Erreger wieder an die Schleimhautoberfläche und werden als Eiter sichtbar. Ein Teil der Gonokokken kann intrazellulär überleben.
Die Bakterien besitzen in ihrer äußeren Membran Lipopolysaccharide, die eine variable Oberflächenbeschaffenheit zeigen, durch die die Erreger einer Immunantwort entgehen können.
Einige Patienten zeigen einen asymptomatischen Verlauf der Gonorrhö, wohingegen bei anderen Patienten lokale Symptome im Bereich der Eintrittspforte des Erregers im Vordergrund stehen. Diese können dann zu lokalen oder aufsteigenden Komplikationen und zu einer disseminierten Infektion führen.
Die meisten an einer Gonorrhö infizierten Männer entwickeln innerhalb von 2-6 Tagen nach der Infektion einen urethralen meist eitrigen Ausfluss begleitet von einer Dysurie. Etwa 10% der Männer sind asymptomatisch.
Eine aufsteigende Infektion kann eine Prostatitis, Vesikulitis, Funikulitis und eine Epididymitis bedingen.
Der am häufigsten betroffene Infektionsort der Frau ist die Zervix. Das Leitsymptom ist der Fluor vaginalis. Zudem zeigen die meisten Betroffenen eine Begleiturethritis sowie dysurische Beschwerden. Eine Beteiligung des Endometriums kann mit Menorrhagien und Zwischenblutungen einhergehen. Etwa 50% der mit einer Gonorrhö infizierten Frauen zeigen jedoch keine Symptome.
Die Erreger können bei der Frau über das Endometrium und die Tuben zu den Ovarien und das Pelveoperitoneum gelangen und in eine Infektion des gesamten Beckens münden. Begünstigende Faktoren hierfür sind die Menstruation, Entbindung oder eine Fehlgeburt. Die Patientinnen können an postentzündlichen Veränderungen leiden wie beispielsweise Sterilität, Extrauteringravidität und Unterleibsschmerzen, die durch Adhäsionen bedingt sind. Diese Langzeitfolgen entwickeln sich unabhängig davon, ob die Infektion symptomatisch war oder nicht. Zudem können floride Gonorrhö-Infektionen das Risiko für eine HIV-Infektion erhöhen.
Tritt die Infektion während einer Schwangerschaft auf besteht für die Frau ein erhöhtes Risiko, dass das Neugeborene ein niedriges Geburtsgewicht hat, oder dass die Frau einen septischen Abort erleidet. Eine Gonorrhö wird auch mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburten in Verbindung gebracht. Ohne Therapie kann das Neugeborene eine Ophthalmia neonatorum und oropharyngeale Infektionen erleiden.
Bei Frauen zeigt sich bei einer rektalen Gonorrhö meist ein asymptomatischer Verlauf. Bei Männern treten häufiger Symptome wie eine Proktitis mit Schmerzen, Tenesmen und Fluor auf. Auch bei ihnen kommen asymptomatische Verläufe nicht selten vor.
Die pharyngeale Gonorrhö verläuft zumeist asymptomatisch. Sie stellt ein wichtiges Infektionsreservoir dar. Im Rahmen einer Pharynxbeteiligung kommt es häufig zum horizontalen Gentransfer und sich entwickelnden Resistenzen.
Die Blennorrhoea gonorrhoica neonatorum entsteht in der Regel als Folge einer Infektion unter der Geburt. Das Infektionsrisiko für Neugeborene unter der Geburt durch die infizierte Mutter beträgt etwa 30-40%. Unbehandelt kann die Erkrankung zur Erblindung führen.
Bei etwa 0,5-3% der Patienten tritt eine disseminierte Gonorrhö auf. Insbesondere Frauen sind hiervon betroffen. In der Regel beginnen die Symptome innerhalb von acht Tagen nach der Menstruation, Entbindung oder Abort.
Klinisch ist die disseminierte Gonorrhö durch Fieberschübe, akute Polyarthritis und akral lokalisierte vaskulitische Hauterscheinungen gekennzeichnet.
Da die Bakteriämie schubweise verläuft ist der Erregernachweis erschwert. Nur bei 20-30% der betroffenen Patienten können die Gonokokken im Blut, aus dem Gelenkpunktat oder der Hautbiopsie angezüchtet werden.
Der von der Gonorrhö Betroffene gilt als ansteckungsfähig, solange er eine symptomatische oder asymptomatische Infektion aufweist. Eine Eradikation der Erreger wird angenommen, wenn 24 Stunden nach der Antibiotikagabe vergangen sind.
Die Diagnostik beginnt mit der Anamnese der Patienten. Anschließend erfolgt der Erregernachweis im mikroskopischen Präparat oder in der Kultur. Erforderlich ist hierfür eine Abstrichentnahme. Alternativ kann der Nachweis der Gonokokken mittels Nukleinsäure-Amplifikationstechnik (NAT) erfolgen.
Bei Männern wird der Abstrich urethral entnommen. Hiervor wird eine Miktionskarenz von vier Stunden empfohlen. Da bei reiner urogenitaler Abstrichentnahme ein großer Anteil der Gonorrhöinfektionen unentdeckt bleiben würde, erfolgen zusätzlich pharyngeale und anale Abstriche. Für eine NAT Untersuchung kann auch Erststrahlurin verwendet werden.
Der Abstrich bei der Frau sollte urethral und endozervikal entnommen werden. Zusätzliche pharyngeale und anale Abstriche werden analog zur Abstrichentnahme beim Mann zur Erhöhung der Nachweisrate empfohlen.
Serologische Methoden stehen aktuell nicht für eine valide Diagnostik zur Verfügung.
Die Sensitivität eines Ausstrichpräparates, welches nach Gram gefärbt wird, liegt beim Mann bei der symptomatischen Infektion bei > 95%. Bei asymptomatischen Männern, endozervikalen, pharyngealen und rektalen Abstrichen liegt die Sensitivität noch bei 40-70%. Die Spezifität beträgt 100% beim Vorliegen einer klinischen Symptomatik. Bei Frauen ist die mikroskopische Gonorrhödiagnostik obsolet.
Die Gonokokken Kultur mit kultureller Isolierung und Identifizierung der Erreger ist der diagnostische Standard beim Verdacht auf das Vorliegen einer Gonokokkeninfektion. Die höchste Sensitivität wird bei Verwendung von Material aus Zervix- und Urethralabstrichen erreicht. Für die Bestimmung der Antibiotikaresistenz ist die Kultur notwendig.
Die Amplifikationsmethode ist geeignet für Abstriche aus der Urethra, Vagina, Zervix und bei Männern zusätzlich aus Urinproben. Obwohl kommerzielle NATs keine Zulassung hierfür besitzen, empfiehlt die Leitlinie auf Grund der im Vergleich zur Kultur höheren Sensitivität diese auch für Material aus Rektum und Pharynx zu verwenden. Positive NAT Ergebnisse aus diesen extragenitalen Proben sollten auf Grund möglicher Kreuzreaktivität mit apathogenen Neisserien mit anderen Target-Sequenzen in der NAT bestätigt werden. Obwohl die NAT die höchste diagnostische Sensitivität aufweist, ist doch die Kultur der diagnostische Goldstandard, da nur hier eine Antibiotika-Resistenztestung möglich ist.
Folgende klinische Zeichen empfiehlt die Leitlinie als Anlass zu nehmen, eine Diagnostik auf Neisseria gonorrhoeae durchzuführen: urethraler Ausfluss bei Männern, azyklische Blutungen und Blutungen bei und nach Geschlechtsverkehr, Zervizitis, analer Ausfluss/Proktitis bei Männern und Frauen, eine akute Epididymo-Orchitis bei Männern < 40 Jahren, Verdacht auf ein Pelvic Inflammatory Disease, eitrige Konjunktivitis bei Neugeborenen und beim Verdacht auf eine disseminierte Gonokokken-Infektion.
Zudem sollte beim Vorliegen von anderen diagnostizierten sexuell übertragbaren Infektionen (englisch: sexually transmitted infections – STI) wie z.B. HIV, Hepatitis oder Syphilis, bei Sexualpartner/n mit Gonorrhö, bei Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern und nach einer Vergewaltigung bzw. bei sexuellem Missbrauch eine Gonorrhödiagnostik erfolgen.
Für weiterführende Informationen wird auf die AWMF Leitlinie verwiesen.
Entsprechend der WHO Kriterien sollte die Erstlinientherapie der Gonorrhö eine 95%ige Heilungsrate erreichen. Vor Therapieeinleitung sollten daher die Erregeridentifikation und Empfindlichkeitsbestimmung erfolgt sein. Das Testergebnis muss nicht abgewartet werden, bevor die Therapie initiiert werden kann, sondern hat primär Relevanz für den Fall eines initialen Therapieversagens bzw. dient der Überwachung der Resistenzentwicklung.
Für die duale Erstlinientherapie empfiehlt die Leitlinie Ceftriaxon (i.v. oder i.m.) und Azithromycin (p.o.). Zusätzlich zeigt diese Therapie eine gute therapeutische Wirksamkeit gegenüber Infektionen mit Chlamydia trachomatis und Mycoplasma genitalium. Dies ist insbesondere wichtig, wenn eine Wiedervorstellung des Patienten zur Therapiekontrolle unklar ist. Sollte eine i.v. Applikation nicht möglich und eine i.m. Applikation des Wirkstoffes kontraindiziert sein, kann auch Cefixim (p.o.) plus Azithromycin (p.o.) verwendet werden. Bei adhärenten Patienten bzw. bei nachgewiesener isolierter Neisseria gonorrhoeae Infektion kann auch eine Monotherapie mit Ceftriaxon erwogen werden. Falls vor Therapieeinleitung das Ergebnis der Kultur und Antibiotikaresistenzbestimmung bekannt wäre, kann und sollte auch entsprechend dieser Testungen das Antibiotikum ausgewählt werden (z.B. Chinolone oder Doxycyclin), um eine Resistenzentwicklung gegenüber den Erstrang-Antibiotika vermeiden.
Beim Nachweis einer Gonokokkeninfektion ist es empfehlenswert, immer auch eine Mitbehandlung des Partners anzustreben. Für weiterführende Informationen wird auf die AWMF Leitlinie verwiesen.
Wird die Gonorrhö früh diagnostiziert und therapiert ist die Erkrankung gut behandelbar und heilt in der Regel folgenlos aus. Unbehandelt kann die Gonorrhö zu zahlreichen Komplikationen führen. Hierzu zählen beispielsweise aufsteigende Komplikationen, Gelenkentzündungen und auch Folgekomplikationen wie Unfruchtbarkeit oder Extrauteringraviditäten.
Zur Prävention einer Gonorrhöinfektion empfiehlt sich die Verwendung eines Kondoms beim Geschlechtsverkehr. Hierbei muss beachtet werden, dass bei pharyngealer Gonorrhö eine Übertragung durch oralen Kontakt dennoch möglich ist. Bei nachgewiesener Gonokokkeninfektion sollten männliche Patienten mit gonorrhoischer Urethritis alle Sexualpartner der letzten zwei Wochen vor Auftreten der Symptome bzw. den letzten Sexualpartner über die Erkrankung informieren. Bei Frauen und Patienten mit weiteren Formen der Gonorrhö sollten alle Partner der letzten drei Monate informiert werden. Hierbei eingeschlossen sind auch symptomlose Kontaktpersonen.
In Deutschland besteht aktuell keine Meldepflicht der Erkrankung. Eine Ausnahme hiervon stellt Sachsen dar. Für weiterführende Informationen wird auf die Leitlinien verwiesen.
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