Windeldermatitis

Definition

Als Windeldermatitis wird eine irritative Kontaktdermatitis bezeichnet, die sich insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern sowie inkontinenten Personen im Genitoglutealbereich zeigt. Für Erwachsene hat sich der Begriff der inkontinenzassoziierten Dermatitis (IAD) etabliert. Ursächlich ist eine Barrierestörung der Haut infolge eines Nässestaus und einer dauerhaften oder wiederholten Exposition der Genitoglutealregion mit Stuhl und Urin. Die Windeldermatitis beginnt mit einem auf den Windelbereich begrenzten konfluierenden Erythem; die Leisten sind initial ausgespart. Im weiteren Verlauf kommt es zu Mazerationen, erythematösen Papeln und ödematöser Schwellung des betroffenen Areals. Erosionen und Ulzera sprechen für eine schwere Verlaufsform, eine Streuung der Papeln in die Umgebung für eine Candida-Superinfektion. Die Diagnose erfolgt klinisch. Die Behandlung der Windeldermatitis basiert vorrangig auf häufigem Windelwechsel, schonender Reinigung der Region und kurzzeitigem Weglassen der Windel. Abhängig von der Schwere der Erkrankung und einer eventuell bestehenden Begleitinfektion sind anti-mykotische, anti-mikrobielle und/oder anti-inflammatorische Externa, ggf. auch orale Antimykotika und Antibiotika, indiziert [1].

Epidemiologie

Die Windeldermatitis ist eine der häufigsten dermatologischen Erkrankungen im Säuglings- und Kleinkindalter. Etwa ein Drittel aller Säuglinge ist zu irgendeinem Zeitpunkt einmal oder wiederholt betroffen. Für die westlichen Länder wird eine Prävalenz zwischen 7 und 35 Prozent angegeben. Am häufigsten erkranken Kinder zwischen dem neunten und zwölften Lebensmonat. Bei inkontinenten Personen kann eine inkontinenzassoziierte Dermatitis unabhängig vom Alter auftreten [1–4].

Deutschland schneidet im Ländervergleich am schlechtesten ab

Carr et al. haben im Rahmen einer Querschnittstudie Häufigkeit und Ausprägung der Windeldermatitis bei insgesamt 1.791 Babys und Kleinkinder in den USA, China und Deutschland – stellvertretend für drei Kontinente – untersucht. Die chinesischen Kinder waren entsprechend der ländertypischen Sauberkeitserziehung zwischen zwei und acht Monate alt, die US-amerikanischen und deutschen Kinder zwischen zwei und 18 Monaten. Verglichen wurde der Schweregrad der Windeldermatitis, der Haut-pH-Wert, der transepidermale Wasserverlust (TEWL) der von der Windel bedeckten Haut, die relative Feuchtigkeit (RH) in der Windelregion sowie die Wickelpraxis und Hygienemaßnahmen bei der Windelversorgung.

Die Häufigkeit des Auftretens von Windeldermatitiden unterschied sich in den drei Ländern erheblich; so litten 1,3 Prozent der Kinder in China, 8,7 Prozent in den USA und 14,9 Prozent in Deutschland an mittelmäßig oder schwer ausgeprägten Hautirritationen. Diese waren am stärksten in der perianalen Region zu verzeichnen, gefolgt vom intertriginösen Genital- und Pobereich.

Neben den geringeren Erkrankungsraten bei den chinesischen Kindern waren auch der Haut-pH-Wert, der TEWL und die gemessene Feuchtigkeit in der Windel niedriger als in den Vergleichsländern. Für die deutschen Babys ergaben sich für diese Parameter die schlechtesten Werte.

Die Elternbefragung ergab, dass chinesische Eltern am häufigsten lokale Pflegeprodukte verwenden, um einen wunden Po zu verhindern (27,5% vs. 12,4% in Deutschland und 8,4% in USA). Zudem säubern sie den stuhlverschmierten Windelbereich ihrer Kinder sehr sorgfältig und mit viel Wasser. Deutsch und US-amerikanische Eltern griffen hier eher zu Feuchttüchern.

Ebenso gab es Unterschiede in der Häufigkeit des Windelwechselns. So erhielten die US-amerikanischen Babys innerhalb von 24 Stunden durchschnittlich achtmal eine neue Windel, in Deutschland wurde diese siebenmal und in China sechsmal gewechselt. Ein und dieselbe Nachtwindel behielten chinesische Kinder nur etwa sechs Stunden an – verglichen mit acht Stunden in den USA und achteinhalb Stunden in Deutschland. Ferner gönnen chinesische Eltern ihren Babys häufiger eine Windelpause und lassen sie mit freiem Po an der Luft strampeln [5, 6].

Ursachen

Eine Windeldermatitis ist auf eine multifaktorielle Genese zurückzuführen. Dabei spielen verschiedene physikalische, irritierende, enzymatische und mikrobielle Faktoren eine Rolle. Ätiologischer Hauptfaktor ist eine Barrierestörung der Haut infolge eines okklusionsbedingten Nässestaus und einer lang andauernden oder wiederholten Exposition der Haut mit Urin und/oder Stuhl. Prädisponierend wirken sich ein langer Hautkontakt in einer durchfeuchteten oder mit Kot verschmutzten Windel aus. Die empfindliche Haut kann durch Druck und Reibung der Windel sowie eine bakterielle und/oder pilzbedingte Besiedlung weiter geschädigt werden.

Risikofaktoren

Folgende Faktoren können das Risiko einer Windeldermatitis erhöhen [2, 7–10]:

• reduzierte Häufigkeit des Windelwechselns
• mangelnde Reinigung des kotverschmutzen Windelbereichs
• übertriebene Hygiene und aggressive Reinigungsmethoden in der Anogenitalregion
• erhöhte Stuhlfrequenz
• Diarrhoe
• Mundsoor
• säurehaltige und scharfe Nahrung
• Beginn der Beikost
• Einnahme von Antibiotika
• alimentärer Zinkmangel (insbesondere bei gestillten Kindern, da Muttermilch allgemein zinkärmer ist als Kuhmilch)
• eine hohe Anzahl vorheriger Windeldermatitis-Episoden

Pathogenese

Eine Windeldermatitis ist häufig mit einer impermeablen Windelpackung im Sinne einer Okklusion und einem dadurch bedingten Feuchtigkeits- und Wärmestau assoziiert. Ureasen aus dem Urin, die Harnstoff zu Ammoniak abbauen, erhöhen den pH-Wert und begünstigen eine Irritation der Haut. Bei erhöhtem pH-Wert sind auch Proteasen, Lipasen und Gallensalze aus dem Stuhl aktiver und beeinträchtigen die Hautbarriere zusätzlich. Darüber hinaus reagiert das hydratisierte Stratum corneum sensibler auf Reibebewegungen, sodass die empfindliche Haut leichter geschädigt werden kann und mazeriert. Neben diesen Effekten vermindert die alkalische Hautoberfläche die Funktion antimikrobieller Peptide, was eine Besiedlung mit Krankheitserregern mit Bakterien wie Staphylokokken oder Pilzen – vorzugsweise Candida albicans – erleichtert [1, 2].

Symptome

Die Windeldermatitis beginnt mit einem auf den Windelbereich begrenzten konfluierenden Erythem – abhängig vom Entzündungsgrad mit unterschiedlicher Intensität. Die konvexen, in direktem Kontakt mit der Windel stehenden Oberflächen sind bevorzugt betroffen; die intertriginösen Hautfalten bleiben initial häufig ausgespart. Im weiteren Verlauf schwillt der betroffene Bereich leicht ödematös an, die Haut mazeriert und es bilden sich erythematöse flache Papeln. Eine Streuung der Papeln in die Umgebung (Genitalregion, Gesäß, Unterbauch und Oberschenkel) weist auf eine Candida-Superinfektion hin. Zusätzliche Erosionen und wie ausgestanzt wirkende Ulzera charakterisieren eine schwere Verlaufsform der Windeldermatitis (sogenannte Jaquets dermatitis). Die Hautveränderungen heilen in der Regel mit einer typischerweise colleretteartig imponierenden Schuppung ab.

Ausgeprägte Krankheitsmanifestationen gehen zuweilen mit sehr starkem Juckreiz und Schmerzen einher. Ulzeröse Veränderungen können mit starken Schmerzen verbunden sein [1].

Diagnostik

Die Anogenitalregion kann Schauplatz unterschiedlicher Dermatosen sein; nicht immer ist das Bild einer Windeldermatitis eindeutig. Insbesondere das intertriginöse Ekzem (Intertrigo) lässt sich schwer von der Windeldermatitis unterscheiden. Eine Candida-Infektion (Kandidose) und Impetigo können als Komplikation der Windeldermatitis entstehen oder aber der Erkrankung vorausgehen.

Anamnestisch und klinisch lassen sich folgende Differenzialdiagnosen von einer Windeldermatitis abgrenzen [1, 11]:

• Intertriginöses Ekzem: Hautirritationen sind auf die sich gegenseitig berührenden Hautflächen begrenzt, oft finden sich gleichzeitig Hautveränderungen im Bereich anderer intertriginöser Bereiche wie Achselhöhlen und Nabel.
• Candidosis genito-glutealis infantum: vesikulopustulöse Effloreszenzen, die sich rasch konfluierend über die gesamte Windelregion ausdehnen. Die Haut ist meist intensiv gerötet und erscheint lackartig glänzend, an den Rändern zeigt sich für gewöhnlich ein feiner Schuppensaum mit münzgroßen Satellitenläsionen.
• Impetigo: grindige, wunde Stellen mit honiggelben Verkrustungen, mitunter Bläschenbildung und eitrige Pusteln
• Atopisches Ekzem: Hautveränderungen in der Regel nicht nur auf den Windelbereich beschränkt, Prädilektionsstellen sind Gesicht und oberer Stamm, vielfach positive Familienanamnese
• Seborrhoisches Ekzem: Häufigkeitsgipfel gewöhnlich innerhalb der ersten zwölf Lebenswochen, gleichzeitiger Befall weiterer Regionen wie Gesicht und Körperstamm
• Psoriasis vulgaris: extrem selten in diesem Alter, Hautveränderungen sind üblicherweise nicht auf den Windelbereich beschränkt, sondern auch im Kopf- und Gesichtsbereich sichtbar, Familienanamnese oft positiv
• Perianale streptogene Dermatitis: insbesondere perianale Hautirritationen, mikrobiologischer Nachweis von β-hämolysierenden Streptokokken

Bei ausgeprägtem Befall und therapieresistenten Verläufen muss differenzialdiagnostisch an ein Kontaktekzem, Skabies, Varizellen oder andere Ursachen wie sexueller Kindesmissbrauch gedacht werden.

Therapie

Die Therapie basiert vor allem auf alltäglichen Basismaßnahmen – etwa superabsorbierende Windeln statt Stoffwindeln verwenden und häufiges Windelwechseln – sowie spezifischen, medikamentösen Behandlungen mit anti-mykotischen, allgemein anti-mikrobiellen und bedarfsweise auch anti-inflammatorischen Mitteln [1].

Basistherapie

Die allgemeinen, beim Windeln zu beachtenden Maßnahmen werden mit dem Akronym „ABCDE“ zusammengefasst [1, 12–15].

• A = „air“ – Beseitigung der Okklusion

- frühzeitige Entwöhnung von der Windel
- bei therapierefraktärem oder schwerem Verlauf ggf. stundenweise Windelpause einlegen
- Kinder, die keine Windel tragen, bekommen auch keine Windeldermatitis.

• B = „barriers“ – Regeneration der Hautbarriere

- Zinksalbe (Typ Pasta zinci mollis DAB) fördert die Hautregeneration und schützt vor irritativen Einflüssen
- Anti-fungale Zusätze wie Nystatin, Clotrimazol und Miconazol sind bei Bedarf zwar erforderlich, sollten aber nicht obligatorisch enthalten sein.
- Cave: Im Sommer wirken Zinksalben hochgradig okklusiv und verstärken die Irritation, statt sie zu mindern. Hier sind Zinkoxid-Emulsionen besser geeignet.

• C = „cleansing“ – Verkürzung der Intervalle zwischen dem Windelwechseln

- normal etwa alle drei Stunden, bei Windeldermatitis wird ein Wechselintervall tagsüber von etwa zwei Stunden, bei hartnäckigen Verläufen auch mindestens einmal nachts empfohlen
- Reinigung der empfindlichen Babyhaut vorzugsweise mit Wasser, Babyöl (geeignet sind ebenso Oliven-, Zink- und Mandelöl) oder einem Syndet (Babybasics Waschgel oder Eubos® flüssig)
- Da die Reinigung selbst wieder Irritationen bedingen kann, sollte diese nicht automatisch bei jedem Windelwechsel erfolgen, sondern auf die Entfernung von Stuhlresten beschränkt bleiben.

• D = „diapers“ – Superabsorbierende, luftdurchlässige Windeln verwenden

- Moderne mikrobelüftete Windeln mit Gelkissen halten den Windelbereich trockener als Vorgängermodelle ohne Superabsorber.
- Superabsorbierende Windeln sind Stoffwindeln mit Zelluloseeinlagen deutlich überlegen. Letztere halten den Windelbereich länger feucht und verstärken die Häufigkeit und Schwere von Windeldermatitiden.

• E = „education“ – Beruhigung der Eltern

- Aufklärung der Eltern über pathologische Zusammenhänge informieren, darüber hinaus über die Notwendigkeit des häufigen Windelwechseln, die „Lüftung“ des Windelbereichs und die Gefahren von sogenannten Wundermitteln, die potenziell irritierende oder toxische Substanzen enthalten können (beispielsweise Pflanzenauszüge wie Korianderextrakt, Glukokortikoide und Salizylate)

Mit diätetischen Maßnahmen kann der pH-Wert im Stuhl beeinflusst werden. Bei gestillten Kindern, bei denen Windeldermatitiden seltener auftreten, wurden im Stuhl niedrigere pH-Werte und dadurch bedingt eine niedrigere Aktivität fäkaler Enzyme gemessen [1].

Spezifische Therapiemaßnahmen

Die Anwendung spezifischer Therapiemaßnahmen hängt vom Ausmaß der Windeldermatitis ab. Grundsätzlich sollen die entzündlichen Hautveränderungen möglichst rasch beseitigt werden. Zur Anwendung kommen – je nach Ausprägung und Erregerbefall ¬– anti-mykotische, anti-mikrobielle und bedarfsweise auch anti-inflammatorische Präparate. Diese können auch kombiniert eingesetzt werden [1].

Topische Antimykotika als Therapeutika der ersten Wahl

Topische Antimykotika sind bei allen Formen der Windeldermatitis sinnvoll. Oft wird der Einsatz azolhaltiger Antimykotika empfohlen. Im Gegensatz zu nystatinhaltigen Externa weisen diese eine breitere antimikrobielle und zusätzlich eine direkte anti-inflammatorische Wirkung auf. Die Präparate – vorzugsweise Cremepasten-Zubereitungen – sollten mehrmals täglich aufgetragen werden. Sie unterstützen einerseits die Barrierefunktion der Haut und schützen diese vor Feuchtigkeit, zum anderen ermöglichen sie die Aufnahme von Flüssigkeit (Entzündungssekret).

Gängige anti-mykotische Externa bei der Behandlung einer Windeldermatitis sind Clotrimazol (zum Beispiel Imazol® Paste) und Miconazol (zum Beispiel Vobamyk® Creme, Infecto®Soor Paste) – Anwendung mehrmals täglich bis zur vollständigen Abheilung; alternativ: Nystatin (zum Beispiel Candio-Hermal® Softpaste, Biofanal® Salbe) [1].

Allgemeine antimikrobielle Therapie mit Farbstoffen

Erosionen und kleine Ulzera sollten mit desinfizierenden Farbstoffen behandelt werden. Neben der adstringierenden Wirkung weisen diese auch einen antimikrobiellen Effekt auf. Als besonders effizient gegen Candida albicans und grampositive Erreger wie Staphylococcus aureus hat sich Methylrosaliniumchlorid erwiesen. Darüber hinaus wirkt der Farbstoff anti-irritativ. Im Genitalbereich sollte die wässrige Lösung nur in einer Konzentration von 0,1 % einmal täglich appliziert werden. Häufigere Anwendungen und höhere Konzentrationen können zu sogenannten Pyoktanin-Nekrosen führen. Methylrosaliniumchlorid wird meist in Kombination mit topischen Antimykotika eingesetzt.

Als antimikrobielle Lösung kommt Methylrosaliniumchlorid-Lösung 0,1% wässrig NRF 11.69 einmal täglich für fünf bis sieben Tage oder alternativ Eosin-Dinatrium-Lösung 0,5% wässrig NRF 11.95 zur Anwendung [1].

Anti-inflammatorische Therapie

In therapieresistenten Fällen oder bei schweren und ausgedehnten entzündlichen Hautveränderungen mit sehr starkem Juckreiz können zusätzlich topische Kortikosteroide – vorzugsweise der vierten Generation – eingesetzt werden. Die Anwendung sollte einmal täglich für einige Tage erfolgen.

Der topische Calcineurininhibitor Pimecrolimus (Elidel® Creme) ist eine anti-entzündliche nicht-steroidale Behandlungsalternative, die allerdings nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs eingesetzt werden sollte. Bei einer zweimal täglichen Anwendung in Kombination mit anti-mykotisch wirksamen Cremepasten und einer Farbstofflösung ist innerhalb von drei bis fünf Tagen auch in schweren Fällen eine deutliche Besserung der Beschwerden zu erreichen [1].

Systemische anti-mykotische Therapie

Eine systemische anti-mykotische Therapie ist bei Patienten mit Windeldermatitis in der Regel nicht erforderlich – kann jedoch bei Therapieresistenz und ausgeprägter Entzündung in Kombination mit Mundsoor bzw. einem mykotischen Befall des Gastrointestinaltrakts indiziert sein. Gängig sind hier die Antimykotika Amphotericin B (zum Beispiel Ampho-Moronal® Suspension, viermal täglich 1 ml über sieben Tage) bzw. Nystatin (zum Beispiel Candido-Hermal® Fertigsuspension; 200 000 I.E [≙ 2 ml] viermal täglich über sieben Tage) [1].

Systemische antibiotische Therapie

Eine Windeldermatitis mit einer kombinierten staphylogenen Pustulose oder Impetigo kann die Gabe systemischer Antibiotika erforderlich machen. Bei Infektionen mit Staphylococcus aureus haben sich Oralcephalosporine wie Cefaclor (zum Beispiel Infectocef®) und Cephalexin (zum Beispiel Cephalexin®-ratiopharm) oder penizillinasefeste Penicilline (zum Beispiel Amoxi-Clavulan Stada® TS) bewährt. Erythromycin-haltige Arzneimittel sollten bei Staphylokokken-Infektionen nur noch bei nachgewiesener Empfindlichkeit der Erreger eingesetzt werden. Bei Penicillinallergie ist das Lincosamid Clindamycin (zum Beispiel Clinda-Lich® AT) eine Alternative [1].

Prognose

Bei entsprechender Therapie heilt eine Windeldermatitis normalerweise innerhalb weniger Tage folgenlos aus.

Prophylaxe

Mit den richtigen Wickelgewohnheiten lässt sich einer Windeldermatitis vorbeugen. Hierzu zählen [5, 15]:

• Verwendung superabsorbierender Windeln anstelle von Stoffwindeln
• regelmäßiges Windelwechseln (tagsüber etwa alle drei Stunden)
• kürzere Tragezeit der Nachtwindel
• nach dem Stuhlgang gründliche Säuberung der Anogenitalregion unter Verwendung von Ölen oder milden Syndets
• prophylaktische Anwendung topischer Cremes oder Salben
• auf Babypuder verzichten, dieser klumpt und vergrößert die Reibung auf der Haut
• Babys regelmäßig über längere Zeit ohne Windel an der Luft strampeln lassen