Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (ADC) haben beim metastasierten triple-negativen Mammakarzinom (mTNBC) einen weiteren Schritt nach vorn gemacht: In den aktualisierten AGO-Leitlinien 2026 sind sie inzwischen über mehrere Therapielinien hinweg verankert.
Auf dem Senologie-Kongress 2026 wurde zugleich deutlich, dass mit den neuen Optionen die klinische Entscheidungsfindung komplexer wird – zumal Studiendaten, Leitlinienempfehlungen und regulatorischer Status derzeit nicht in allen Punkten deckungsgleich sind.
So wurde die Zulassung von Sacituzumab Govitecan durch die EU‑Kommission am 23.06.2026 auf die Erstlinie bei erwachsenen Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem TNBC erweitert, die nicht für eine PD‑1- oder PD‑L1‑Inhibition geeignet sind. Für Datopotamab Deruxtecan besteht in dieser Situation bereits eine Erstlinienzulassung in den USA, während der Status in Europa noch im Zulassungsprozess ist.
„Smarte Chemotherapie“ als Grundlage des Fortschritts
Die wachsende Bedeutung der ADCs lässt sich durch ihren Wirkmechanismus erklären. Dr. med. Dominik Dannehl (Universitätsklinik Köln) beschrieb sie in seinem Vortrag anschaulich als zielgerichtete Weiterentwicklung klassischer Chemotherapie: „Ich nenne das immer smarte Chemotherapie.“
Durch die Kopplung eines Antikörpers an ein zytotoxisches Payload wird der Wirkstoff gezielt in Tumorzellen eingeschleust. Dabei können hochpotente Substanzen eingesetzt werden, die systemisch so nicht verabreicht werden könnten.
Eine zentrale Rolle spielt zudem der sogenannte Bystander-Effekt: Dieser ermöglicht es, auch benachbarte Tumorzellen unabhängig von der Antigenexpression zu schädigen und erweitert damit das Wirkspektrum der Therapie.
Leitlinien vor Praxis: ADCs nun auch in der Erstlinie
Mit der AGO-Aktualisierung 2026 werden ADCs beim mTNBC erstmals systematisch auch in der Erstlinie berücksichtigt. Insbesondere für Patientinnen ohne Möglichkeit zur Immuntherapie werden Datopotamab Deruxtecan und Sacituzumab Govitecan als Therapieoptionen aufgeführt. Aber auch in der PD-L1-positiven Situation wird die Kombination aus Immuncheckpoint-Inhibition und ADC bereits adressiert.
Diese Entwicklung trägt einem erheblichen ungedeckten Bedarf Rechnung, da ein großer Teil der Betroffenen nicht für eine Immuntherapie infrage kommt und viele Patientinnen eine zweite Therapielinie gar nicht mehr erreichen.
Neue Realität: Nicht mehr „ob“, sondern „welches ADC?“
Während die Datenlage die Wirksamkeit von ADCs zunehmend absichert, verschiebt sich der Fokus in der Praxis: Welche Substanz ist für welche Patientin geeignet? Diese Frage stand im Vortrag von Dr. med. Theresa Link (Universitätsklinikum Dresden) im Mittelpunkt.
Im klinischen Alltag ergibt sich dabei insbesondere die Wahl zwischen den beiden TROP2-gerichteten ADCs Datopotamab Deruxtecan und Sacituzumab Govitecan. Trotz ähnlicher Targets unterscheiden sich die ADCs in entscheidenden Punkten:
- Payload (SN 38 vs. Deruxtecan)
- Pharmakokinetik
- Nebenwirkungsprofil
- Therapieschema
Ein direkter Head-to-head-Vergleich fehlt bislang, was die Entscheidungsfindung zusätzlich erschwert.
Nebenwirkungsprofil rückt in den Vordergrund
Mangels klarer prädiktiver Biomarker gewinnt die Verträglichkeit der Substanzen zunehmend an Gewicht.
Typische Unterschiede:
- Sacituzumab Govitecan
o Neutropenie
o Diarrhö - Datopotamab Deruxtecan
o Stomatitis
o Augentoxizität
Diese Profile sind klinisch relevant, da sie direkt in die Therapieentscheidung einfließen – insbesondere bei vorbestehenden Komorbiditäten.
Supportivtherapie wird entscheidend
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist das Nebenwirkungsmanagement.
Für Sacituzumab Govitecan wurde im Vortrag betont, dass eine konsequente Supportivtherapie – insbesondere mit G-CSF und antidiarrhoischer Medikation mit Loperamid – die Verträglichkeit deutlich verbessern kann.
Die Daten der PRIMED-Studie zeigen:
- geringere Raten schwerer Neutropenie unter prophylaktischem G-CSF
- weniger Diarrhö durch frühzeitigen Einsatz von Loperamid
Auch bei Datopotamab Deruxtecan ist ein angepasstes Management erforderlich, etwa durch lokale Maßnahmen zur Prävention von Stomatitis und Augenbeteiligung.
Offene Fragen bleiben
Trotz der Fortschritte bestehen weiterhin zentrale Unsicherheiten:
- optimale Sequenzierung verschiedener ADCs
- fehlende prädiktive Biomarker
- unterschiedliche regulatorische Situationen
Zudem deutet sich an, dass die Effektivität sinkt, wenn mehrere ADCs nacheinander eingesetzt werden, möglicherweise aufgrund einer Payload-abhängigen Resistenzentwicklung.
Fazit
ADCs haben sich beim metastasierten triple-negativen Mammakarzinom von einer Option der späteren Therapielinien zu einem zentralen Bestandteil der Behandlung entwickelt und sind inzwischen auch in den AGO-Leitlinien in der Erstlinie verankert.
Gleichzeitig zeigt die klinische Erfahrung, dass die zunehmende Auswahl die Therapieentscheidung komplexer macht. Neben Wirksamkeitsdaten rücken daher patientenindividuelle Faktoren und insbesondere das Nebenwirkungsprofil der jeweiligen Substanz zunehmend in den Fokus – und machen die Frage nach dem „richtigen ADC“ zu einer der zentralen Herausforderungen im klinischen Alltag.
Zudem muss berücksichtigt werden, dass entsprechende Zulassungserweiterungen zum Teil noch ausstehen und die Umsetzung in der Praxis damit vom regulatorischen Rahmen abhängt.
