Die juvenile idiopathische Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung, die mehrere rheumatische Erkrankungen umfasst. Die Gelenkentzündung beginnt vor dem 16. Lebensjahr.
Eine juvenile idiopathische Arthritis liegt vor, wenn die rheumatische Erkrankung vor dem 16. Lebensjahr einsetzt, mindestens 6 Wochen andauert und andere Erkrankungen, die die Symptomatik erklären könnten, ausgeschlossen sind.
Es werden verschiedene Formen der juvenilen idiopathischen Arthritis unterschieden.
Seronegative Polyarthritis
Diese Arthritisform befällt überwiegend symmetrisch große sowie kleine Gelenke. Es sind >5 Gelenke während der ersten 6 Erkrankungsmonate betroffen. Häufig sind die kleinen Fingergelenke befallen. Die Erstmanifestation der Erkrankung erfolgt meist im Vorschulalter und betrifft insbesondere Mädchen.
Laborchemisch zeigt sich eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), ein negativer Rheumafaktor sowie positive antinukleäre Antikörper (ANA) bei ca. 40% der Patienten.
Seropositive Polyarthrithis
Es sind >5 Gelenke während der ersten 6 Erkrankungsmonate betroffen. Bei dieser Form kommt es zu einem symmetrischen Befall der Gelenke. Die BSG ist erhöht und der Rheumafaktor im Blut nachweisbar. Diese Rheumaform tritt meist im Jugendalter auf.
Systemische Arthritis (Morbus Still)
Diese Form ist durch den Befall von >1Gelenk mit Auftreten von intermittierendem Fieber sowie zusätzlich >1 extraartikulären Manifestation der Erkrankung charakterisiert.
Beispiele für extraartikuläre Manifestationen sind das Auftreten eines flüchtigen Exanthems, generalisierte Lymphknotenschwellungen, das Vorliegen einer Splenomegalie, Hepatomegalie und einer Serositis (Peritonitis/Pleuritis/Perikarditis).
Die Erkrankung tritt meist mit 8 Jahren erstmalig auf. Laborchemisch zeigen sich hier eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP), BSG-Erhöhung sowie ein negativer Rheumafaktor.
Oligoarthritis
Diese Arthritisform ist die häufigste. Sie beginnt meist im Kleinkindalter (2. - 6. Lebensjahr) und betrifft eher Mädchen. Sie tritt vor allem asymmetrisch auf und befällt überwiegend große Gelenke wie das Kniegelenk. Laborchemisch zeigt sich häufig eine erhöhte BSG, negativer Rheumafaktor sowie positive ANA.
Juvenile Psoriasisarthritis
Bei dieser Arthritis-Form liegen sowohl eine Arthritis als auch eine Psoriasis vor, oder eine Arthritis und >2 der folgenden Punkte: Daktylitis, Nagelveränderungen, Psoriasis bei Verwandten 1. Grades. Der Gelenkbefall ist asymmetrisch.
Laborchemisch sind die ANA in 50% der Fälle positiv. Eventuell sind die Patienten zudem HLA-B27 positiv. Die Krankheit tritt durchschnittlich mit 5 Jahren auf.
Enthesitis-assoziierte Arthritis
Dieser Arthritis Typ betrifft schwerpunktmäßig die untere Extremität. Es sind sowohl die kleinen als auch große Gelenk mit einem asymmetrischen Befall betroffen. Auch die Zehenansätze sind entzündet (Enthesitis). Der Krankheitsbeginn liegt oft im Schulalter und betrifft eher Jungen. Die Patienten sind in ca. 80% der Fälle HLA-B27 positiv.
Undifferenzierte Arthritis
Diese Form passt zu keiner der obigen Arthritisformen.
Epidemiologie
Die Inzidenz der juvenilen idiopathischen Arthritis beträgt ca. 4 - 5 Kinder pro 100.000. Dies entspricht etwa 750-1.500 Neuerkrankungen jährlich. Die Prävalenz liegt bei 20-30 Fällen pro 100.000 Kinder/Jugendliche.
Mädchen und Jungs sind von der Erkrankung gleichermaßen betroffen. Die juvenile idiopathische Arthritis ist die häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung bei Kindern.
Ursachen
Die Ursachen der juvenilen idiomatischen Arthritis sind derzeit nicht bekannt. Es liegt wohl eine immunologische Prädisposition vor. Zudem wird eine Triggerung durch virale und bakterielle Infektionen vermutet.
Pathogenese
Die genaue Pathogenese der juvenilen idiopathischen Arthritis ist nicht bekannt.
Vorliegend ist jedoch eine chronische Entzündungsreaktion der Synovia, die zu einer Hyperplasie der Gelenkkapsel und einer bindegewebigen Wucherung (Pannus) führt. Zudem wird der Knorpel destruiert und letztendlich verliert das Gelenk seine Funktion.
Symptome
Im Rahmen der juvenilen idiopathischen Arthritis kann es zu verschiedenen Symptomen kommen. Hierzu zählen beispielsweise arthritische Beschwerden wie eine Gelenkschwellung oder >2 der folgenden Symptome: eingeschränkte Beweglichkeit, Rötung oder schmerzhafte Bewegung und Überwärmung. Weiterhin können Morgensteifigkeit, Schonhaltung, aber auch andere Symptome wie Weinerlichkeit, Müdigkeit, Appetitlosigkeit und ein Leistungsknick können auftreten. Zudem entwickeln die Patienten häufig Synovialzysten insbesondere in der Kniekehle und dem Schultergelenk.
Die Patienten zeigen eine signifikant eingeschränkte Lebensqualität. Im Verlauf der Erkrankung kann die anfängliche Schonhaltung in Kontrakturen mit Verkürzung der hypertonen Muskulatur sowie des Band-Apparates übergehen. Zudem kann es im Rahmen der Erkrankung zum Auftreten von Wachstumsstörungen kommen.
Diagnostik
Die Diagnose einer juvenilen idiopathischen Arthritis wird klinisch gestellt.
Labordiagnostik
Es gibt keine beweisenden Laborbefunde für die Erkrankung. Dennoch kann die Diagnostik durch Laborwerte sinnvoll ergänzt werden. Zu diesen Laborwerten zählen insbesondere Entzündungsparameter wie der CRP oder die BSG. Sind diese erhöht, weist das auf eine erhöhte Krankheitsaktivität hin. Zu beachten ist jedoch, dass insbesondere bei oligoartikulären Formen die BSG und CRP normal sein können und die Erkrankung dennoch aktiv ist.
Als immunologische Marker werden die antinukleären Antikörper (ANA) bestimmt. Zudem sollte der Rheumafaktor bestimmt werden. Dieser ist nur bei der seropositiven Arthritisform positiv.
Bildgebende Diagnostik
Einen Überblick über den Entzündungszustand der betroffenen Gelenke bietet die Sonographie. Zur Abklärung der Frage nach destruktiven Veränderungen ist eine Röntgenuntersuchung geeignet.
Gezielte Fragestellungen können zudem mit Hilfe einer Magnetresonanztomographie (MRT) beantwortet werden. Dies betrifft insbesondere Fragestellungen in Gelenken, die der Sonographie nicht zugänglich sind, wie z.B. die Halswirbelsäule, die Kiefer- oder die Iliosakralgelenke. Die MRT kommt vor allem zum Einsatz, um die juvenile Arthritis von anderen Krankheitsbildern wie Knochenentzündungen oder auch Tumoren abzugrenzen.
Ophthalmologische Untersuchung
Eine mögliche Komplikation einer juvenilen idiopathischen Arthritis ist das Auftreten einer Uveitis. Auch bei fehlenden Symptomen empfiehlt die Leitlinie die augenärztliche Vorstellung und Mitbeurteilung der Patienten. Da Uveitiden bei Kindern bei chronischem Verlauf zu Virusminderungen führen können mit konsekutiver Gefahr der Erblindung, sollten regelmäßige augenärztliche Kontrollen bei betroffenen Patienten durchgeführt werden. Im Vergleich zu Erwachsenen zeigen von einer Uveitis betroffene Kinder ein höheres Risiko für irreparable Folgeschäden.
Die Uveitis anterior kann besonders bei chronischen Verlaufsformen mit einem äußerlich unauffälligen Auge einhergehen. Daher ist eine Spaltlampenuntersuchung indiziert.
Kardiologische Abklärung
Gerade bei einer systemischen Arthritis sollte eine kardiologische Untersuchung incl. EKG und Echokardiographie erfolgen, da es zum Auftreten einer Myokarditis oder Perikarditis kommen kann.
Therapie
Allgemein
Die Therapieziele sind die rasche und effektive Entzündungsbehandlung , Kontrolle der Grunderkrankung, Vermeidung von körperlicher Behinderung durch Gelenkkontrakturen, Gelenkdestruktion, Wachstumsstörung in den betroffenen Gelenken mit folgender Fehlstellung, Erhalt der Sehkraft und Vermeidung von Schädigungen der inneren Organe. Es soll eine weitgehend störungsfreie somatische und psychosoziale Entwicklung der Kinder und Jugendlichen gewährleistet werden.
Zur Evaluierung des Therapieerfolges eignet sich die Erfassung der Krankheitsaktivität auf validierten Skalen (z.B. PED ACR). Eine kausale Therapie steht derzeit nicht zur Verfügung.
Medikamentöse Therapie
Prinzipiell stehen alle Medikamente zur Verfügung, die auch bei einer rheumatoiden Arthritis zum Einsatz kommen. Jedoch sind nicht alle Medikamente zur Therapie bei Kindern zugelassen.
Die nichtsteroidalen Antirheumatika inhibieren die Cyclooxygenase.
Die hauptsächlichen unerwünschten Nebenwirkungen sind gastointestinaler Natur und zentralnervöse Störungen wie beispielsweise Konzentrationsstörungen können auftreten.
Intraartikuläre Glucocorticoide
Die intraartikuläre Glucocorticoid-Applikation mit Triamcinolonhexacetonid ist hochwirksam und komplikationsarm. Sie führt eine Besserung der lokalen Entzündungsaktivität, der Schmerzen, Schwellung und der Beweglichkeit herbei.
Es hat sich im Vergleich zur konsekutiven Injektion als günstiger herausgestellt mehrere Gelenke zum gleichen Zeitpunkt zu behandeln. Als unerwünschte Nebenwirkungen können neben Gelenkinfektionen beispielsweise auch lokale Fettgewebsnekrosen auftreten, die zu kosmetischen Beeinträchtigungen führen können.
Systemische Glucocorticoide
Aufgrund ihrer katabolen Wirkung werden Glucocortikoide bei Kindern systemisch nur selten eingesetzt. Bei hochaktiver Erkrankung ist dies erforderlich. Indikationen sind beispielsweise die Überbrückung des Zeitraums bis zum Wirkungseintritt anderer Medikamnte, bei systemischer juveniler idiomatischer Arthritis (M.Still), schwerer aktiver Uveitis oder beim Vorliegen einer Vaskulitis bei seropositiver Polyarthritis.
Unerwünschte Wirkungen korrelieren in ihrer Häufigkeit und Schwere mit der Therapiedauer sowie der verwendeten Dosierung. Sie beinhalten beispielsweise das iatrogene Cushing Syndrom, Wachstumshemmung, das Auftreten einer arteriellen Hypertonie, eine Myopathie, Verhalts- und Wesensveränderungen, Osteoporose, eine diabetische Stoffwechsellage, Thromboseneigung, Ulzera im Gastrointestinal-Trakt, Katarakt, Glaukom sowie eine Steroid-Akne.
Ein mehrmonatiger Einsatz dieser Therapie wird daher gemäß der Leitlinie nicht empfohlen. Zudem sollte eine Dosierung von >0,2mg Prednisiolon Äquivalent/kg/Tag bei einer längerfristigen Anwendung nicht überschritten werden.
Methotrexat, Biologika, Basistherapeutika und Immunsuppressiva
Sollte eine Therapie mittels NSAR oder lokalen Therapiemaßnahmen (intraartikulärer Steroid-Instillation) nicht erfolgreich gewesen sein, so können Basistherapeutika und Immunsuppressiva gemäß der Leitlinie eingesetzt werden.
Beachtet werden muss hierbei der langsame Wirkungseintritt von bis zu 3 Monaten oder gar länger.
Unter den Basistherapeutika und Immunsuppressiva ist Methotrexat das am häufigsten verwendete Medikament. Hierunter wird die Krankheitsaktivität reduziert. Zu beachten ist, dass unter Methotrexat-Therapie eine sichere Kontrazeption erforderlich ist.
Weitere zur Verfügung stehende Medikamente in der Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis sind TNF-Inhibitoren wie Adalimumab und Etanercept. Diese Therapie ist indiziert bei unzureichendem Ansprechen auf eine Therapie mit NSAR, intraartikulären Steroiden, fehlendem Ansprechen bzw. Unverträglichkeit auf Methotrexat. Unter dieser Therapie kann es zum Auftreten von Infektionen und der Induktion von Autoimmunerkrankungen kommen. Zudem ist ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Malignomen nicht ausgeschlossen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei allen Biologika die Langzeitrisiken bei Kindern und Jugendlichen nicht abschließend beweisbar sind.
Bei therapierefraktärer systemischer juveniler idiopathischer Arthritis können Anakinra (Interleukin [IL] 1-Rezeptorantagonist) und Tocilizumab (IL 6-Rezeptorantikörper) gemäß der Leitlinie empfohlen werden.
Nicht-Medikamentöse Therapie
Im Rahmen der nicht-medikamentösen Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis stellen eine adäquate Physio- und Ergotherapie die Eckpfeiler der langfristigen Versorgung dar. Die Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis sollte immer von einer Physiotherapie begleitet werden.
Zudem sollte der Patient angeleitet werden, um krankheitsadaptiert täglich eigenständige Übungsbehandlungen durchführen zu können. Dies erhält und verbessert die Gelenkbeweglichkeit. Speziell angefertigte Hilfsmittel wie bzw. Hand-, Finger- oder Fußorthesen werden bei Bedarf individuell empfohlen.
Thermotherapie
Im akuten Stadium der Erkrankung können Kälteapplikationen schmerzlindernd, entzündungshemmend und abschwellend wirken. Im nicht-akuten Krankheitsstadium kann auch Wärme angewendet werden, welche durch eine gesteigerte Durchblutung schmerzlindernd und muskelentspannend wirkt.
Der Einsatz dieser Therapieformen wird von der Leitlinie als zu empfehlenswert eingestuft. Die Elektro- und Ultraschalltherapie ist insbesondere bei Enthesitiden und Tenosynovitiden zu empfehlen. Mit Hilfe von Lymphdrainage kann der Druck in akut entzündeten Gelenken verringert werden und damit Schmerzen und Schonhaltung reduziert werden.
Sportliche Aktivitäten und Bewegung
Sportliche Aktivitäten sollten abhängig vom Gelenkbefall, der lokalen Entzündungsaktivität sowie der allgemeinen Krankheitsaktivität durchgeführt werden. Es sollten gelenkentlastende-, schonende Sportarten ausgewählt werden.
Chirurgische Therapiemaßnahmen
Die Durchführung chirurgischer Therapiemaßnahmen sollte nur nach ausbleibendem Erfolg der konservativen Therapiemethoden erwogen werden.
Psychologische und soziale Interventionen
Durch eine frühzeitige psychologische Betreuung der Patienten können psychische Prozesse und spezifische Verhaltensauffälligkeiten erfasst und behandelt werden. Ebenso wird eine Eltern-Patientenschulung empfohlen, um ein verbessertes Krankheitsmanagement zu erreichen.
Prognose
Patienten mit einer juvenilen idiopathischen Arthritis haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Uveitis. Diese kann insbesondere bei langem chronischem Entzündungsverlauf zu Visusminderungen bis hin zur Erblindung führen. Der Nachweise okulärer Komplikationen bei Erstdiagnose kann auf die Entwicklung weiterer Komplikationen hindeuten.
Zudem kann es insbesondere bei einer systematischen juvenilen Arthritis zu einer Amyloidose kommen. Zielorgan dieser Komplikation ist zunächst meist die Niere. Später können auch die Leber, Milz, Darm, Herz Schilddrüse und andere Organe betroffen sein und durch die Amyloideinlagerungen geschädigt werden.
Bei ungefähr der Hälfte der von der juvenilen idiopathischen Arthritis betroffenen Kindern /Jugendlichen persistiert die Erkrankung im Erwachsenenalter aktiv.
Die Prognose ist u.a. abhängig vom Arthritistyp. So kommt es bei 80% der Oligoarthritis-Patienten innerhalb von 15 Jahren zu einer Remission, während dies bei einer Polyarthritis nur bei ca. 25% der Patienten der Fall ist.
Prophylaxe
Eine Maßnahme, die das Auftreten der juvenilen idiomatischen Arthritis verhindert, ist derzeit nicht bekannt.
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