Spondyloarthritis

Definition

Unter dem Begriff Spondyloarthritis (SpA) werden meist die folgenden rheumatologischen, vorwiegend durch Autoimmunvorgänge vermittelten Erkrankungen verstanden, die ähnliche Symptomkomplexe und eine gemeinsame genetische Komponente aufweisen.

• Axiale Spondyloarthritis (axSpA), die vorwiegend das axiale Skelett betrifft und wiederum wie folgt unterteilt wird:
  o Nicht-röntgenologische axSpA (nr-axSpA): frühes bzw. mildes Krankheitsstadium ohne radiologische Veränderungen
  o Röntgenologische axSpA (r-axSpA): Synonym für Morbus Bechterew bzw. Spondylitis ankylosans mit Nachweis von radiologischen Veränderungen
• Reaktive bzw. postinfektiöse Arthritis, die nach einem Infekt auftreten kann
• Enteropathische Arthritis, die bei Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und anderen chronischen Darmerkrankungen entstehen kann
• Psoriasisarthritis, die mit der Psoriasis assoziiert ist
• Undifferenzierte Spondyloarthritis, die Übergangsformen miteinschließt
• Periphere Spondyloarthritis

Die axSpA gilt dabei als prototypische Erkrankung der Spondyloarthritis-Gruppe, da sie am häufigsten vorkommt und am besten untersucht ist [1-5].

Epidemiologie

Die Prävalenz von r-axSpA wird auf 0,238% in Europa, 0,167% in Asien, 0,319% in Nordamerika, 0,102% in Lateinamerika und 0,074% in Afrika geschätzt. Für die gesamte Gruppe der SpA (ohne Psoriasis-Arthritis) wird die Prävalenz in Deutschland auf 1,0-1,4% , die der r-axSpA auf 0,5% geschätzt. Für die Psoriasis-Arthritis werden Prävalenzen von 0,24%-0,32% berichtet [8]. Für die anderen Erkrankungen der Spondyloarthritis-Gruppe fehlen belastbare Daten.

In der Regel sind SpA mit dem MHC Klasse I Antigen HLA B27  assoziiert und Männer erkranken häufiger als Frauen. Da Spondyloarthritiden auch postinfektiös oder in Assoziation mit Psoriasis oder chronischen Darmerkrankungen entstehen können, erhöhen diese Erkrankungen  das Risiko, an einer Spondyloarthritis zu erkranken [1,2,5].

Pathogenese

Spondyloarthritiden gelten klassischerweise als seronegative rheumatologische Erkrankungen, da der Rheumafaktor im Blut der Betroffenen negativ ist.  Bei der axSpA wurden Autoantikörper gegen CD74, Sclerostin und Noggin entdeckt. Daneben scheinen Faktoren wie mechanische Belastungen und das Mikrobiom eine wichtige Rolle in der Pathogenese von Spondyloarthritiden zu spielen [3].

Symptome

Spondyloarthritiden können sich sowohl am axialen als auch amperipheren Bewegungsapparat manifestieren. Zu den wesentlichen Symptomen gehören primär chronische Schmerzen und Bewegungseinschränkungen [5,6].

Axiale Manifestionen

• Sakroiliitis
• Spondylitis und Spondylodiszitis
• Arthritis der Facettengelenke, Kostovertebralgelenke und Sternoklavikulargelenke
• Osteitis des Sternums

Periphere Manifestationen

• Arthritis
• Enthesitis
• Daktylitis

Mögliche extraskelettale Manifestationen

• Uveitis
• Psoriasis
• Osteopenie und Osteoporose
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankung

Diagnostik

Die Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) hat diagnostische Kriterien für die Diagnose von axialer bzw. peripherer Spondyloarthritis entwickelt [7].

Axiale Spondyloarthritis

Bei Patienten mit mehr als drei Monaten andauernden Rückenschmerzen und einem Beginn der Beschwerden im Alter von unter 45 Jahren kann laut ASAS die Diagnose axiale Spondyloarthritis gestellt werden, wenn a) eine Sakroiliitis durch Bildgebung nachgewiesen wurde und mind. ein Spondyloarthritis-Merkmal erfüllt ist oder b) der Patient HLA-B27-positiv ist und mind. zwei weitere Spondyloarthritis-Merkmale erfüllt.

Als Spondyloarthritis-Merkmale gelten hier:

• Inflammatorischer Rückenschmerz
• Arthritis
• Enthesitis
• Uveitis
• Daktylitis
• Psoriasis
• Morbus Crohn bzw. Colitis ulcerosa
• Gutes Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
• Spondyloarthritis in der Familienanamnese
• HLA-B27
• Erhöhtes C-reaktives Protein (CRP)

Periphere Spondyloarthritis

Bei Patienten mit ausschließlich peripheren Manifestationen kann laut ASAS die Diagnose periphere Spondyloarthritis gestellt werden, wenn eine Arthritis, Enthesitis oder Daktylitis vorliegt und zusätzlich mind. eines der folgenden Merkmale.

• Uveitis
• Psoriasis
• Morbus Crohn bzw. Colitis ulcerosa
• vorangegangene Infektion
• HLA-B27
• Durch Bildgebung nachgewiesene Sakroiliitis

Statt einem der zuvor genannten Merkmale können zur Diagnosestellung zusätzlich zu einem der Hauptkriterien auch mind. zwei der folgenden Merkmale erfüllt sein.

• Arthritis
• Enthesitis
• Daktylitis
• Inflammatorischer Rückenschmerz in der Vergangenheit
• Spondyloarthritis in der Familienanamnese

Therapie

Als wesentliche Pfeiler einer multimodalen Therapie gelten zum einen Patientenschulungen, Bewegung, Physiotherapie, Rehabilitation, Patientenorganisationen und Selbsthilfegruppen und zum anderen die pharmakologische und ggf. operative Therapie [6].

Bewegung

Körperliche Aktivität ist von zentraler Bedeutung und sollte neben Bewegung im Alltag auch sportliche Betätigungen bzw. Physiotherapie umfassen. Dabei sollten u.a. kardiorespiratorisches Training, Widerstandsübungen, Dehnung und Stabilisationstraining durchgeführt werden [6].

Pharmakologische Therapie

Als Mittel erster Wahl gelten NSAR und Coxibe, da viele Patienten gut bis sehr gut auf diese Medikamente ansprechen. Der Therapieerfolg sollte regelmäßig kontrolliert werden und bei ungenügendem Ansprechen auf ein erstes NSAR bzw. Coxib sollte zunächst ein weiteres Medikament der Klasse ausprobiert werden.

Als nächste Stufe können bei peripheren Manifestationen ggf. konventionelle synthetische krankheitsmodifizierende Antirheumatika (csDMARDs) zum Einsatz kommen. Auch lokale Glukokortikoide können bei axialen und peripheren Manifestationen eingesetzt werden.

Als weitere wirksame Substanzgruppe können biologische DMARDs eingesetzt werden. Vor allem Tumornekrosefaktor-alpha-Inhibitoren werden häufig genutzt, da sie eine hohe Wirksamkeit bei einem guten Wirksamkeitsprofil aufweisen [6]. Je nach Art der Spondylarthritis kommen ggfs. Weitere zielgerichtete Therapeutika in Frage.