Schwangerschaftshypertonie

Definition

Schwangerschaftshypertonie bezeichnet einen erhöhten Blutdruck, der während der Schwangerschaft auftritt. Zu den Formen gehören die Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, die nach der 20. Schwangerschaftswoche beginnt, Präeklampsie, bei der zusätzlich zur Hypertonie Proteinurie und Organfunktionsstörungen auftreten, und Eklampsie, bei der Krampfanfälle hinzukommen. Diese Zustände stellen erhebliche Risiken für Mutter und Kind dar, darunter vorzeitige Geburt, Wachstumsverzögerung des Fötus und mütterliche Komplikationen wie Nierenversagen und Schlaganfall.

Schwangerschaftsinduzierter Hypertonus (SIH)

Der schwangerschaftsinduzierte Hypertonus tritt ab der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) auf und ist durch Blutdruckwerte von ≥140/90 mmHg gekennzeichnet, die erstmals in der Schwangerschaft bei zuvor normotonen Frauen beobachtet werden. Eine schwere Form der Gestationshypertonie liegt vor, wenn die Blutdruckwerte ≥160/110 mmHg erreichen. Frauen mit schweren Blutdruckwerten haben ein 25%iges Risiko, eine Präeklampsie zu entwickeln.

Gestationsproteinurie

Die Gestationsproteinurie ist definiert als neu auftretende Proteinurie in der Schwangerschaft mit einer Ausscheidung von ≥300 mg Protein pro Tag oder einem Protein-Kreatinin-Verhältnis von ≥30 mg/mmol, ohne dass eine vorbestehende Nierenerkrankung vorliegt. Wenn die Proteinurie vor der 20. SSW auftritt, deutet dies auf eine bereits bestehende Nierenerkrankung hin.

Präeklampsie

Präeklampsie ist gekennzeichnet durch das Auftreten von Hypertonie (Blutdruck ≥140/90 mmHg) während der Schwangerschaft, begleitet von mindestens einer neu auftretenden Organmanifestation, wobei die Nieren am häufigsten betroffen sind (Proteinurie von ≥300 mg/Tag oder ein Protein-Kreatinin-Verhältnis von ≥30 mg/mmol). Auch pathologische Präeklampsie-Marker im Serum können vorhanden sein.

Früh einsetzende Präeklampsie: Tritt bis zur 33+6 SSW auf und ist mit einer höheren Morbidität und Mortalität für Mutter und Kind verbunden als die spät einsetzende Form.

Spät einsetzende Präeklampsie: Tritt ab der 34. SSW auf.

Schwere Präeklampsie: Umfasst Kriterien wie Blutdruckwerte von ≥160/110 mmHg, die das Schlaganfallrisiko erhöhen, neurologische Störungen, Leberfunktionsstörungen, hämatologische Veränderungen (wie Thrombozytopenie <100.000/μL und Hämolysezeichen), Nierenfunktionsstörungen (Oligurie oder Serumkreatininwerte >1,1 mg/dL bzw. 97 μmol/L), respiratorische Störungen (z.B. Lungenödem) und intrauterine Wachstumsretardierung.

Eklampsie

Eklampsie stellt eine schwerwiegende Komplikation der Präeklampsie dar, die durch das Auftreten von Krampfanfällen charakterisiert ist. Ein weiteres schwerwiegendes Krankheitsbild ist das HELLP-Syndrom (Inzidenz ca. 0,1-0,5% aller Geburten und etwa 10 bis 20% aller Frauen mit Präeklampsie), ein lebensbedrohlicher Zustand während der Schwangerschaft, der mit typischen Laborveränderungen wie Hämolyse, erhöhten Leberenzymwerten und niedriger Thrombozytenzahl (<100 G/l) einhergeht.

Schwangerschaftsunabhängige Hypertonie

Chronische Hypertonie: Bluthochdruck, der vor der 20. SSW diagnostiziert wird und in primäre und sekundäre Hypertonie sowie Weißkittelhypertonie unterteilt wird.

• Primäre Hypertonie: Keine spezifische Ursache identifiziert.
• Sekundäre Hypertonie: Aufgrund anderer medizinischer Zustände, wie Nierenerkrankungen oder endokrine Störungen.
• Weißkittelhypertonie: Erhöhter Blutdruck in klinischen Umgebungen, aber normal zu Hause.

Historisch wurde der Begriff "Pfropfgestose" verwendet, um eine chronische Hypertonie zu beschreiben, die nach der 20. SSW zu einer Präeklampsie führt, begleitet von einer neu auftretenden Proteinurie. Dieser Begriff wird jedoch nicht mehr genutzt.

Epidemiologie

Hypertensive Erkrankungen betreffen 6–8 % aller Schwangerschaften und tragen erheblich zur perinatalen Mortalität bei, insbesondere in Industrieländern, wo sie eine führende Ursache für mütterliche Todesfälle sind. Präeklampsie, eine schwerwiegende Multisystemerkrankung, betrifft 2–5 % der Schwangeren und ist eine der Hauptursachen für Komplikationen bei Mutter und Kind. Jährlich sterben weltweit etwa 76.000 Frauen und 500.000 Babys an dieser Störung. Zudem erhöht die Erkrankung das lebenslange Risiko für kardiovaskuläre Probleme, was eine strukturierte Nachsorge notwendig macht.

Ursachen

Die genauen Ursachen der Schwangerschaftshypertonie sind nicht vollständig geklärt. Es wird jedoch angenommen, dass eine Kombination aus genetischen Prädispositionen, immunologischen Reaktionen und Umweltfaktoren eine Rolle spielt. Risikofaktoren sind eine familiäre Vorgeschichte von Präeklampsie, bestehender Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Nierenkrankheiten und Autoimmunerkrankungen. 

Pathogenese

Die Pathophysiologie der Präeklampsie ist komplex und wird derzeit intensiv erforscht, da die genauen Mechanismen noch nicht vollständig geklärt sind. Derzeit wird angenommen, dass eine gestörte Plazentationsentwicklung eine zentrale Rolle spielt. Diese Anomalie führt zu einer unzureichenden Durchblutung der Plazenta, was eine Ischämie und daraus resultierende Gewebeschäden verursacht. Aufgrund dieser Grundlagen stellt die Beendigung der Schwangerschaft die einzige endgültige Behandlung dar.

Gestörte Plazentationsentwicklung

Normalerweise sollten Trophoblasten bis ins Myometrium eindringen und dort die kleinlumigen Spiralarterien in größere Gefäße umwandeln, was zu einer verbesserten Blutversorgung führt. Bei Präeklampsie bleibt dieser Umbau aus, was den Widerstand in den uteroplazentaren Gefäßen erhöht und die Plazenta unterperfusiert. Dies führt zu einer Hypoxie in den nachgeschalteten Gefäßen und einer verminderten Vaskularisation der Plazenta.

Störung der Angiogenese

Bei Präeklampsie sind die Konzentrationen von angiogenetischen Faktoren wie VEGF (vascular endothelial growth factor) und PlGF (placental growth factor) reduziert, während antiangiogenetische Faktoren vermehrt sind. Dies stört die normale Gefäßbildung in der Plazenta und führt zu einer generalisierten endothelialen Dysfunktion. Diese Dysfunktion äußert sich systemisch und ist verantwortlich für Proteinurie und Bluthochdruck sowie andere Komplikationen.

Immunologische Faktoren

Ein immunologisches Ungleichgewicht zwischen mütterlichen und väterlichen Antigenen spielt ebenfalls eine Rolle. Die verminderte Expression von HLA-G und HLA-E, die normalerweise den Trophoblasten vor mütterlichen natürlichen Killerzellen schützen, führt zu einer unkontrollierten Immunreaktion, die zu einer Plazentaabstoßung führen kann.

Generalisierte Endotheliale Dysfunktion

Durch die gestörte Plazentation werden vermehrt plazentare Faktoren in den mütterlichen Blutkreislauf freigesetzt, was zu einer systemischen endothelialen Dysfunktion führt. Diese allgemeine Gefäßstörung kann alle Organsysteme betreffen und zahlreiche Symptome verursachen, darunter:

• Blutgerinnung: Eine unkontrollierte Aktivierung der Gerinnung kann zu disseminierter intravasaler Koagulation und thrombotischer Mikroangiopathie führen.
• Gefäßsystem: Eine gestörte Gefäßpermeabilität verursacht Ödeme. Zudem führt ein Ungleichgewicht vasoaktiver Substanzen wie Endothelin zu verstärkter Vasokonstriktion und einer erhöhten Sensitivität gegenüber Vasopressoren, was zu Hypertonie führt.
• Niere: Proteinurie und Schwellungen des glomerulären Endothels sind charakteristische Befunde.
• Zentrales Nervensystem: Hypoxische Hirnschädigung und Hirnödem können neurologische Störungen bis hin zu Krampfanfällen verursachen.
• Leber: Schädigung der Leberzellen äußert sich häufig in Oberbauchschmerzen.
• Plazenta: Entzündungen, Infarkte und vorzeitige Plazentaablösung können auftreten, ebenso wie intrauterine Wachstumsrestriktionen (IUGR).
• Lunge: Lungenödeme führen zu akuter Atemnot und Brustschmerzen.

Symptome

Der primäre Indikator für einen schwangerschaftsinduzierten Hypertonus ist der erhöhte Blutdruck. Bei einem leichten schwangerschaftsinduzierten Hypertonus (SIH) liegen die Blutdruckwerte bei ≥140/90 mmHg. Wird ein Blutdruck von ≥160/110 mmHg erreicht, spricht man von einem schweren SIH. Wenn zusätzlich Symptome von Organmanifestationen auftreten, wird dies als Präeklampsie definiert.

Die Symptome der Schwangerschaftshypertonie können variieren und umfassen:

• Kopfschmerzen: Häufige und anhaltende Kopfschmerzen.
• Hyperreflexie: Überaktive Reflexe können auftreten.
• Krampfanfälle: In schweren Fällen kann es zu Krampfanfällen kommen, die als Eklampsie bekannt sind.
• Sehstörungen: Verschwommenes Sehen oder Lichtblitze.
• Oberbauchschmerzen: Besonders im rechten oberen Quadranten. Kann ein Warnzeichen für das HELLP-Syndrom sein.
• Übelkeit und Erbrechen: Vor allem in schweren Fällen.
• Gewichtszunahme: Plötzliche Zunahme durch Flüssigkeitsansammlung.
• Ödeme: Schwellungen, insbesondere in Gesicht und Händen.
• Atembeschwerden: Patienten klagen oft über Kurzatmigkeit (Dyspnoe) und retrosternale Schmerzen.

In schweren Fällen können Symptome einer Präeklampsie wie Proteinurie, erhöhte Leberenzymwerte und neurologische Symptome wie Krampfanfälle (Eklampsie) auftreten.

Diagnostik

Die Diagnose der Schwangerschaftshypertonie basiert auf regelmäßigen Blutdruckmessungen, die einen Anstieg über 140/90 mmHg nach der 20. Schwangerschaftswoche zeigen. Weitere diagnostische Verfahren umfassen:

• Urinanalysen: Überprüfung auf Proteinurie.
• Blutuntersuchungen: Bewertung von Leber- und Nierenfunktionen.
• Ultraschall: Überwachung des fetalen Wachstums und der Plazentadurchblutung.
• Nicht-stress-Test: Überwachung der fetalen Herzfrequenz und Bewegungen.

Eine rechtzeitige Diagnose ist entscheidend, um Komplikationen zu verhindern und die Gesundheit von Mutter und Kind zu sichern.

Therapie

Medikamentöse Therapie

Bei schwangeren Frauen mit wiederholten Blutdruckwerten von ≥140 mmHg systolisch und/oder ≥90 mmHg diastolisch sollte eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden.

Zu beachten ist, dass eine drastische Blutdrucksenkung eventuell zur plazentaren Minderperfusion und somit einer akuten fetalen Beeinträchtigung führen kann. Es gilt die Regel start low, go slow bei der Blutdruckeinstellung. S2k-Leitlinie 

Zielblutdruckwerte

Die angestrebten Blutdruckwerte liegen bei ≤135 mmHg systolisch und ≤85 mmHg diastolisch. Diese Werte sind als Tagesmittelwerte zu verstehen und dienen der Vermeidung schwerer Hypertonie und assoziierter Komplikationen .

Geeignete Medikamente

Die folgenden Antihypertensiva sind für die Langzeitbehandlung in der Schwangerschaft geeignet:

• α-Methyldopa: Dosierung von 250–500 mg oral (3-4 mal täglich), maximal 2 g pro Tag. Es besteht die längste Erfahrung mit diesem Medikament während der Schwangerschaft, jedoch sollte auf mögliche postpartale Depressionen geachtet werden.
• Metoprolol: Dosierung von 25–100 mg (2 mal täglich). Erhöhtes Risiko für SGA, kontraindiziert bei schlecht eingestelltem Asthma bronchiale, Metoprolol erhöht das Risiko neonataler Bradykardien und Hypoglykämien
• Nifedipin retard: 20–60 mg retard oral, maximal 120 mg pro Tag. Dieses Medikament hat eine stärkere Wirkung als α-Methyldopa und ist bei maternaler Aortenstenose kontraindiziert.

Nicht geeignete Medikamente

• Diuretika: Diese können die uteroplazentare Perfusion beeinträchtigen und sind daher nicht empfohlen.
• ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten: Aufgrund potenzieller teratogener Effekte und Risiken für das Neugeborene sind diese Medikamente während der Schwangerschaft kontraindiziert.
• Therapieziele: Das Hauptziel der medikamentösen Therapie ist die Vermeidung schwerer Hypertonie und der Beteiligung weiterer Organsysteme. Eine adäquate Blutdruckeinstellung sollte so früh wie möglich nach der Diagnose beginnen.
• Individualisierte Therapie: Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung können Zielblutdruckwerte und Medikation vom Standardvorgehen abweichen.

Stationäre Aufnahme

Die S2k-Leitlinie empfiehlt eine stationäre Aufnahme bei Schwangeren mit hypertensiven Erkrankungen unter folgenden Bedingungen:

• Akute Notfälle: Wenn es Anzeichen für akute mütterliche oder kindliche Notfälle gibt, ist eine sofortige klinische Abklärung notwendig. Dazu gehören Symptome wie schwere Kopfschmerzen, Seh- oder Bewusstseinsstörungen und Oberbauchschmerzen, die auf ein mögliches HELLP-Syndrom hinweisen​​.
• Eklampsie und schwere Präeklampsie: Bei Anzeichen einer Eklampsie oder Präeklampsie mit schweren neurologischen Prodromalsymptomen, Atemnot (Dyspnoe) und/oder einer hypertensiven Krise, die eine vitale Bedrohung darstellen, sollte der Transport in eine Klinik über das Rettungswesen erfolgen​​​​​​.
• Fetale Indikationen: Auch unabhängig von der mütterlichen Situation können fetale Indikationen eine stationäre Aufnahme erfordern, insbesondere wenn es Hinweise auf fetale Wachstumsrestriktionen gibt​​.
• Schwere Krankheitsbilder: Bei therapieresistenter schwerer Hypertonie, fortschreitender Niereninsuffizienz oder akuten Nierenversagen, maternaler Sauerstoffunterversorgung (Pulsoxymetrie <90%), kardialer Dekompensation, akutem Lungenödem oder disseminierter intravasaler Gerinnung ist eine stationäre Überwachung indiziert​​.

Prognose

Die Prognose für Frauen mit Schwangerschaftshypertonie hängt von der Schwere der Erkrankung und der Wirksamkeit der Behandlung ab. Leichte Formen der Hypertonie können oft ohne schwerwiegende Komplikationen gemanagt werden, während schwerere Formen das Risiko für Frühgeburten, Wachstumsverzögerungen beim Fötus und mütterliche Komplikationen erhöhen. Eine engmaschige Überwachung und rechtzeitige Behandlung sind entscheidend für eine günstige Prognose.

Prophylaxe

Screening-Methoden im ersten Trimester

Zwischen der 11. und 14. Schwangerschaftswoche wird ein kombiniertes Screening durchgeführt, das eine umfassende Risikoeinschätzung ermöglicht. Die Untersuchung umfasst die Analyse anamnestischer Daten, um individuelle Risikofaktoren zu identifizieren. Zudem erfolgt eine Doppler-Sonografie der Gebärmutterarterien, die Gefäßanomalien anhand eines erhöhten Pulsationsindex erkennen kann. Biochemische Marker wie das Pregnancy-Associated Plasma Protein A (PAPP-A) und der Plazentawachstumsfaktor (PlGF) werden ebenfalls gemessen, da erniedrigte Spiegel auf eine beeinträchtigte Plazentafunktion hinweisen können.

Überwachung in späteren Trimestern

Während der gesamten Schwangerschaft sind regelmäßige Kontrollen des Blutdrucks und der Urinstatus auf Proteinurie unerlässlich. Diese Maßnahmen sind entscheidend für die frühzeitige Erkennung und Behandlung von hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen. Bei Verdacht auf Präeklampsie können zusätzliche Tests, wie die Bestimmung des sFlt-1/PlGF-Quotienten, eingesetzt werden, um die Diagnose zu präzisieren.

Bedeutung des sFlt-1/PlGF-Quotienten

• sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1): Ein Anti-Angiogenese-Faktor, der die Gefäßbildung hemmt. Ein erhöhter sFlt-1-Wert kann auf eine gestörte Plazentafunktion hinweisen.
• PlGF (Placental Growth Factor): Ein pro-angiogenetischer Faktor, der das Wachstum neuer Blutgefäße fördert. Niedrige PlGF-Werte sind mit einer beeinträchtigten Plazentafunktion assoziiert.

Der Quotient wird berechnet, indem der Wert von sFlt-1 durch den Wert von PlGF geteilt wird. Ein erhöhter sFlt-1/PlGF-Quotient deutet auf ein Ungleichgewicht in der Angiogenese hin, das typisch für Präeklampsie ist.

Hinweise

AWMF: S2k-Leitlinie Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft: Diagnostik und Therapie