Eine hochwertige medizinische Versorgung bedeutet nicht zwangsläufig mehr Diagnostik oder mehr Therapie. Vielmehr gilt es, Maßnahmen gezielt dort einzusetzen, wo sie den Patienten nachweislich nutzen, und auf Untersuchungen oder Behandlungen zu verzichten, deren Nutzen nicht belegt ist. Über-, Unter- und Fehlversorgung stellen deshalb weiterhin eine zentrale Herausforderung in der Inneren Medizin dar.
Vor diesem Hintergrund entwickelt die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) seit 2015 im Rahmen der Initiative „Klug entscheiden“ evidenzbasierte Positiv- und Negativ-Empfehlungen für häufige klinische Entscheidungssituationen. Nach einer umfassenden Aktualisierung liegen inzwischen mehr als 170 gültige Empfehlungen vor. Fünf weitere Empfehlungen aus der Gastroenterologie und Kardiologie wurden nun im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht und sollen Ärzten zusätzliche Orientierung im Versorgungsalltag geben.
Evidenzbasierte Empfehlungen gegen Über-, Unter- und Fehlversorgung
Laut DGIM verfolgen die neuen Empfehlungen das Ziel, sowohl wirksame, bislang zu selten eingesetzte Maßnahmen stärker in den klinischen Alltag zu integrieren als auch unnötige Diagnostik zu vermeiden. Vier der fünf neuen Empfehlungen sind Positiv-Empfehlungen, die den Einsatz etablierter diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen fördern. Eine Negativ-Empfehlung richtet sich gegen vermeidbare Wiederholungsdiagnostik beim Reizdarmsyndrom.
Nach Aussage von Professor Sebastian M. Schellong, Sprecher der Konsensus-Kommission, gehe es bei der Initiative darum, für jede individuelle Behandlungssituation „das richtige Maß an Medizin“ zu finden. Die Empfehlungen seien daher nicht als Instrument zur Kosteneinsparung zu verstehen, sondern dienten in erster Linie der Verbesserung der Versorgungsqualität.
Mangelernährung bei Tumorerkrankungen frühzeitig erkennen
Patienten mit malignen Erkrankungen entwickeln im Krankheitsverlauf häufig eine Mangelernährung oder weisen eine unzureichende Energie- und Eiweißaufnahme auf. Die DGIM empfiehlt deshalb, den Ernährungsstatus bereits ab Diagnosestellung regelmäßig mithilfe validierter Instrumente zu erfassen.
Wird ein erhöhtes Risiko erkannt, sollte frühzeitig eine Ernährungsberatung oder Ernährungstherapie eingeleitet werden. Ziel ist es, den Ernährungszustand zu stabilisieren und damit die Belastbarkeit während der onkologischen Behandlung zu verbessern.
Chronischer Reflux: Barrett-Ösophagus gezielt ausschließen
Gastroösophagealer Reflux betrifft einen erheblichen Teil der Bevölkerung. Bei langjährig bestehenden Beschwerden kann sich ein Barrett-Ösophagus entwickeln, der als Präkanzerose für das Adenokarzinom des Ösophagus gilt.
Die DGIM verweist auf Daten einer Meta-Analyse, wonach lediglich etwa 5 % der später an einem Barrett-Karzinom Erkrankten zuvor bereits einen bekannten Barrett-Ösophagus hatten. Daher empfiehlt sie bei chronischem Reflux mindestens eine diagnostische Magenspiegelung zur Identifikation relevanter Risikokonstellationen. Ein generelles Screening asymptomatischer Bevölkerungsgruppen wird aufgrund fehlender Evidenz dagegen nicht empfohlen.
Reizdarmsyndrom: Auf routinemäßige Wiederholungsdiagnostik verzichten
Das Reizdarmsyndrom beeinträchtigt die Lebensqualität vieler Betroffener erheblich. Nach gesicherter Diagnose und Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen sieht die DGIM jedoch keinen Nutzen in routinemäßigen Wiederholungsuntersuchungen ohne neue Warnzeichen.
Studien zeigten, dass sich die ursprüngliche Diagnose bei über 95 % der Betroffenen selbst nach Beobachtungszeiträumen von bis zu 30 Jahren nicht ändert. Statt wiederholter diagnostischer Abklärungen empfiehlt die Fachgesellschaft daher eine kontinuierliche Betreuung.
Bewegung als fester Bestandteil der Herz-Kreislauf-Therapie
Für Menschen mit hohem kardiovaskulärem Risiko oder chronischem Koronarsyndrom unterstreicht die DGIM die Bedeutung von Bewegungstherapie. Diese sollte als integraler Bestandteil der Behandlung verstanden werden.
Die Empfehlung stützt sich auf Ergebnisse großer Studien und Metaanalysen, die eine Verbesserung der Prognose sowie eine Reduktion der Gesamt- und kardialen Mortalität durch regelmäßiges körperliches Training zeigen. Voraussetzung ist allerdings eine individuelle Anpassung des Trainingsprogramms an Belastbarkeit, Begleiterkrankungen und weitere Risikofaktoren.
CHA₂DS₂-VA-Score zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern einsetzen
Vorhofflimmern stellt die häufigste persistierende Herzrhythmusstörung dar und erhöht das Risiko für Schlaganfälle erheblich. Die Entscheidung für eine orale Antikoagulation basiert daher auf einer zuverlässigen Abschätzung des individuellen Schlaganfallrisikos.
Die DGIM empfiehlt hierfür den geschlechtsunabhängigen CHA₂DS₂-VA-Score. Dieser berücksichtigt etablierte Risikofaktoren wie Alter, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, vorausgegangenen Schlaganfall und Gefäßerkrankungen und soll die Entscheidung über eine antithrombotische Therapie unterstützen.
Empfehlungen sollen evidenzbasierte Entscheidungen im Alltag unterstützen
Mit den fünf neuen „Klug entscheiden“-Empfehlungen erweitert die DGIM ihr Instrumentarium zur Verbesserung der internistischen Versorgung um praxisnahe Handlungsempfehlungen für häufige klinische Situationen. Im Mittelpunkt stehen sowohl der gezielte Einsatz wirksamer diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen als auch der Verzicht auf Untersuchungen ohne nachgewiesenen Zusatznutzen.
Für die klinische Praxis liefern die Empfehlungen eine evidenzbasierte Orientierung bei alltäglichen Entscheidungen. Gleichzeitig verdeutlichen sie, dass eine qualitativ hochwertige Versorgung sowohl angemessene Diagnostik als auch therapeutische Zurückhaltung erfordern kann. Künftige Aktualisierungen werden zeigen müssen, wie sich neue wissenschaftliche Erkenntnisse auf die einzelnen Empfehlungen auswirken und welche Auswirkungen deren Umsetzung auf die Versorgungsqualität im klinischen Alltag hat.
