Das Burkitt-Lymphom ist charakterisiert durch eine hohe Zellteilungsrate. Es ist mit einer Infektion durch das Epstein-Barr-Virus assoziiert und manifestiert sich insbesondere im Bereich von Lymphknoten, Knochenmark und anderen lymphatischen Geweben.
Burkitt-Lymphom: Übersicht
Das Burkitt-Lymphom ist ein aggressives Non-Hodgkin-B-Zell-Lymphom und manifestiert sich insbesondere im Bereich von Lymphknoten, Knochenmark und anderen lymphatischen Geweben.
Es existieren verschiedene Subtypen des Burkitt-Lymphoms, darunter der endemische, sporadische und immunodefiziente Typ. Die endemische Form ist mit Malaria und EBV assoziiert.
Etwa 1% bis 5% aller Non-Hodgkin-Lymphome sind Burkitt-Lymphome. Die Erkrankung tritt häufiger bei Kaukasiern auf und betrifft vor allem Männer mit einem Verhältnis von 3-4:1.
Das Burkitt-Lymphom ist endemisch in Regionen, in denen Malaria holoendemisch ist, z. B. Brasilien, Paula-Neuguinea und Äquatorialafrika. Es wurde eine direkte Korrelation zwischen endemischem Burkitt-Lymphom und erhöhten Antikörpertitern gegen Plasmodium falciparum gezeigt.
Bei Kindern unter 18 Jahren liegt die Inzidenz bei etwa 3 bis 6 Fällen pro 100.000 Kinder pro Jahr. Das durchschnittliche Alter bei Diagnose beträgt 6 Jahre. Die sporadische Form ist auf Nordamerika und Europa beschränkt, mit einem durchschnittlichen Diagnosealter von 45 Jahren.
Das Burkitt-Lymphom steht in Verbindung mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV). Der genaue Mechanismus, der der Verbindung zwischen EBV und B-Zell-Malignität zugrunde liegt, ist unklar. Das EBNA1-Protein ist ein latentes EBV-Protein, das in endemischen Burkitt-Lymphomen exprimiert wird.
Das immundefizienzassoziierte Burkitt-Lymphom steht mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) in Verbindung. Gegensätzlich dazu ist die Inzidenz von Lymphomen höher, wenn der Patient eine CD4-Zellzahl von mehr als 200 und keine opportunistische Infektion hat. Es ist nicht klar, wie HIV das Risiko für endemisches Burkitt-Lymphom beeinflusst.
Translokationen des c-MYC-Gens auf Chromosom 8 sind das charakteristische Merkmal des Burkitt-Lymphoms und treten in etwa 95% der Fälle auf. Die t(8;14)(q24;q32) ist die häufigste Translokation beim Burkitt-Lymphom und tritt in 70% bis 80% der Fälle auf. Das MYC-Onkogen wird umplatziert, was zu einer konstitutiven Aktivierung von MYC führt. Die Umplatzierung des MYC-Onkogens führt zu einer Fehlregulation von MYC. Weitere Translokationen umfassen t(2;8)(p12;q24) und t(8;22)(q24;q11).
In normalen B-Zellen führt eine Überexpression von MYC über einen p53-abhängigen Weg zur Apoptoses. In den neoplastischen Zellen des Burkitt-Lymphoms ist es nicht ungewöhnlich, dass das Tumorsuppressor-Gen TP53 mutiert ist.
Bei endemischem Burkitt-Lymphom verhindern latente EBV Proteine die Apoptose in B-Zellen, die die c-MYC-Translokation aufweisen. Die Verhinderung der Apoptose führt wahrscheinlich zur Entstehung maligner B-Zell-Klone. EBV ist mit der Entstehung von genomischer Instabilität, Telomer-Dysfunktion und DNA-Schäden assoziiert. Plasmodium falciparum fördert die Reaktivierung von latentem EBV. Zusätzlich kann P. falciparum den Toll-like-Rezeptor 9 (TLR9) aktivieren, der Immunglobulin-MYC-Translokationen induziert.
Die primäre Manifestation des sporadischen Burkitt-Lymphoms sind in der Regel die lymphatischen Gewebe im Bauchraum, aber auch Kopf und Hals können betroffen sein. Das häufigste Leitsymptom sind schmerzlose Lymphknotenschwellungen. Weitere mögliche Symptome sind Bauchschmerzen aufgrund von Ileozökal-Erkrankungen, Bauchumfangszunahme, Übelkeit, Erbrechen und gastrointestinale Blutungen. Bei mediastinalem Befall kann es zu chronischem Husten, Stridor oder Halsvenenstauung kommen. Erwachsene Patienten neigen eher dazu, mit B-Symptomatik (Fieber, Gewichtsverlust, nächtliche Schweißausbrüche) aufzufallen. Patienten präsentieren sich oft mit erhöhten Laktatdehydrogenase (LDH)-Werten und erhöhten Harnsäurewerten aufgrund der schnellen Zellteilungsrate des Tumors.
Das endemische Burkitt-Lymphom präsentiert sich charakteristisch mit einer vergrößerten Kieferläsion, periorbitaler Schwellung oder genitourinärer Beteiligung. Kieferbeteiligung tritt überwiegend bei Kindern auf. Mangelernährung ist bei Erstdiagnose der Erkrankung häufig. Bei einer Knochenmarkbeteiligung von mehr als 25% Lymphomzellen, wird die Erkrankung als Burkitt-Leukämie klassifiziert. Eine rein leukämische Präsentation ist selten.
Eine ausreichende Gewebeprobe ist entscheidend für die Diagnosestellung. Feinnadelbiopsien können möglicherweise nicht genügend Gewebe für die Diagnose liefern, daher wird eine Exzisionsbiopsie bevorzugt. Für die Diagnostik können oberflächliche Lymphknoten oder Pleuraflüssigkeit verwendet werden. In entwickelten Ländern erfolgt eine mikroskopische Untersuchung oder Durchflusszytometrie, positive Ergebnisse werden durch Immunhistochemie und Zytogenetik bestätigt. In Regionen ohne Zugang zu bestätigenden Tests kann die Diagnose durch Feinnadelaspirationsbiopsie und klinische Korrelation gestellt werden.
Nach Diagnosestellung sollten eine Knochenmarkaspiration und – Biopsie sowie die Untersuchung des Liquor cerebrospinalis durchgeführt werden, um das Ausmaß der Beteiligung zu beurteilen. Bildgebung mittels CT-Thorax/Abdomen und Becken, sowie ein Ganzkörper-PET/CT-Scan sollten zum Staging durchgeführt werden.
Erforderliche Laboruntersuchungen umfassen ein komplettes Blutbild mit Differenzialblutbild, Erythrozytensedimentationsrate, ein umfassendes Stoffwechselprofil, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit, Serum-Laktatdehydrogenase, Harnsäure, Hepatitis-B-Serologie, Schwangerschaftstest bei Frauen und HIV-Test.
St. Jude Stadieneinteilung (Kindesalter)
Stadium I: Eine einzelne modale oder extranodale Tumormanifestation ohne lokale Ausbreitung, mit Ausnahme von mediastinalen, abdominalen und epiduralen Lokalisationen
Stadium II: Mehrere modale u./o. Extranodale Manifestationen auf derselben Seite des Zwerchfells mit oder ohne lokale Ausbreitung
Stadium III: Lokalisationen auf beiden Seiten des Zwerchfells, alle thorakalen Manifestationen (Mediastinum, Thymus, Pleura), alle ausgedehnten nicht respektablen abdominalen Manifestationen, Epiduralbefall.
Stadium IV: Befall des Knochenmarks (<25%) und/oder des ZNS
Die Behandlung des Burkitt-Lymphoms erfolgt stratifiziert nach Patientenalter und Stadium. Bei pädiatrischen Patienten werden nach vollständiger chirurgischer Entfernung des Lymphoms zwei Zyklen einer moderat-intensiven Chemotherapie empfohlen (z.B. Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon, Doxorubicin). Bei pädiatrischen Patienten im Stadium I und II beträgt die Gesamtüberlebensrate mehr als 98%. Für Kinder mit unvollständig reseziertem Lymphom oder Stadium-III-Erkrankung wird empfohlen, dass der Patient mindestens vier Zyklen einer dosisintensiven Chemotherapie erhält (z.B. zwei Zyklen mit Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon, Doxorubicin und hochdosiertem Methotrexat). Danach erhält der Patient zwei Zyklen Cytarabin und hochdosiertes Methotrexat. Die intrathekale Gabe wird gleichzeitig mit der Chemotherapie verabreicht.
Bei pädiatrischen Patienten mit ZNS- oder Knochenmarkbeteiligung wird empfohlen, dass die Patienten bis zu acht Zyklen dosisintensiver Chemotherapie erhalten, plus zwei Zyklen mit Cytarabin und Etoposid zusätzlich zu vier Kursen der Erhaltungstherapie. Auch hier wird die intrathekale Therapie gleichzeitig mit der Chemotherapie verabreicht.
Standard-Chemotherapieregime wie Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison (CHOP) sind unzureichend für die Behandlung des Burkitt-Lymphoms bei Erwachsenen. Aktuelle Empfehlungen der National Comprehensive Cancer Network umfassen Mehrstoffregime mit ZNS-Prophylaxe:
Rituximab (Anti-CD20-AK) sollte Bestandteil aller Therapiepläne sein, da es mit einer positiven Prognose korreliert.
Experimentelle Medikamente zur Hemmung des Wachstums von Burkitt-Lymphom-B-Zellen durch Induktion von Apoptose umfassen Histondeacetylase-Inhibitoren (wie Rapamycin, Valproinsäure, Tubacin) und mTOR-Inhibitoren (wie Temsirolimus).
Die hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) hat die Behandlung des immundefizienzbedingten Burkitt-Lymphoms unter Verwendung von Hochdosis-Chemotherapie bei HIV-Patienten ermöglicht. In dieser Patientenpopulation wird empfohlen, dass aufgrund der Anfälligkeit für Organversagen und Infektionen eine weniger toxische Chemotherapie verwendet wird.
Bei Patienten mit rezidivierender Erkrankung ist die Prognose in der Regel schlecht und die Behandlungsmöglichkeiten hängen von der spezifischen klinischen Situation ab. Die Entwicklung wirksamerer Chemotherapeutika (wie Ifosfamid, Carboplatin, Etoposid) verbessert jedoch die Prognose. Eine autologe und allogene Stammzelltransplantation kann in Betracht gezogen werden. Bei älteren Patienten, die keine intensive Chemotherapie tolerieren können, ist die Behandlung oft palliativ.
Die Prognose von Patienten mit Burkitt-Lymphom hängt von der klinischen und histopathologischen Stadieneinteilung ab, insbesondere vom Ausmaß der Erkrankung. Im Allgemeinen haben jüngere Patienten eine bessere Prognose. Es ist möglich, dass pädiatrische Patienten eine intensivere Chemotherapie besser tolerieren können.
Mit einer ungünstigen Prognose verbunden sind:
In Entwicklungsländern werden das Krankheitsstadium und der abdominelle Ultraschall zur Bestimmung der Prognose verwendet.
Hier können Sie seltene Erkrankungen nach Symptomen suchen:
