Das Erysipel stellt eine häufig vorkommende akute, nicht eitrige, lokale, bakterielle Infektion der Haut dar. Erreger sind zumeist ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Charakteristisch ist die scharf begrenzte Rötung, die sich zungenförmig ausbreitet.
Das Erysipel ist eine akute, nicht eitrige, lokale, meist einseitig auftretende durch ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A hervorgerufene Infektion der Dermis (Corium), welche die Lymphspalten und Lymphgefäße miteinbezieht. Eintrittspforten sind meist kleine Hautläsionen (z. B. Mykose im Zehenzwischenraum, Wunden). Die Infektion breitet sich rasch lymphogen und interstitiell aus. Im Verlauf kann es zu einem Übergriff der Infektion auf die Subkutis, Faszien und Muskeln kommen und eine Phlegmone entsteht.
Epidemiologie
Das Erysipel tritt mit einer geschätzten Inzidenz von 100 pro 100.000 Personen/Jahr auf. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
Bevorzugt betroffen von der Erkrankung sind Erwachsene zwischen dem 20. und 70. Lebensjahr. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 50 Jahren.
Ursachen
Die Erreger des Erysipels sind meist Streptokokken, insbesondere ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, v. a. Streptococcus pyogenes. Neuere Arbeiten weisen darauf hin, dass aber auch Staphylokokken (v. a. Staphylococcus aureus und der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus [MRSA]) und seltener auch gramnegative Erreger (z. B. E. coli, Pseudomonas aeruginosa) an dem Entzündungsgeschehen beteiligt sein können. Gramnegative Erreger als Erreger des Erysipels kommen insbesondere bei immunsupprimierten Patienten vor.
Die Erreger nutzen meist kleine Hautläsionen (z. B. Rhagaden, Fußpilz, Ulzera, Einstichstellen bei i.v. Drogenabusus) als Eintrittspforte und breiten sich dann lymphogen aus. Aber auch Bissverletzungen können zu einem Erysipel führen.
Risikofaktoren
Risikofaktoren, die eine Erysipelinfektion wahrscheinlicher machen sind insbesondere:
Die Erreger, meist ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (seltener Gruppe C oder G) dringen in der Regel über kleine Hautverletzungen wie z. B. Rhagaden, Fußpilzläsionen, Ulzera in die Haut ein.
Die Erreger verursachen eine akute, lokale, nicht eitrige Entzündung der Dermis. Dort angelangt breiten sie sich entlang der Lymphwege und interstitiell aus.
Symptome
Das Erysipel stellt sich als scharf begrenzte flammenartig auslaufende Rötung (Erythem) dar. Das betroffene Hautareal befindet sich zunächst im Hautniveau und schwillt dann an. Die Haut ist ferner schmerzhaft und überwärmt. Die regional zugehörigen Lymphknotenstationen sind zudem reaktiv geschwollen und bei der Palpation ggf. schmerzhaft.
Die betroffenen Patienten leiden zudem häufig bereits initial an Allgemeinsymptomen wie Abgeschlagenheit, Fieber und Schüttelfrost. Bei Immunsupprimierten, älteren Patienten oder rezidivierenden Verläufen können die Allgemeinsymptome abgeschwächt vorliegen.
Je nach Toxin-Ausstattung der Bakterien und Entzündungsreaktion des Patienten bilden sich Blasen (bullöses Erysipel), Einblutungen (hämorrhagisches Erysipel) oder Nekrosen (Erysipelas gangraenosum). Das Erysipel kann in eine Bakteriämie und Sepsis übergehen.
Grundsätzlich kann ein Erysipel an jeder Lokalisation des Körpers auftreten. Die häufigsten Prädilektionsstellen sind jedoch mit 80% der Fälle die untere Extremität, v. a. die Unterschenkel (ca. 75%) und das Gesicht (ca. 15%), hier v.a. der Wangenbereich.
Diagnostik
Anamnese und körperliche Untersuchung
Nach der Anamnese des Patienten, erfolgt die körperliche Untersuchung. Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Einen spezifischen Test gibt es bisher nicht. Die Diagnosestellung wird erschwert, wenn die Haut z. B. durch chronische Stasis oder anderen Dermatosen verändert ist oder auch wenn die Infektion im Gesicht lokalisiert ist.
Labordiagnostik
Eine Labordiagnostik ist ggf. sinnvoll. Diese sollte vor allem die Entzündungswerte beinhalten (Blutbild, C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit). Bei Verdacht auf eine systemische Infektion, insbesondere bei hohem Fieber, sollte gemäß der aktuell gültigen Leitlinie eine Abnahme von drei Blutkulturensets erfolgen.
Mikrobiologische Diagnostik
Die mikrobiologische Diagnostik ist in den meisten Fällen nicht notwendig, kann aber in ausgewählten Fällen durchgeführt werden (z. B. Patienten mit Immunsuppression, fehlendes Ansprechen auf empirische Antibiotikatherapie). Es gibt verschiedene Methoden, die zur Gewinnung von Untersuchungsmaterial führen: die Aspiration von Flüssigkeit aus dem fortschreitenden Rand der Hautläsion, Biopsie oder Curettage. Bei den Resultaten ist es mitunter schwierig zu entscheiden, ob es sich bei den nachgewiesenen Keimen um die tatsächlichen Erreger handelt oder nur um irrelevante kolonisierende Bakterien. Zum Ausschluss eines Abszesses kann eine sonographische Untersuchung durchgeführt werden.
Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind vor allem:
Krankheit
Eigenschaften, Unterscheidungsmerkmale zum Erysipel
Phlegmone
Die Phlegmone stellt sich in der Regel matter und dunkelrot dar. Sie zeigt eine unscharfe Begrenzung.
Nekrotisierende Fasziitis
Die nekrotisierende Fasziitis geht mit starken Schmerzen einher. Ferner liegen ein ausgeprägtes Ödem und Fieber vor. Die Erkrankung zeigt eine rasche Progression mit ausgeprägten systemischen Infektzeichen. Hautnekrosen und Blasenbildung.
Beinvenenthrombose
Bei der Beinvenenthrombose liegt in der Regel kein Fieber vor. Das Erythem zeigt sich livide und ist meist nicht oder nur leicht erwärmt. Der Schmerz befindet sich eher in der Tiefe (meistens Wade).
Herpes zoster (initial, vor dem Auftreten der Bläschen)
Herpes zoster geht mit Schmerzen und einem eher dunkelroten Erythem ohne Erwärmung oder Fieber einher. Im Verlauf kommt es zur Bläschenbildung. Die Herpes zoster-Erkrankung tritt streng einseitig und dermatombezogen auf, wohingegen das Gesichtserysipel sich oft symmetrische ausbreitet.
Kontaktdermatitis
Die Abgrenzung zur Kontaktdermatitis ist meist schon anamnestisch möglich, meist lässt sie sich auf einen Auslöser zurückführen. Die Allgemeinsymptome fehlen. Ferner juckt der Ausschlag.
Stauungsdermatitis
Die Stauungsdermatitis tritt meist an beiden Beinen auf. Der begleitende Ausschlag ist weniger glänzend als das Erysipel, nicht überwärmt und bildet breitere Ausläufer. Juckreiz ist vorhanden. Die Erkrankung entwickelt sich langsamer.
Erythema chronicum migrans (Borreliose)
Das Erythema chronicum migrans ist im Gegensatz zum Erysipel schmerzlos und blasser. Die Rötung zeigt sich oft kreisförmig/ovalär und ist nicht überwärmt.
Erysipeloid
Beim Erysipeloid handelt es sich um eine Zoonose, die durch Erysipelothrix rhusiopathiae ausgelöst wird. Der Ausschlag ist schmerzhaft, blaurot und breitet sich kreisförmig aus. Meist findet er sich an den Händen. Die Erkrankung tritt v.a. bei Menschen mit Kontakt zu Schweinen, Geflügel, Salzwasserfischen auf.
Therapie
Es ist sinnvoll vor Therapiebeginn das Ausmaß des Befundes (Erythems) zu markieren, um den Verlauf und das Ansprechen auf die Therapie beurteilen zu können.
Physikalische Maßnahmen
Die betroffene Extremität sollte ruhig gestellt und hochgelagert werden. Hierdurch wird das Thromboserisiko erhöht und es sollte ggf. eine Thromboseprophylaxe erfolgen. Zudem wird eine lokale Kühlung empfohlen.
Medikamentöse Therapie
Entsprechend der bakteriellen Ursache des Erysipels, sollte die Erkrankung systemisch kalkuliert antibiotisch behandelt werden. Die Akuttherapie kann beim unkomplizierten Erysipel ambulant und oral erfolgen. Beim komplizierten Erysipel, also eines hämorrhagischen, nekrotisierenden oder blasigen Erysipels und/oder einer Lokalisation im Gesicht oder bei sonstigen Indikationen für eine systemische Antibiotikatherapie (z.B. gastrointestinal Resportionsstörung) oder Auftreten von Komplikationen ist in der Regel eine stationäre Aufnahme des Patienten mit parenteraler Therapie indiziert.
Erste Wahl
Da Streptokokken die häufigste Ursache des Erysipels sind und diese hochsensibel auf Penicillin ansprechen, sollte Penicillin als Antibiotikum der 1. Wahl verwendet werden. Die Antibiose sollte gemäß der Leitlinie bei primärer Infektion 7-14 Tage erfolgen, bei Rezidiven ca. 10-20 Tage. Mindestens sollte die Therapie 1-2 Tage über den Rückgang der Symptome hinaus fortgeführt werden.
Alternativen
Bei Vorliegen einer Penicillinallergie kann eine Therapie mit einem
Dritte Wahl: Makrolid z.B. Clarithromycin eingesetzt werden. Hierbei ist zu beachten, dass in 10-20% Resistenzen vorliegen
Thromboseprophylaxe
Ferner sollte je nach Risikoprofil des Patienten ggf. eine Thromboseprophylaxe durchgeführt werden. Hierfür bieten sich Dalteparin oder Enoxparin an. Symptomatisch kommen zudem Analgetika und fiebersenkende Maßnahmen zur Anwendung.
Die Behandlung möglicher Eintrittspforten (z. B. einer Interdigitalmykose) sollte zudem immer mit erfolgen.
Rezidivprophylaxe
Zur Erysipel-Rezidivprophylaxe kann eine antibiotische Therapie verwendet werden. Früher wurde die Rezidiv-Prophylaxe erst nach drei bis vier Rezidiven empfohlen. Heute kann gemäß der Leitlinie diese nach neueren Studien schon nach dem ersten Rezidiv sinnvoll sein. Zur Rezidivprophylaxe wird gemäß der Leitlinie Penicillin V bzw. bei Pencillinallergie Clarithromycin empfohlen.
Prognose
Unter adäquater Therapie heilt das Erysipel in der Regel folgenlos ab. Es kann allerdings durch Schädigung der Lymphgefäße zu einer chronischen Ödembildung kommen, welche ihrerseits wieder das Auftreten von Erysipel-Rezidiven begünstigen kann. Rezidive treten in ca. 5% der Fälle auf. Eine weitere mögliche Komplikation, die das Gesichtserysipel betrifft ist die Ausdehnung auf die Orbita mit nachfolgender Sinusthrombose.
Bei nicht adäquater Therapie oder Patienten mit Immunsuppression oder bei nicht ausreichender Sanierung der Eintrittspforten kann es zu einem Fortschreiten der Erkrankung auf die tieferen Hautschichten (Subkutis) kommen, es entsteht eine Phlegmone. Zudem können komplizierte Verläufe auftreten, im Laufe derer es zu einem Übertritt der Infektion auf Faszien und Muskeln kommen kann. Dadurch kann sich eine lebensbedrohliche nekrotisierende Fasziitis bzw. Myositis entwickeln. Durch den Gewebszerfall und das Eindringen bakterieller Toxine in den Blutkreislauf kann es zu einer Sepsis mit Multiorganversagen kommen.
Eine weitere sich aus einem Erysipel ergebende Komplikation ist die akute Glomerulonephritis.
Prophylaxe
Da Hautläsionen die Voraussetzung für die Entstehung eines Erysipels darstellen, sollte die Haut zur Vermeidung von Erysipelen regelmäßig gepflegt werden. Falls schon Hautläsionen vorhanden sind, sollten diese möglichen Eintrittspforten saniert werden (z.B. Tinea pedum).
Erysipel-Rezidive treten vor allem bei Patienten auf, die bestimmte Risikofaktoren aufweisen. Hierzu gehören Lymphödeme, chronisch venöse Insuffizienz, pAVK, Übergewicht und tiefe Beinvenenthrombosen. Diese Risikofaktoren sollten daher als prophylaktische Maßnahme zur Vermeidung eines Erysipel-Rezidivs kausal therapiert werden. Ggf. kann auch eine Prophylaxe mit systemischen Antibiotika sinnvoll sein. Bezüglich der Ansteckungsgefahr lässt sich festhalten, dass eine Übertragung der Bakterien durch direkten Hautkontakt möglich ist.
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