SCLC (small cell lung cancer) ist ein kleinzelliges Lungenkarzinom und gilt als primär in der Lunge entstandener, bösartiger Tumor. Das SCLC ist eine besonders früh metastasierende Krebsart. In den Stadien I bis III kann kurativ therapiert werden.
Kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC): Übersicht
Das SCLC (small cell lung cancer) ist ein kleinzelliges Lungenkarzinom und gilt als primär in der Lunge entstandener, bösartiger Tumor. Es geht aus dem Epithel hervor und ist mit 15% deutlich seltener das nicht-kleinzelllige Lungenkarzinom, kurz NSCLC. Das SCLC ist gekennzeichnet von hohen Zellteilungsraten und raschem Wachstum.
Lungenkarzinome sind die bei Männern die zweithäufigste und bei Frauen die dritthäufigste Krebsart in Deutschland. Davon entfallen etwa 12 bis 15% auf das kleinzellige Lungenkarzi-nom (SCLC). In absoluten Zahlen sind das etwa 7.000 bis 8.000 Menschen jährlich. Männer entwickeln mit etwa 60% deutlich häufiger ein SCLC als Frauen.
Besonders viele Menschen erkranken zwischen 68 und 70 Jahren am SCLC - dem Altersgipfel der Erkrankung. Nur wenige Menschen (ca. 28% der Frauen und 23% der Männer) werden bereits vor dem 60. Lebensjahr mit der Krebserkrankung diagnostiziert.
Häufig wird das SCLC erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Deshalb sind die Überlebensraten vergleichsweise schlecht: Etwa ein Drittel der Erkrankten überlebt das erste Jahr, nachdem die Diagnose SCLC gestellt wurde. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei weni-ger als 10%.
Die möglichen Ursachen und Risikofaktoren für das SCLC sind denen für das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) sehr ähnlich. An erster Stelle steht hier das Rauchen. Es erhöht das Risiko für ein SCLC deutlich - auch bei Passivrauchern. Sie haben ein um 60% höheres Risiko, ein SCLC zu entwickeln, als Nichtraucher.
Aber auch eine Exposition mit Uran gilt als mögliche Ursache für ein SCLC. Ebenso Radon oder Asbest, Quarzstäube und andere Gefahrenstoffe. Da es sich bei all diesen Substanzen um Stoffe handeln könnte, denen Patienten in ihrem Berufsleben ausgesetzt gewesen sein könnten, sollte bei Karzinomverdacht eine ausführliche Berufsanamnese erfolgen und der Patient gegebenenfalls diesbezüglich beraten werden.
In den letzten Jahren sind zunehmend auch genetische Faktoren als mögliche Ursache erforscht worden. Es scheint eine familiäre Häufung zu geben und Patienten mit betroffenen Verwandten ersten Grades haben ein höheres Erkrankungsrisiko. Spezifische Mutationen oder genetische Konstellationen als Ursache des SCLC konnten bisher aber noch nicht eindeutig bewiesen werden.
Lungenkarzinome entstehen schrittweise. Zunächst kommt es zu einer chronisch-entzündlichen Reizung des Bronchialepithels. Die krebserregenden Noxen wie Zigarettenrauch, die diese Reizung verursachen, schädigen die Zellen in den Bronchien nach und nach immer mehr. Dadurch entsteht eine Hyperplasie. In Folge davon entarten die betroffenen Zel-en und ein bösartiger Tumor entsteht. Beim SCLC gelten die neuroendokrinen APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation)-Zellen der Bronchialschleimhaut als Ausgangspunkte für die Tumorentstehung.
Die Klinik des SCLC ist ähnlich der des NSCLC. Häufig ist die Symptomvorgeschichte relativ kurz und dementsprechend auch die Anamnese. Der durchschnittliche Zeitraum wird mit acht bis zwölf Wochen angegeben.
Erst in den fortgeschrittenen Stadien oder bei einer gewissen Größe des Tumors treten tumorbedingte Symptome wie Kurzatmigkeit oder Atemnot, Husten und Bluthusten (Hämoptysen) auf. Schmerzen im Brustkorb können beim tiefen Einatmen begleitend auftreten. Auch eine obere Einflussstauung kann durch ein SCLC verursacht werden, wenn es auf entsprechende Strukturen drückt.
Je nach Lokalisation des SCLCs können weitere Symptome hinzukommen wie eine belegte, rauchige oder krächzende Stimme aufgrund des Drucks auf die Nerven, welche die Stimmbänder ansteuern. Auch Schluckschwierigkeiten, Schwellungen im Gesicht oder an den Händen sind möglich. Hat der Krebs bereits gestreut, zeigen sich durch die Metastasen verursachte Symptome. Diese sind je nach Lokalisation charakteristisch wie beispielsweise Rückenschmerzen bei Wirbelkörpermetastasen, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Übelkeit oder Erbrechen bei Hirnmetastasen, Bauchschmerzen bei Lebermetastasen und Co. und vieles mehr.
Eine Besonderheit des SCLC im Vergleich zum NSCLC ist, dass es viele Begleiterscheinungen verursachen kann, die nicht durch die Krankheit direkt entstehen - sogenannte paraneoplastische Syndrome. Häufiger als bei anderen Krebsarten, wie beispielsweise dem NSCLC, treten unter anderem auf:
Deshalb kann das SCLC auch erst durch die paraneoplastischen Syndrome sichtbar werden.
Wendet sich ein Patient mit seit einigen Wochen neu bestehenden Symptomen, die auf ein tumoröses Geschehen in den Bronchien bzw. Lungen hindeuten könnten, an den Hausarzt, sollte zunächst eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung erfolgen. Anschließend wird gemäß Leitlinien in einem mehrstufigen Verfahren vorgegangen:
Die erste Stufe bekräftigt den anamnestischen Tumorverdacht. Hier wird via Bildgebung eine thorakale Raumforderung nachgewiesen. Dafür wird zunächst ein Röntgen des Thorax angefordert mit Übersichtsaufnahmen in zwei Ebenen. Parallel kann bereits ein Labor abgenommen werden. Angefordert werden hier:
Bestätigt sich der Erstverdacht und im Röntgen wird eine suspekte Raumforderung sichtbar, ist die Computertomographie (CT) vom Thorax und Oberbauch mit Kontrastmittel die Methode der ersten Wahl. Eine FDG-PET-CT wäre ebenfalls geeignet, wird aber nicht von allen Krankenkassen übernommen. Ist eine CT-Untersuchung nicht möglich, sollte eine Magnetre-sonanztomographie (MRT) von Thorax und Oberbauch - ebenfalls mit Kontrastmittel - gemacht werden.
Im nächsten Schritt wird die Verdachtsdiagnose histologisch oder zytologisch bestätigt und auf den jeweiligen Karzinomtyp hin untersucht. Bestand in der Bildgebung der begründete Verdacht eines Malignoms, wird eine Bronchoskopie durchgeführt. Dabei wird direkt eine Biopsie entnommen. Liegt die Raumforderung eher peripher, kann auch eine Bürste, eine Nadel oder ähnliches verwendet werden.
Sollte die Bronchoskopie negativ oder nicht möglich sein, aber weiterhin ein Malignomverdacht bestehen, wird ersatzweise eine transthorakale Biopsie, eine Mediastinoskopie oder eine Thorakoskopie durchgeführt werden, um Material zu gewinnen, das histologisch untersucht werden kann. So kann sowohl der Malignomverdacht bestätigt als auch die Diagnose des SCLC gestellt werden.
Nach der Diagnosestellung durch den Pathologen stellt sich die Frage, wie weit der Tumor bereits gestreut hat. Fernmetastasen sind entscheidend für die endgültige Einstufung der Krebserkrankung und für die weitere Therapie. Dafür werden weitere Untersuchungen in Form von Bildgebungen gemacht:
Statt der CT- oder MRT-Untersuchung kann auch eine Sonographie des Oberbauchs gemacht werden, wenn zweifelsfrei eine abdominelle Metastasierung nachgewiesen wurde. Ebenso ist auch eine PET-CT möglich. Sie ist besonders geeignet, wenn ein kurativer Therapieansatz verfolgt werden soll.
Das Gleiche gilt für die Knochenszintigraphie: Sie kann ebenfalls durch eine PET-CT ersetzt werden, wenn kurativ therapiert werden soll.
Da das SCLC häufig erst im Stadium IV diagnostiziert wird, sind auch Hirnmetastasen keine Seltenheit. Sie sind, wie alle anderen Metastasen auch, therapieentscheidend. Normalerweise wird hierfür eine MRT-Untersuchung gemacht. Alternativ zur Schädel-MRT kann auch eine Schädel-CT angefordert werden, um intrazerebrale Metastasen festzustellen.
Den Abschluss der Diagnostik stellt die Frage nach der Tumorausbreitung im Thorax selber dar. Diese Diagnostik wird vor allem dann durchgeführt, wenn keine Organmetastasen vorliegen. Ist in der Stufe 3 bereits eine PET-CT erfolgt, kann diese weiter ausgewertet werden. Ansonsten wird bei lokal bestrahlbaren oder resizierbaren Tumoren nun eine PET-CT angefertigt, um Fernmetastasen auszuschließen. Werden in der PET positive Befunde erhoben, sollten sie histo- oder zytologisch bestätigt werden, da dies Auswirkungen auf die weitere Behandlung hat.
Sind in der gesamten Bildgebung vergrößerte N2 Lymphknoten aufgefallen und ist der Tumor potentiell resezierbar, wird nun noch ein endobronchialer oder endoösophagealer Ultraschall mit Feinnadelbiopsie (kurz EUS/EBUS) angeschlossen. Er soll insbesondere ausschließen, dass mediastinale Lymphknoten bereits befallen sind. Ist das Ergebnis negativ, aber der Verdacht besteht weiterhin, kann auch eine Mediastinoskopie durchgeführt werden.
Die weitere Diagnostik richtet sich nach dem bestehenden Ausbreitungsverdacht: Liegt ein Pleuraerguss ohne weitere Organmetastasen vor, wird die Pleura punktiert. Bei negativer Pleurapunktion kann eine Thorakoskopie angeschlossen werden, um eine Pleuritis carcino-matosa nachzuweisen oder auszuschließen.
Steht die Diagnose „SCLC“ sollte, bevor sich für eine Therapieoption entschieden wird, noch der Allgemeinzustand des Patienten erhoben werden. Das SCLC betrifft vor allem ältere Patienten. Sie kommen häufig bereits mit einigen Komorbiditäten, die auch in frühen Stadien manche Therapieoptionen unmöglich machen.
Um den Allgemeinzustand der Patienten herauszufinden, wird ein vollständiges geriatrisches Assessment erhoben. Ergänzend dazu können weitere Untersuchungen notwendig werden, die jeweils von den bereits bestehenden Komorbiditäten abhängen.
Nach Diagnostik und histologischer Auswertung wird die Krebserkrankung in ein Stadium eingeteilt und klassifiziert. Die Stadieneinteilung erfolgt gemäß dem IASLC Lung Cancer Staging Project in TNM-Stadien.
| Kategorie | Stadium | Kurzbeschreibung |
| T (Tumor) | Tis | Carcinoma in situ |
| T1 | größter Durchmesser < 3cm, umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura, Hauptbronchus nicht beteiligt | |
| T1a (mi) | Minimal invasives Adenokarzinom | |
| T1a | ||
| T1b | größter Durchmesser < oder = 1cm | |
| T1c | größter Durchmesser > 1 oder < oder = 2 cm größter Durchmesser > 2 oder < oder = 3 cm | |
| T2 | größter Durchmesser > 3 aber < oder = 5 cm oder Infiltration des Hauptbronchus unabhängig vom Abstand von der Carina aber ohne direkte Invasion der Carina Infiltration der viszeralen Pleura oder tumorbedingte partielle Atelektase oder obstruktive Pneumonie, die bis in den Hilus reichen, Teile der Lunge oder die gesamte Lunge umfassen | |
| T2a | größter Durchmesser > 3 < oder = 4 cm | |
| T2b | größter Durchmesser > 4 < oder = 5 cm | |
| T3 | größter Durchmesser > 5 aber < oder = 7 cm Infiltration von Thoraxwand (inklusive parietale Pleura und Superior Sulcus), N. phrenicus, oder parietales Perikard zusätzlicher Tumorknoten im selben Lungenlappen wie der Primärtumor | |
| T4 | größter Duchmesser > 7cm oder mit direkter Infiltration von Diaphragma, Mediastinum, Herz, großen Gefäßen, Trachea, N. laryngeus recurrens, Ösophagus, Wirbelkörper oder Karina zusätzlicher Tumorknoten in einem anderen ipsilateralen Lungenlappen | |
| N (Lymphknoten) | N0 | keine Lymphknotenmetastasen |
| N1 | Metastase in ipsilateralen, peribronchialen und / oder ipsilateralen hilären Lymphknoten und / oder intrapulmonalen Lymphknoten oder direkte Invasion dieser Lymphknoten | |
| N2 | Metastase in ipsilateralen mediastinalen und / oder subkarinalen Lymphknoten | |
| N3 | Metastase in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen hilären, ipsi- oder kontralateral tief zervikalen, supraklavikulären Lymphknoten | |
| M (Metastase) | M0 | keine Fernmetastasen |
| M1 | Fernmetastasen | |
| M1a | separater Tumorknoten in einem kontralateralen Lungenlappen Pleura mit knotigem Befall maligner Pleuraerguss maligner Perikarderguss | |
| M1b | isolierte Fernmetastase in einem extrathorakalen Organ | |
| M1c | mehrere Fernmetastasen (>1) in einem oder mehreren Organen |
Diese Stadien werden in die Klassifikation der Tumorstadien nach UICC8 übersetzt, gemäß dieser Klassifikation können dann auch Therapieentscheidungen gefällt werden:
| Stadium | Primärtumor | Lymphknoten | Fernmetastasen |
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| IA1 | T1a(mi) T1a | N0 N0 | M0 M0 |
| IA2 | T1b | N0 | M0 |
| IA3 | T1c | N0 | M0 |
| IB | T2a | N0 | M0 |
| IIA | T2b | N0 | M0 |
| IIB | T1a-c T2a T2b T3 | N1 N1 N1 N0 | M0 M0 M0 M0 |
| IIIA | T1a-c T2a-b T3 T4 T4 | N2 N2 N1 N0 N1 | M0 M0 M0 M0 M0 |
| IIIB | T1a-b T2 a-b T3 T4 | N3 N3 N2 N2 | M0 M0 M0 M0 |
| IIIC | T3 T4 | N3 N3 | M0 M0 |
| IV | jedes T jedes T | jedes N jedes N | M1a M1b |
Eine weitere, vor allem früher verwendet Klassifikation ist die Veterans Administration Lung Study. Sie unterteilt in „Very Limited Disease“ (VLD), „Limited Disease (LD)“ und „Extensive Disease (ED)“. LD steht für „auf den initialen Hemithorax begrenzter Tumor mit oder ohne ipsi- oder kontralaterale mediastinale oder supraclaviculäre Lymphknotenmetastasen und mit oder ohne ipsilateralen Pleuraerguß unabhängig vom zytologischen Ergebnis“ [Quelle], während ED alle anderen Tumoren umfasst, die in ihrer Ausbreitung über LD hinaus gehen. In die TNM-Klassifikation übersetzt steht das Stadium „Very Limited Disease“ für T1-2 N0-1, LD für T3-4 und / oder N2-3 und ED für M1. Verwendet wird diese Einteilung heutzutage vorrangig, um Therapien zu empfehlen bzw. sich für be-stimmte Therapieoptionen zu entscheiden.
Obwohl auch das SCLC heutzutage gemäß TNM-Klassifikation und UICC-Stadien eingeteilt wird, wird die Therapieoption weiterhin anhand der Veterans Administration Lung Study ausgewählt. Bei den meisten Therapieoptionen steht die Chemotherapie im Vordergrund, da das SCLC besonders chemotherapiesensibel ist.
Die Stadien I und II gemäß UICC werden als „Very Limited Disease“ zusammengefasst. In diesem Stadium wird der Krebs mit 5% nur sehr selten diagnostiziert. Gelingt dies aber, hängt die Therapie davon ab, ob die Diagnose bereits prätherapeutisch gesichert werden konnte oder ein suspekter Rundherd operiert wird und sich während der Operation als SCLC herausstellt. Ist zweiteres der Fall, wird anschließend eine adjuvante Chemotherapie mit vier Zyklen aus Cisplatin/Etoposid angeschlossen. Steht die Diagnose bereits prätherapeutisch, kann entweder versucht werden, den Tumor erst chirurgisch zu entfernen gefolgt von vier Zyklen aus Cisplatin/Etoposid oder es wird die Operation ausgelassen und vier bis sechs Zyklen einer Strahlen-Chemotherapie mit Cisplatin/Etoposid und simultaner Bestrahlung durchgeführt. Anschließend wird noch eine prophylaktische Schädelbestrahlung durchgeführt.
Das Stadium III stellt das Stadium der „Limited Disease“, kurz LD, dar. Etwa ein Drittel aller SCLC-Patienten wird mit diesem Stadium diagnostiziert. Die Therapie ist der des prätherapeutisch gesicherten SCLCs ähnlich. Zunächst werden vier bis sechs Zyklen Cisplatin/Etoposid mit simultaner Radiotherapie durchgeführt. Anschließend bekommt der Patient noch eine prophylaktische Schädelbestrahlung.
Deutlich komplexer wird es im Stadium IV, dem „Extensive Disease“-Stadium. Etwa zwei Drittel der Patienten werden mit diesem Stadium diagnostiziert. Die Behandlung erfolgt nur noch palliativ, die längerfristigen Überlebenschancen sind sehr gering. Die jeweilige Therapieent-scheidung hängt hier vom Allgemeinzustand des Patienten und den jeweiligen Metastasen beziehungsweise dem Therapieziel ab. Je nach Konstellation werden diese Patienten mit Chemotherapien aus Cis- oder Carboplatin / Etoposid behandelt, erhalten Immuntherapien, oder Strahlentherapien oder Kombinationen. Prophylaktisch kann der Schädel bestrahlt wer-den. Dadurch können Hirnmetastasierungen von etwa 40% auf 10% gesenkt werden. Auch Knochenmetastasen können bestrahlt werden. Dies gilt vor allem, wenn die Gefahr besteht, dass sie zu Frakturen führen könnten oder Schmerzen verursachen.
Ähnlich verhält es sich auch bei der Zweitlinientherapie: In den frühen Stadien (I bis III) wird, soweit möglich, operiert. Ist dies nicht mehr möglich, wird in diesen Stadien bestrahlt oder eine Chemostrahlentherapie angestrebt. In Stadium IV wird, falls keine Strahlentherapie möglich ist, eine systemische Therapie angestrebt, die vom Allgemeinzustand abhängt und davon, ob der Tumor chemotherapiesensibel ist oder nicht.
Den Abschluss der Behandlung bildet die Rehabilitation. Je nach Therapie werden unterschiedliche Maßnahmen notwendig, die sich jeweils nach den Bedürfnissen der einzelnen Patienten richtet. Frühzeitig sollte mit den Patienten deshalb über Rehabilitationsmaßnahmen gesprochen werden und die verschiedenen Optionen von stationären und ambulanten Maßnahmen erläutert werden. Der Wunsch der Patienten steht dabei im Vordergrund - auch bei der Wahl der Rehabilitationsklinik. Geraten wird jedoch zu Kliniken mit onkologischem Schwerpunkt, da hier meist die beste Behandlung gegeben ist.
Nach der Behandlung steht die Nachsorge im Vordergrund. Sie geschieht 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 und 60 Monate nach der Therapie. Bei den ersten beiden Terminen wird eine ausführliche Anamnese, eine körperliche Untersuchung, eine CT des Thorax und ein Lungenfunktionsrtest durchgeführt. Bei allen anderen Terminen wird der Lungenfunktionstest weggelassen. Einzige Ausnahme hier: Der Patient wurde bestrahlt. In dem Fall werden auch noch in Monat 12, 18 und 24 Lungenfunktionsmessungen gemacht.
Mit dieser engmaschigen Nachsorge sollen Rückfälle, andere Tumorerkrankungen und Nebenwirkungen der Therapie möglichst früh erkannt werden. Ziel des Nachsorgeprogrammes ist es, die Überlebenszeit der Patienten zu verlängern.
Die Prognose des SCLC ist schlecht. Häufig wird der Krebs erst erkannt, wenn bereits Metastasen bestehen. In diesen Fällen liegt die 5-Jahresüberlebensrate nur noch bei 2 bis 31%. Je früher die Erkrankung erkannt werden kann, um so besser sind die Chancen.
Im Stadium „Very Limited Disease“ (Stadium I und II) betragen die 5-Jahres-Überlebensraten bei Patienten ohne Lymphknotenmetastasen 50 bis 70%. Sind bereits Lymphknotenmetastasen entstanden, sinken die 5-Jahres-Überlebensraten auf 35 bis 40%.
Im Stadium „Limited Disease“ (Stadium III) sind die 5-Jahres-Überlebensraten nur noch 20 bis 30%. Im Endstadium, dem „Extensive Disease“-Stadium oder Stadium IV erreicht kaum noch ein Patient das 5-Jahresüberleben. Die 2-Jahres-Überlebensrate liegt hier nur bei 5 bis 10%.
Rauchen gilt als Hauptrisikofaktor für das SCLC. Aktive männliche Raucher haben beispielsweise ein 45-fach höheres Risiko, an einem SCLC zu erkranken. Bei Raucherinnen ist es das 20-fache erhöht. Ca. 30 bis 40 Jahre, nachdem mit dem Rauchen begonnen wurde, erreicht das relative Risiko für ein SCLC sein Maximum. Dieses Risiko kann deutlich gesenkt werden, wenn ein Rauchstopp gelingt. Deshalb gilt die Tabakentwöhnung als eines der Prophylaxeziele. Raucht eine Person bereits seit sechs bis zehn Jahren nicht mehr, sinkt ihr Risiko auf ein Viertel des Risikos, das aktive Raucher im gleichen Alter haben.
Neben dem Rauchstopp kann vermutlich auch eine gesunde Ernährung das Lungenkrebsrisiko reduzieren. Besonders viel Obst und Gemüse sind dabei wichtig - für Raucher noch mehr als für Nichtraucher.
Das Lungenkarzinom kann Folge einer beruflichen Exposition sein. Da dann unter Umständen Ansprüche entstehen können, sollte eine ausführliche Berufsanamnese erfolgen und der Patient dementsprechend aufgeklärt werden.
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