Osteoporose

Definition

Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung. Sie ist durch eine niedrige Knochenmasse und mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes gekennzeichnet. In der Folge steigt die Knochenfragilität und es tritt eine Frakturneigung auf. Wenn bereits Frakturen als Folge der Erkrankung aufgetreten sind, spricht man von einer manifesten Osteoporose.

Die WHO definierte 1994 das Vorliegen einer Osteoporose als erfüllt, wenn in einer DXA-Knochendichtemessung an der Lendenwirbelsäule und/oder proximaler Femur (Gesamtareal oder Schenkelhals) der Wert um <-1,5 Standardabweichung vom Mittelwert einer 20 – 29-jährigen Frau abweicht (=DXA T-Score<-2,5). Diese Definition gilt erst nach Ausschluss anderer Erkrankungen, die eine Verminderung der Knochendichte hervorrufen können. Diese Definition kann auch auf Männer ab dem 50.Lebensjahr übertragen werden. Der T-Score ist die in Standardabweichungen angegebene Abweichung der Knochendichte von der einer 20 - 29-jährigen Frau.

Es wird zudem eine primäre (postmenopausale) Osteoporose (90%) von einer sekundären Osteoporose (10%) unterschieden. Diese kann beispielsweise im Rahmen von endokrinen Pathologien wie einem Hypogonadismus, Hypercortisolismus oder auch im Rahmen einer Glucocorticoid-Langzeittherapie auftreten.

Epidemiologie

Die Prävalenz der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen im Alter von 50-60 Jahren lag gemäß der EPOS Studie bei 15% (bei Männern zwischen 50-60 Jahren: 2,4%). Bei einem Lebensalter von >70 Jahren stieg sie auf 45% (bei Männern 17%) an. Die Inzidenz von verschiedenen Frakturen wie beispielsweise Hüftfrakturen, Wirbelkörperfrakturen, Humerusfrakturen, Unterarmfrakturen und proximalen Femurfrakturen steigt hierzu passend mit höherem Lebensalter sowohl bei Frauen, als auch bei Männern an. Bei den Hüftfrakturen wurde der Anstieg der Inzidenz zwischen dem 50. und 90. Lebensjahr um das zwei- bis vierfache pro Dekade beziffert. Frauen sind häufiger von osteoporotischen Frakturen betroffen.

Ursachen

In der AWMF-Leitlinie werden Risikofaktoren für ein relativ erhöhtes Frakturrisiko für mindestens eine der osteoporotischen Frakturlokalisationen (Wirbelkörperfraktur, Hüftfraktur, major osteoporotic fractures [Oberarmfrakturen, Unterarmfrakturen, klinische Wirbelkörperfrakturen, Hüftfrakturen]) und/oder osteoporotische Gesamtfrakturen in vorhandene (relatives Risiko >1,5fach), mäßige (relatives Risiko bis 3-fach) und starke Risikofaktoren (relatives Risiko >3-fach) eingeteilt. Einen hohen Risikofaktor stellt das zunehmende Lebensalter dar. Je nach Frakturlokalisation hat das Lebensalter jedoch einen unterschiedlich starken Einfluss. Einen besonders hohen Einfluss hat das Alter beispielsweise auf die Inzidenz von Hüftfrakturen. Es wird vermutet, dass das Lebensalter auf Grund einer Verschlechterung biomechanischer Faktoren der Knochenarchitektur und Knochenqualität als Risikofaktor wirkt.

Einen weiteren Risikofaktor stellt das weibliche Geschlecht dar. Es konnte ferner gezeigt werden, dass das Risiko für Frakturen bei beiden Geschlechtern kontinuierlich mit dem Schwergrad und der Anzahl von Wirbelkörperfrakturen steigt. Ähnliches konnte auch für das Vorliegen von singulären nichtvertebralen Frakturen nach dem 50.Lebensjahr gezeigt werden, dass sie das Risiko für das Auftreten von osteoporotischen Frakturen unabhängig von der Knochendichte und vom Alter der Betroffenen erhöhen.
Auch eine positive Familienanamnese bei Vater oder Mutter ist ein mäßiger Risikofaktor für das Auftreten von osteoporotischen Frakturen. Auch das Vorliegen von multiplen Stürzen in der Vorgeschichte erhöhen das Risiko für Männer und Frauen für das Auftreten von Frakturen mäßig.

Ein weiterer Risikofaktor für das Auftreten von osteoporotischen Frakturen ist eine Immobilität, also beispielsweise wenn die Betroffenen die Wohnung nicht mehr verlassen können, eine Gehstrecke von maximal unter 100 Metern aufweisen oder ihre Hausarbeit nicht mehr verrichten können.
Auch Rauchen und das Vorliegen einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung (COPD) erhöhen das Risiko für das Auftreten von osteoporotischen Frakturen mäßig. Zudem wurde gezeigt, dass Untergewicht, eine Gewichtsabnahme und auch eine Anorexia nervosa mäßige Risikofaktoren für Frakturen darstellen. Ferner sind ein erniedrigter 25-Hydroxy-Vitamin-D-Serum-Spiegel (<20ng/ml bzw. <50nmol/l) sowie eine Kalziumzufuhr von <500mg täglich mit einem mäßig erhöhten Frakturrisiko assoziiert.

Die Kausalität des Vorliegens eines hohen Homozystein-Serumspiegels bzw. einer niedrigen Folsäure/Vitamin B12-Zufuhr als mäßig bis hoher Risikofaktor für osteoporotische Frakturen ist unklar. Auch eine Hyponatriämie ist ein Risikofaktor für das Auftreten einer Osteoporose und ein mäßiger Risikofaktor für Frakturen.

Weiterhin können spezielle Grunderkrankungen das Risiko für das Auftreten von Frakturen erhöhen. Hierzu gehören beispielsweise endokrinologische Erkrankungen wie das Cushing Syndrom, ein primärer Hyperparathyreoidimus, ein Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz, ein Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 oder auch eine subklinische und manifeste Hyperthyreose. Auch neurologische Erkrankungen wie eine Epilepsie oder auch die Einnahme von Antiepileptika können einen Risikofaktor für Frakturen darstellen.

Auch andere Erkrankungen, wie beispielsweise eine Herzinsuffizienz erhöhen das Risiko für Frakturen.

Daneben kann die Einnahme verschiedener Medikamente wie beispielsweise Aromatasehemmer oder Glukokortikoide das Frakturrisiko signifikant steigern.

Pathogenese

Im Erwachsenenalter erfolgen die Knochenneubildung und Knochenresorption ausgewogen. Die höchste Knochenmasse findet sich ungefähr am Ende der dritten Lebensdekade. Danach nimmt die Knochenmasse mit zunehmendem Alter stetig ab.

Ungenügender Knochenaufbau in den ersten 30 Lebensjahren und/oder ein beschleunigter Knochenabbau mit folgendem Knochenmasseverlust liegen der Erkrankung zu Grunde.

Symptome

Die Klinik der Osteoporose wird durch die dadurch entstehenden Frakturen und ihre Folgen bestimmt. Die nichtvertebralen Frakturen werden meist durch Stürze ausgelöst, wohingegen Wirbelkörperbrüche z.T. auch unter Alltagstätigkeiten auftreten.

Die Osteoporose-assoziierten Frakturen führen zu Einschränkungen der Lebensqualität der Betroffenen. Diese sind vor allem im ersten Jahr nach dem Sturz und insbesondere bei hüftnahen Frakturen besonders ausgeprägt. Weitere Folgen der Frakturen sind akute sowie chronische Schmerzen, funktionelle Einschränkungen, sowie eine Zunahme von Refluxbeschwerden beim Vorliegen von Wirbelkörperfrakturen. Zudem sind Osteoporose-assoziierte periphere Frakturen und Wirbelkörperkörperfrakturen bei beiden Geschlechtern insbesondere im ersten Jahr nach der Fraktur mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Es konnte zudem gezeigt werden, dass eine niedrige Knochendichte mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert ist.

Diagnostik

Eine klinische Osteoporosediagnostik sollte Personen ab 50 Jahren angeboten werden, insbesondere wenn diese Risikofaktoren aufweisen.
Die klinische Diagnose der Osteoporose stützt sich primär auf eine niedrige Knochendichte. Diese sollte mittels DXA im Rahmen der Basisdiagnostik ermittelt werden.

Insgesamt sollte eine Basisdiagnostik gemäß der Leitlinien eine Anamnese, klinischen Befund, eine DXA-Knochendichtemessung, ein Basislabor (Serum-Kalzium, Serum-Phosphat, Alkalische Phophatase, Gamma GT, Kreatinin Clearance, BSG/C-reaktives Protein, Blutbild, TSH, ggf. Serum-Natrium, ggf. Serum-Eiweißelektrophorese , ggf. Testosteron bei Männern, ggf. 25.Hydroxy-Vitamin D3 in Einzelfällen) sowie ggf. eine bildgebende Diagnostik bei klinischen Hinweisen auf osteoporotische Wirbelkörperfrakturen beinhalten.

Zudem kann ein Trabecular Bone Score (TBS) durchgeführt werden. Dieser analysiert die Inhomogenität der Trabekelarchitektur von DXA-Bildern. Um das vertebrale Frakturrisiko besser einschätzen zu können, können QCT-Messungen nach der Einschätzung der Experten der Leitlinie der DXA-Methode überlegen sein. In der Routine wird empfohlen, die DXA-Methode zu verwenden. Wenn QCT (Quantitative Computertomographie)-Messungen vorliegen, können mit Hilfe von CTXA (Computed Tomography X-Ray Absorptiometry) projektile Bilder verrechnet werden. Hieraus können T-Scores abgeleitet werden.

Auch die Durchführung von quantitativen Ultraschall-Verfahren erlaubt eine Frakturrisiko-Einschätzung. Zudem können biochemische Parameter des Knochenabbaus im Blut und/oder im Urin bestimmt werden, die Risikofaktoren für Frakturen darstellen. Hierfür eignen sich beispielsweise das Pokallagen Typ1 N Propeptid (s-P1NP) und c-terminal Crosslink Telopeptid (s-CTX). Diese sollen gemäß der Leitlinie allerdings nicht in der Routinediagnostik angewendet werden.

Anhand von Risikomodellen kann das Frakturrisiko abgeschätzt werden. Zur Verfügung stehen beispielsweise der Q-Fracture Risiko Score, das FRAX oder auch das DVO-Risikomodell. Die Leitlinie empfiehlt zur Abschätzung des Frakturrisikos den DVO-Score. Ab einem 10-Jahres Fraktur Risiko >20% für eine Schenkelhals- oder Wirbelkörperfraktur soll die Basisdiagnostik erfolgen. Zur Feststellung des Sturzrisikos sollte ab einem Lebensalter von 70 Jahren eine Sturzanamnese mit Hilfe des Geriatrischen Assessments erfolgen.

Therapie

Beeinflussbare Risikofaktoren wie beispielsweise eine Glukokortikoidtherapie sollten möglichst eliminiert werden. Die Kalzium (1000 mg/Tag)- und Vitamin D (800-1000 IE/Tag)-Aufnahme sollte adäquat sein. Besonders wichtig ist die adäquate Kalziumzufuhr auch bei antiresorpitiver Therapie auf Grund des Hypocalciämie-Risikos.

Sollte eine sekundäre Osteoporose vorliegen, sollte die zugrundliegende Erkrankung therapiert werden. Die regelmäßige körperliche Aktivität sollte risikobewusst und dem körperlichen Zustand angepasst erfolgen.

Indikationen medikamentöse Therapie

Bei Patienten, die an einer Osteoporose leiden und bei denen ein deutlich erhöhtes Frakturrisiko vorliegt, sollten eine medikamentöse Therapie gemäß der Leitlinie erhalten, die eine Reduktion des Frakturrisikos bewirkt. In den meisten Studien konnte ein Effekt für DAX T-Scores <-2,0 gezeigt werden. Bei einem T Score >-2,0 kann eine medikamentöse Therapie individuell empfohlen werden.
Wenn postmenopausale Frauen oder Männer >3 Monate eine Therapie mittels oralen Glukokortikoiden mit einer Tagesdosis von >7,5 mg Prednisolonäquivalent erhalten oder wenn gleichzeitig ein T-Score von <1,5 (LWS, Gesamtfemur oder Femurhals) oder eine oder mehrere niedrigtraumatische Wirbelkörperfrakturen oder multiple periphere Frakturen (>3) vorliegen, sollte ihnen eine medikamentöse Therapie angeboten werden. Für weitere Indikationen wird auf die Leitlinie verwiesen.

Medikamentöse Therapie

Für die Frakturreduktion bei postmenopausalen Frauen sind die am besten belegten Therapieoptionen:

• Alendronat*
• Bazedoxifen
• Denosumab*
• Ibandronat
• (Östrogene)-nur bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber der anderen Ostoporsetherapeutika von der Leitlinie empfohlen
• Teriparatid*
• Raloxifen
• Risendronat*
• Zolendronat*

Die mit * markierten Medikamente sind auch für Männer zugelassen.

Für die individuelle Auswahl der Medikamente sollten insbesondere die Nebenwirkungen und Kontraindikationen beachtet werden. Zur Behandlung von Frakturschmerzen sind insbesondere NSAR, Paracetamol, Metamizol und Opiate wirksam. Auch hier müssen Komorbiditäten, Nebenwirkungen und Komplikationen beachtet werden.

Prognose

Ohne adäquate Therapie schreitet eine Osteoporose voran. Die Erkrankung ist bislang nicht heilbar. Osteoporose-assoziierte periphere Frakturen und Wirbelkörperkörperfrakturen sind sowohl bei Frauen, als auch bei Männern insbesondere im ersten Jahr nach Auftreten der Fraktur mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.

Prophylaxe

Bezüglich der Ernährung empfiehlt die Leitlinie Untergewicht zu vermeiden. Ferner sollte eine ausreichende Kalzium (1000 mg/Tag)- und Vitamin D (800 IE/Tag)-Zufuhr sichergestellt werden.

Zudem sollte überprüft werden, ob die Betroffenen Medikamente einnehmen, die eine Osteoporose und/oder Stürze begünstigen (z.B. Sedativa). Diese sollten sofern möglich abgesetzt werden. Um hüftnahe Frakturen zu reduzieren, sollten alten Menschen in institutioneller Pflege apparative Hilfen wie beispielsweise Hüftprotektoren zur Verfügung gestellt werden. Allerdings besitzt diese Methode eine schlechte Akzeptanz / Adhärenz. Die Patienten sollten sich körperlich bewegen.