Zunehmend Zufallsbefunde kleiner Nierentumoren
In den vergangenen Jahren hat die Anzahl an Zufallsbefunden von kleinen Nierentumoren (T1a-Tumoren, also Tumoren <4 cm Durchmesser) stark zugenommen. Dies ist auf die Verfügbarkeit und dem starken Anstieg von Untersuchungen mittels Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) zurückzuführen.
Gemäß den Leitlinienempfehlungen [1] sollte bei jüngeren Patienten und/oder solchen ohne klinisch relevante Komorbiditäten der Tumor organerhaltend und möglichst minimalinvasiv entfernt werden. Aktuelle Studienergebnisse zeigen, dass selbst ältere Patienten von diesem Vorgehen profitieren können. Interventionelle Verfahren wie die Radiofrequenzablation oder die Kryoablation werden hingegen eher für Patienten mit hoher Komorbidität oder geringer Lebenserwartung empfohlen.
Allerdings stellt sich in der klinischen Routine zunehmend die Frage, wie mit Patienten umgegangen werden soll, die Risikofaktoren wie Nikotinabusus, Adipositas, arterielle Hypertonie oder Niereninsuffizienz aufweisen, sowie Begleiterkrankungen wie koronare Herzkrankheit, chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Herzrhythmusstörungen haben. Für diese Patienten könnte ein operatives Vorgehen möglicherweise mit größeren Risiken behaftet sein.
Welche Optionen gibt es, wenn operative Verfahren nicht in Frage kommen?
Wenn operative Verfahren nicht in Frage kommen, stehen als Alternativen zwei konservative Therapieoptionen zur Wahl: das Watchful Waiting (Abwarten) und die Active Surveillance (aktive Überwachung).
Obwohl diese Therapiestrategien in der deutschen Leitlinie für das Nierenzellkarzinom bisher nicht berücksichtigt sind, diskutieren Dr. med. Marcel Schwinger und Dr. med. Charis Kalogirou von der Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie der Universität Würzburg in einem kürzlich erschienenen Artikel, für welche Patienten und in welchen Situationen ein Watchful Waiting oder eine Active Surveillance geeignet sein könnten [2].
Da die Mehrheit der kleinen Tumoren gutartig, stagnierend oder langsam wachsend ist und nur 20-30% aggressiv, wird in der Leitlinie angenommen, dass der Großteil der Patienten mit einer eingeschränkten Lebenserwartung oder einem hohen perioperativen Risiko von einer invasiven Therapie keinen oder nur einen unzureichenden Nutzen haben wird.
In diesen Fällen sollten vorranging konservative Therapieoptionen erwogen werden. Die Diagnose sollte hierbei mithilfe einer Biopsie histologisch gesichert werden. Erweist sich ein Tumor als gutartig, ist oft keine weitere invasive Therapie nötig. Auch ein maligner Tumor kann zunächst engmaschig mittels CT und MRT überwacht werden.
Watchful Waiting: Symptomkontrolle und Erhalt der Lebensqualität
Das Watchful Waiting verfolgt einen palliativen Therapieansatz. Ziel ist es, die Symptome zu kontrollieren und die Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern. Dazu können Analgetika oder Antiemetika sowie komplementäre Therapien eingesetzt werden. Interveniert werden soll nur dann, wenn eine Akutsymptomatik auftritt. Dabei soll auf ein mögliches zielgerichtetes und wenig invasives Vorgehen geachtet werden.
Active Surveillance bei klinisch fitten Patienten
Die Active Surveillance ist zum Beispiel beim Prostatakarzinom bereits gut im klinischen Alltag etabliert. Durch regelmäßige Kontrollen bleibt die Möglichkeit einer eventuellen Therapieanpassung und Heilung erhalten.
In Deutschland wird eine Active Surveillance bei kleinen Nierentumoren derzeit meistens nur bei Patienten mit begrenzter Lebenserwartung oder hoher Komorbidität in Betracht gezogen [2]. In der US-amerikanischen Leitlinie zum Nierenzellkarzinom [3] hingegen wird die Active Surveillance als primäre Therapieoption für Nierentumore mit einem Durchmesser <2 cm empfohlen oder unabhängig von der Tumorgröße, falls die möglichen Risiken einer Intervention den onkologischen Nutzen übersteigen.
Die Tumorerkrankung wird mittels Bildgebung (CT/MRT) alle drei bis sechs Monate kontrolliert. Eine Biopsie wird durchgeführt, wenn das Verhältnis von Risiko und Nutzen einer Therapieoption nicht eindeutig ist. Als Kriterien für eine Aktive Surveillance werden unter anderem eine Lebenserwartung von weniger als 5 Jahren, ein hohes perioperatives Risiko, relevante Begleiterkrankungen, eine Tumorgröße von weniger als 3 cm und ein Tumorwachstum von weniger als 5 mm pro Jahr angegeben.
Fazit: mehr Active Surveillance möglich und wünschenswert
- In Deutschland spielt die Active Surveillance in der Therapie kleiner Nierentumoren bisher eine geringe Rolle.
- Die US-amerikanische Leitlinie enthält Faktoren, die für eine Active Surveillance sprechen.
- In Deutschland ist durch die exzellente Verfügbarkeit von CT- und MRT-Untersuchungen eine engmaschige Krankheitskontrolle möglich.
- Für eine suffizientere Risikostratifizierung könnten in Zukunft vermehrt klinische und geriatrische Assessments eingesetzt werden.
- Insbesondere für vulnerable und vorerkrankte Patienten könnte eine Active Surveillance eine gute Option sein.
- Insgesamt könnten unnötige Eingriffe bei bestimmten Patientengruppen vermieden, die Lebensqualität der Patienten gefördert und Kosten im Gesundheitssystem reduziert werden.
