Herpes (Herpes simplex-Infektion)

Definition

Die humanen Herpesviren gehören zu den DNA-Viren, die die Fähigkeit haben, nach der Erstinfektion lebenslang im Organismus des Wirts zu verweilen. Die Herpes simplex-Viren befallen insbesondere die Schleimhäute. So verursacht das humane Herpes simplex Virus-1 (HSV-1) u.a. die bekannten Krankheitsbilder des Herpes labialis und die Stomatitis aphthosa, während das Herpes simplex Virus-2  (HSV-2) den Genitalherpes bedingt. Die Genome von HSV-1 und HSV-2 haben zu 50% homologe Nukleotidsequenzen.

Der Befall mit den Viren kann lokalisiert (z.B. als Herpes digitalis) auftreten. Es können aber auch ganze Flächen von der Erkrankung betroffen sein (Eczema herpeticatum). Auch ein disseminierter Befall ist möglich.

Epidemiologie

Die asymptomatische Durchsuchung der Bevölkerung mit dem Herpes-simplex Virus Typ-1 beträgt nahezu 75-95%, mit dem Herpes-simplex Virus Typ-2 zwischen 20-60%. Beim HSV-1 erfolgt die Primärinfektion meist im Kleinkindalter über den Orofazialbereich. Das HSV-2 tritt meist erst im Jugend- bzw. Erwachsenenalter in Erscheinung, da es über Sexualkontakte übertragen wird.

Ursachen

Herpes simplex-Infektionen werden durch Herpes simplex-Viren verursacht. Diese sind umhüllte DNA-Viren. Ihre Übertragung erfolgt über Haut-, Schleimhautkontakt. Eindringpforten sind in der Regel kleine Verletzungen. Ferner können sie über symptomatische Virusausscheidungen beispielsweise mittels Speichel übertragen werden. HSV-2 Viren (weniger HSV-1) werden über Sexualkontakt übertragen.

Die Infektiosität bei klinisch manifester Infektion dauert in der Regel an, solange die Läsionen nicht vollständig eingetrocknet sind (bei oralen Infektionen dauert dies ca. 1 Woche, bei genitalen in der Regel länger).

Patienten mit ekzematöser Haut, beispielsweise mit atypischer Dermatitis, sind besonders gefährdet für das Auftreten eines Eczema herpeticatum. Risikogruppen für einen Herpes digitales sind beispielsweise Kinder, aber auch Personen mit Schleimhautkontakt, beispielsweise Zahnärzte oder HNO-Ärzte. Das Risiko steigt bei einer vorgeschädigten Haut.

Pathogenese

Bei der Primärinfektion dringt das Virus über Läsionen in der Schleimhaut und Haut in den Wirtsorganismus ein. Darauf vermehren sich die Viren in Keratinozyten der Haut und den Epithelzellen der Schleimhaut sowie den regionalen Lymphknoten.

Reaktivierung

Nach der Erstinfektion verbleiben die Viren in den regionalen Ganglien (insbesondere Trigeminusganglion [meist HSV-1] und Sakralganglien [meist HSV-2]). Die virale DNA wird über axonalen Transport in die sensiblen Neuronen gebracht und wird durch verschiedene Stressfaktoren zu einer virusproduktiven Infektion reaktiviert. Beispiele für diese Stressfaktoren sind: psychische Belastung (Ärger, Erschöpfung), traumatische Noxen, UV-Lichtbestrahlung, Fieber, Infektionen, hormonelle Umstellung (menstruationsassoziiert). Die Häufigkeit und der Schweregrad der Erkrankung sind bei Reaktivierungen von Immundefizienten deutlich größer.

Symptome

Herpes simplex Virus Typ 1

Erstinfektion

Die Erstinfektion verläuft häufig (in 99%) klinisch inapparent. Das Herpes simplex Virus Typ 1 verursacht als typische Primärinfektion die Stomatitis aphthosa und auch die Herpes simplex Infektion des Neugeborenen.

Bei der Stomatitis aphthosa kommt es zu rezidivierenden schmerzhaften Bläschen und Erosionen an der gesamten Mund- und Gingivaschleimhaut. Auch die Lippen und der periorale Bereich können betroffen sein. Zudem weisen die Patienten Lymphknotenschwellungen auf. Sie leiden außerdem an einem stark reduzierten Allgemeinzustand mit hohem Fieber. Infolgedessen kann auch die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme eingeschränkt sein.

Reaktivierung

Wenn das Virus reaktiviert wird, verursacht es typischerweise den Herpes labialis. Weitere durch Herpes simplex Typ-1 Viren verursachte Krankheitsbilder sind:

• Herpes simplex-Enzephalitis
• Eczema herpeticatum
• Herpes digitalis
• Herpes simplex-Keratitis
• Herpes simplex-Konjunktivitis

Herpes simplex Virus Typ 2

Auch die Herpes simplex Typ-2 Viren können die gefürchteten neonatalen Herpesinfektionen verursachen. Sie sind verantwortlich für die Herpes-Enzephalitis beim Neugeborenen. Auch der Herpes genitalis wird durch HSV-2 verursacht. Weitere Beispiele sind das Eczema herpeticatum sowie der Herpes digitalis.

Herpes genitalis

Der Herpes genitalis wird vor allem durch das HSV-2 verursacht, kann aber das HSV-1 als Ursache haben. Etwa 30% der Herpes genitalis-Infektionen manifestieren sich klinisch eindeutig, 50% hingegen verlaufen völlig asymptomatisch und 20% verursachen Symptome, die falsch gedeutet werden.

Die typischen Symptome eines Herpes genitalis sind vor allem Rötung und Schwellung der Genitalien mit begleitendem Spannungsgefühl, Juckreiz und Brennen. Es kommt zudem zu einer schmerzhaften Lymphadenopathie in der Inguinalgegend.

Einige Tage nach der Infektion treten disseminierte, erodierende Bläschen im Genitalbereich auf, die schmerzhaft oberflächlich ulzerieren. Die Läsionen bestehen bis zu 3 Wochen und treten beidseitig auf. Zwei Drittel der Patienten zeigen zudem systemische Erscheinungen wie beispielsweise Fieber, Krankheitsgefühl oder Muskelschmerzen. Der Herpes genitalis zeigt die Tendenz zu Rezidiven (bis zu ca. 85% aller Patienten).

Beim symptomatischen Rezidiv kommt es zu umschriebenen Bläschen und Erosionen. Allgemeine Symptome treten nur selten auf. Das Rezidiv wird durch Prodromina wie Hyperästhesie, neuralgieähnliche Schmerzen und Krankheitsgefühl angekündigt.

Eczema herpeticatum

Das Eczema herpeticatum geht mit Allgemeinsymptomen wie z.B. Fieber einher. Es kommt zu einer flächenhaften Infektion der Haut mit ausgedehnter schmerzender Bläschenbildung. Die Vesiculae wirken wie ausgestanzt und konfluieren. Oft sind Gesicht und Hals betroffen.

Herpes digitalis

Beim Herpes digitalis kommt es zu einem Spannungsgefühl, Juckreiz und Schmerzen im Bereich eines oder mehrerer Finger. Im Verlauf bilden sich dann gruppierte Bläschen und Epitheldefekte.

Diagnostik

Allgemein

Bei Verdacht auf eine Herpesinfektion sollte nach einer Anamnese, in der die krankheitstypischen Symptome abgefragt werden, eine körperliche Untersuchung des Patienten erfolgen. In dieser zeigt sich in der Regel der typische Befund.

Virusnachweis

Falls notwendig kann bei einer Herpesinfektion ein Erregernachweis erfolgen:

• Der Nachweis von Virusgenomen erfolgt via Polymerasekettenreaktion (PCR) oder Virusanzucht in der Gewebekultur. Eine initial negative PCR schließt jedoch eine Infektion nicht aus.
• Ein direkter Antigennachweis kann mittels direkter Immunfluoreszenz oder Enzyme-Immunoassay erfolgen.
• Die serologische HSV-Diagnostik hat vor allem im Nachweis der Serokonversion nach Primärinfektion ihre Bedeutung. Dies ist beispielsweise bei Schwangeren nach HSV-2 Infektionen von Bedeutung.

Herpes labialis

In der körperlichen Untersuchung zeigt sich dann das typische Bild von Bläschen an der Lippe.

Gingivostomatitis herpetica

In der körperlichen Untersuchung zeigen sich bei der Gingivostomatatis die Bläschen und Erosionen insbesondere an der gesamten Mund- und Gingivaschleimhaut.

Herpes genitalis

In der körperlichen Untersuchung zeigt sich im Anfangsstadium ein gerötetes, geschwollenes Genital, im späteren Stadium dann die typischen Bläschen ggf. mit Ulzerationen. Die Diagnose wird über den Erregernachweis gesichert. Die Serologie ist nur für den Herpesausschluss geeignet.

Herpes digitalis

Beim Herpes digitalis müssen die Differentialdiagnosen eines Panaritiums und einer Paronychie bedacht werden. Ggf. kann eine Diagnosesicherung durch einen Abstrich aus dem Bläschengrund erfolgen.

Therapie

In Abhängigkeit von der Schwere der Infektion stehen verschiedene lokale und systemische Virostatika zur Verfügung. Sie hemmen als Nukleosidanaloga die virale DNA-Polymerase und verhindern so die wirtsvermittelte Replikation. Daher ist ein frühzeitiger Therapiebeginn wichtig, da die Viren nur in der Replikationsphase gehemmt werden.

Medikamentöse Therapie

Aciclovir 

Aciclovir stellt das Standardtherapeutikum bei HSV-Infektionen dar. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt 15-30%. Haut- und Schleimhautinfektionen können bei immunkompetenten Betroffenen mittels oraler Verabreichung von Aciclovir behandelt werden. Schwere Infektionen, vor allem bei Immundefizienten müssen intravenös behandelt werden. Bei dem Herpes labialis et facialis und der Keratokonjunktivitis herpetica steht Aciclovir topisch in Form von Salben bzw. Cremes zur Verfügung.

Penciclovir

Penciclovir ist ein neueres azyklisches Nukleosid-Analogon und ein Prodrug, das durch die virale Thymidinkinase zum aktiven Triphosphat phosphoryliert wird und dann die Replikation der viralen DNA hemmt. Der Wirkstoff ist ist in Form von Cremes erhältlich.

Valaciclovir

Valaciclovir ist ein Prodrug von Aciclovir. Die orale Verfügbarkeit ist mit 54% höher als bei Aciclovir. Es wird vor allem zur Therapie des Herpes genitalis eingesetzt.

Famciclovir

Die Bioverfügbarkeit von Famciclovir beträgt 77%. Es wird vor allem zur Therapie des Herpes genitalis verwendet.

Foscarnet

Bei Aciclovir-Resistenz kann der Wirkstoff bei schwer verlaufenden HSV-Erkrankungen eingesetzt werden. Darüber hinaus ist es auch topisch als Creme verfügbar und kann bei Herpes labialis und facialis eingesetzt werden.

Der Verdacht auf das Vorliegen von resistenten Virusstämmen besteht dann, wenn innerhalb von 10 Tagen nicht auf die Therapie mit dem eingesetzten antivitalen Therapeutikum angesprochen wird.

Herpes labialis

Der Herpes labialis kann mit topisch wirksamem Aciclovir therapiert werden. Bei schwerer Ausprägung besteht auch die Möglichkeit der systemischen Aciclovir-Einnahme oral. Insbesondere bei immunsupprimierten Patienten muss Aciclovir systematisch entweder p.o. oder i.v. verabreicht werden. Bei Resistenzen gegen Aciclovir besteht die Möglichkeit zum Ausweichen auf Forcarnet intravenös.

Gingivostomatitis herpetica

Die Therapie der Gingivostomatitis herpetica ist symptomatisch mittels Schleimhautpflege und Analgetika (z.B. mit Ibuprofen oder Paracetamol). Für die Schleimhautpflege kann beispielsweise eine Dexpanthenol-Lösung eingesetzt werden. Ferner wird eine antivirale Therapie mit Aciclovir durchgeführt.

Herpes genitalis

Die Betroffenen sollten über Übertragungswege (sexueller Kontakt) sowie geeignete Hygienemaßnahmen aufgeklärt werden. Es sollte ferner bis zum Ausheilen auf sexuelle Kontakte verzichtet werden. Medikamentös sollte bei Bedarf eine Analgesie (beispielsweise mit Licocaingel topisch oder systematisch mittels Ibuprofen oder Paracetamol) erfolgen. Zudem sollte Aciclovir p.o. oder i.v. verordnet werden.

Eczema herpeticatum

Neben einer adäquaten Schmerztherapie sollte eine antivirale Therapie mit Aciclovir i.v. erfolgen. Das Krankheitsbild stellt eine schwere potentiell lebensbedrohliche Erkrankung dar, die frühzeitig diagnostiziert und therapiert werden sollte.

Herpes digitalis

Neben der Analgesie reicht in der Regel eine topische Aciclovir-Applikation. Bei schwerer Ausprägung sollte Aciclovir p.o. gegeben werden.

Prognose

In vielen Fällen verläuft eine Herpes simplex-Infektion ohne Komplikationen. Die Erkrankung neigt zu Rezidiven/Reaktivierungen. Problematisch wird es vor allem bei Patienten mit einer Immundefizienz, da bei diesen die Erkrankung einen schweren disseminierten Verlauf nehmen kann.

Beim Eczema herpeticatum kann es zu ausgeprägten sekundären bakteriellen Superinfektionen kommen. In seltenen Fällen kann es zu schwerwiegenden Komplikationen wie einer Herpes-Meningoenzephalitis, Rhabomyolyse oder einer Bronchopneumonie kommen.

Bei mit Herpes genitalis infizierten Müttern kann es zu einer Herpesinfektion des Neugeborenen kommen. Hier kann es zum disseminierten lebensbedrohlichen Verlauf mit Hepatitis, Pneumonie, disseminierter intravasaler Gerinnung oder einer Kombination mit oder ohne Enzephalitis kommen.

Prophylaxe

Eine wirksame Immunprophylaxe gegenüber HSV-Infektionen ist derzeit noch nicht verfügbar. Es wird an der Entwicklung von Impfstoffen gearbeitet.

Neonatale Infektion

Zur Prävention einer neonatalen Herpesinfektion bei Müttern mit Herpes genitalis-Infektion und/oder positivem Virusnachweis wird mittels Sectio entbunden.

Herpes genitalis

Zur Prävention eines Herpes genitalis wird die Verwendung von Kondomen empfohlen. Zur Rezidivprophlyaxe ist eine Therapie mit Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir effektiv.