Scharlach

Definition

Die durch Toxine von Streptococcus (S.) pyogenes aus der Gruppe der β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GAS) verursachte Infektionskrankheit Scharlach ist als Kinderkrankheit bekannt. Im Alter von fünf bis 15 Jahren gehört sie zu den häufigsten bakteriellen Infektionen.

Charakteristisch für die Krankheit sind eine Tonsillopharyngitis („Angina“) und ein Exanthem aus feinfleckigen, rötlichen Papeln, das ab dem ersten oder zweiten Tag nach Erkrankung am Oberkörper beginnt und sich über die Extremitäten ausbreitet. Dabei werden Handflächen, Fußsohlen und die Mundpartie ausgespart.

Neben der perioralen Blässe sind außerdem die Erdbeer-/Himbeerzunge und Pastia-Linien (linienförmige Petechien in Hautfalten, z.B. in Leiste und Achsel) typisch. Scharlach wird antibiotisch mittels Penicillin V behandelt [1].

Selten kommt es zu bakteriell bedingten Komplikationen (z.B. Peritonsillarabszessen, Retropharyngealabszessen, Meningitis, Sepsis) oder toxinvermittelten Komplikationen wie dem toxischen Schocksyndrom. Zudem können postinfektiös immunvermittelt Glomerulonephritiden oder ein rheumatisches Fieber auftreten.

Epidemiologie

Prinzipiell kann eine Scharlach-Infektion in jedem Lebensalter auftreten, am häufigsten betroffen sind jedoch Kinder im Alter von fünf bis 15 Jahren.

Scharlach zählt zu den häufigsten bakteriell ausgelösten Infektionskrankheiten im Kindesalter. Pro Jahr erkranken etwa 5 von 1000 Kindern daran.

Die Inzidenz erreicht jährlich ihren Höhepunkt in den Wintermonaten bis circa April [1,3].

Folgekrankheiten wie das akute rheumatische Fieber sind in den Industrieländern selten geworden, treten aber weiterhin auf und stellen vor allem in Entwicklungsländern ein Problem dar [3].

Ursachen

Erreger von Scharlach sind S. pyogenes, (β-hämolysierende Streptokokken der Lancefield-Gruppe A ([GAS])). Viele Stämme der grampositiven Streptokokken sind als Teil der Normalflora im Gastrointestinal-, Urogenital– und Respirationstrakt zu finden.

Streptococcus pyogenes verursachen eitrige Infektionen. Zudem sind sie mit postinfektiösen Komplikationen wie dem akuten rheumatischen Fieber und der Poststreptokokken-Glomerulonephritis assoziiert [4].

Zur genaueren Typisierung hilft die Differenzierung des M-Oberflächenproteins. Die Typisierungsverfahrungen zielen gegenwärtig überwiegend auf dessen emm-Sequenz ab und identifizierten so bereits über 200 verschiedene Typen des M-Proteins [4].

Weitere Virulenzfaktoren stellen die Exoenzyme Streptolysin S und O sowie die pyrogenen Exotoxine SPE-A, -B, -C und D dar. Letztere nannte man früher erythrogene Toxine, da sie ursächlich für das makulöse Scharlach-Exanthem sind. Sie stellen sogenannte Superantigene dar, die am T-Zell-Rezeptoren außerhalb der vorgesehenen Bindungsstellen andocken und über diesen Weg eine polyklonale T-Zell-Aktivierung bewirken können.

Darauf kann eine überschießende Aktivierung des Immunsystems mit überproportionaler Freisetzung von Zytokinen und freien Radikalen bis hin zum Schockgeschehen und Multiorganversagen folgen [3].

Pathogenese

Für die Pathogenität der GAS ist ein Zusammenspiel verschiedener Virulenzfaktoren verantwortlich.  Das M-Protein ermöglicht die Fähigkeit des Bakteriums, sich der Phagozytose zu widersetzen, indem es Plasmafibrinogen bindet und so die Komplementaktivierung und Ablagerung opsonierender Komplementfragmente beeinträchtigt. Das begünstigt die Invasivität. Der menschliche Körper ist in der Lage, Antikörper gegen das M-Protein zu bilden. Diese richten sich aber nur gegen den jeweiligen M-Typ, sodass Infektionen mit anderen M-Typen jederzeit wieder möglich sind.

Einen zusätzlichen Schutz gegen die Phagozytose kann die aus Hyaluronsäure zusammengesetzte Polysaccharidkapsel darstellen, die manche Stämme von S. Pyogenes haben. Da mehrere Stämme ohne Kapsel für Pharyngitiden und invasive Infektionen verantwortlich sind, scheint diese kein essenzieller Virulenzfaktor zu sein. Trotzdem wird ihr auch eine Bedeutung bei der Pharynxbesiedlung der Streptokokken zugeschrieben. Diese wird begünstigt durch das Binden von Hyaluronsäure an CD44, welches auf humanen Epithelzellen des Pharynx zu finden ist [4].

Ein weiterer Virulenzfaktor ist die Lipoteichonsäure [1].  Die Auslöser der Hämolyse und toxischer Wirkungen auf die Zellmembran sind Streptolysin S und O. Weitere extrazelluläre Produkte der GAS sind Streptokinase, DNAsen, mehrere pyrogene Exotoxine und die Serinprotease SpyCEP. Letztere inaktiviert das chemotaktisch wirkende Interleukin 8 und hemmt so die Neutrophilenanreicherung am Infektionsherd.

Vor allem die Produktion von Exotoxin A wird mit invasiven Infektionen wie dem systemisch verlaufenden toxischen Schocksyndrom in Verbindung gebracht [4].

Infektionsweg

Die Ansteckung mit Scharlach erfolgt in erster Linie über eine Tröpfcheninfektion. Sehr selten erfolgt die Übertragung über gemeinsam genutzte Gegenstände, kontaminierte Lebensmittel oder Wasser [3].

Inkubationszeit und Dauer der Ansteckungsfähigkeit

Scharlach hat eine Inkubationszeit von zwei – fünf Tagen, sobald eine wirksame antibiotische Therapie begonnen wird, endet die Ansteckungsfähigkeit nach 24 Stunden. Ohne Therapie sind Erkrankte bis zu drei Wochen infektiös [3,5].

Symptome

Die Scharlachinfektion macht sich meist mit einer Tonsillopharyngitis bemerkbar - mit Halsschmerzen und Schluckbeschwerden, begleitet von plötzlichem Fieber, allgemeinem Unwohlsein sowie eventuell Kopfschmerzen, Nausea und Erbrechen. In der Untersuchung können sich mehrere klinische Charakteristika zeigen: ein hochroter Rachen, Gaumen und Tonsillen sowie weiße bis gelbliche, stippchenförmige oder zusammenhängende Beläge auf den Tonsillen, Petechien am Gaumen, schmerzhaft vergrößerte zervikale Lymphknoten sowie eine Erdbeer-/Himbeerzunge, ausgelöst durch Rötung und Schwellung der Zungenpapillen [1,3]. Die Symptomausprägung ist variabel. Mögliche Begleitinfektionen sind die Sinusitis, Otitis media oder Pneumonie [5].

Zusätzlich liegt die charakteristische Exanthementwicklung vor. Diese beginnt mit betont roten Wangen am Gesicht und spart das Munddreieck aus (=periorale Blässe). Innerhalb von 24 Stunden generalisiert das feinfleckige diffuse, rötliche Exanthem und ist besonders betont sichtbar an den Beugefalten (Axilla, Leiste). Es fühlt sich „samtig“ an und verschwindet auf Druck. Das Verblassen beginnt nach zwei Tagen und kann bis Tag 9 andauern. Im Anschluss daran entwickelt sich nach einer Woche eine am Gesicht beginnende Desquamation bzw. Abschuppung. Sie breitet sich nach kaudalwärts bis zu Händen und Füßen aus und wird im Verlauf groblamellär [1,3].

Komplikationen

Chronisches Trägertum

Bei bis zu 20% aller an S. pyogenes Erkrankten entwickelt sich ein asymptomatisches chronisches Trägertum. Die Ursachen sind unklar.
Tritt ein sogenannter „Ping-Pong-Effekt“ in einer Familie auf, kann eine Eradikation in Betracht gezogen werden. Dafür wird die Behandlung mit Benzathinpenicillin i.m. und Rifampicin p.o. [20 mg/kgKG/Tag in zwei Gaben (maximal 600 mg/Tag) für vier Tage oder Clindamycin 20 mg/kgKG/Tag (maximal 450 mg) in drei Gaben für zehn Tage] empfohlen [1].

Eitrige Komplikationen [1]

• Retropharyngealabszess
• Peritonsillarabszess und Zellulitis
• Otitis media
• Sinusitis
• Mastoiditis
• Bakteriämie mit septischen Metastasen

Nicht-eitrige Komplikationen

Akutes rheumatisches Fieber (ARF)

Das akute rheumatische Fieber kann innerhalb von zwei – vier i. d. R. symptomfreien Wochen nach einer Scharlacherkrankung auftreten und wird mittels der Jones Kriterien diagnostiziert. Um die Diagnose eines ARF zu stellen, müssen zwei Major- (Karditis, wandernde Polyarthritis, Chorea minor, Erythema marginatum, subkutane Knoten) und zwei Minorkriterien (Fieber, Arthralgie, Verlängerung der PQ-Zeit im EKG, Erhöhung von CRP/Blutsenkungsgeschwindigkeit) erfüllt sowie eine vorangegangene Streptokokken-Infektion bestätigt sein. Dies ist bei den klinischen Zeichen von Scharlach gegeben oder bei kultureller bzw. durch einen Schnelltest bewiesener GAS-Infektion sowie bei deutlich erhöhten Antikörpern.

Die Prognose hängt eng mit dem Ausmaß der kardialen Beteiligung zusammen [3,5].

Akute Post-Streptokokken-Glomerulonephritis (APSGN)

Die Latenzzeit der APSGN liegt bei durchschnittlich 10 Tagen, kann aber zwischen einer und fünf Wochen variieren. Für die Ausbildung dieser Komplikation konnten nephritogene GAS-Stämme identifiziert werden. Klinische Zeichen einer akuten Post-Streptokokken-Glomerulonephritis sind Fieber, Makrohämaturie, Oligurie, (periorbitale) Ödeme, Hypertonie, Kopfschmerzen und Sehstörungen. In der Urinanalyse sind eine Proteinurie und Erythrozyten- und Leukozytenzylinder wegweisend. Im Labor kann sich eine C3-Hypokomplementämie zeigen.

Die Prognose ist für Kinder deutlich besser als für Erwachsene. In sehr seltenen Fällen entwickeln die Betroffenen Hirnödeme, Krampfanfälle oder eine chronische Niereninsuffizienz [3].

Neuropsychiatrische Folgen

Eine der neurologischen Auffälligkeiten, die auf eine GAS-Infektion und somit Scharlach folgen können, ist die Chorea minor. Die Trias, mit der sie sich typischerweise präsentiert, besteht aus den Symptomen Hyperkinesien, Muskelhypotonie und Hyporeflexie.

Ein weiteres viel diskutiertes Krankheitsbild sind die “pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections“ (=PANDAS). Die möglicherweise auftretenden neuropsychiatrischen Ausprägungen umfassen Zwangsstörungen (“obsessive compulsive disorders“), Tic-Störungen und das Tourette-Syndrom [3]. An der Ausprägung des Zusammenhangs zwischen den GAS-Infektionen und der beschriebenen Störungen sowie an der Pathophysiologie und der Behandlung wird weiterhin geforscht. Aktuell ist die Studienlage heterogen und es lassen sich keine eindeutigen Aussagen dazu treffen [6,7]. Auch wenn die Wirksamkeit einer Antibiotikatherapie zu Beginn oder bei Exazerbation der Krankheitsbilder nicht geklärt ist, sollte sie trotzdem erfolgen [3,8,9].

Invasive Infektionen

Auf eine Scharlach-Erkrankung können invasive Infektionen als Komplikationen folgen. Dazu gehören Pneumonien, Meningitiden, Endokarditiden, eine Sepsis und septische Arthritiden sowie die Nekrotisierende Fasziitis (NF). Durch die Toxine der Erreger kann es auch zum   Streptokokken-Toxin-Schock-Syndrom kommen. Etwa die Hälfte der Betroffenen hat gleichzeitig eine NF Das immunvermittelte, fulminant verlaufende Syndrom trifft vorher gesunde Patienten [5].

Allgemeine Symptome sind Fieber, Hypotonie, Nierenversagen, eine respiratorische Insuffizienz und ggf. diffuse Exantheme.

Die Letalität liegt bei circa 30%, wobei die Zahl zwischen einzelnen Quellen variiert. Eine frühe Diagnosestellung ist von immenser Bedeutung. In der Therapie ist neben der antibiotischen Behandlung die Volumentherapie, Vasopressortherapie und mechanische Ventilation sowie bei der nekrotisierenden Fasziitis  das chirurgische Débridement essenziell [3,4].

Diagnostik

Die Anamnese und die klinischen Zeichen erlauben meist schon die Diagnose Scharlach. Ergänzend wird in der Regel ein Streptokokken-Antigen-Schnelltest durchgeführt. Der Abstrich dafür erfolgt im Rachen. Das Verfahren dauert insgesamt weniger als 30 Minuten. Die Spezifität von diesem ist mit ≥ 95% gut, die Sensitivität mit 80 – 90% im Vergleich zu dem kulturellen Nachweis auf dem Blutagar aber eher niedrig. Dieser kann ebenfalls mit dem Material aus dem Rachenabstrich durchgeführt werden. Bei verdächtiger Symptomatik mit negativem Schnelltest kann bei weiter bestehender Unsicherheit die Bestimmung in der mikrobiologischen Kultur mittels Abnahme eines zweiten Abstriches ergänzend hinzugezogen werden. Die mikrobiologische Kultur zum Nachweis einer Infektion mit GAS stellt den Goldstandard dar. Sie ist nicht geeignet, um zwischen einer aktiven Infektion oder einem Streptokokkenträgertum zu unterscheiden.

Antikörpernachweise (Anti-Streptolysin) sind für die Diagnose eher zu vernachlässigen. Der Anstieg erfolgt erst drei – vier Wochen nach der akuten Erkrankung. Sinnvoll sind sie nur bei dem Verdacht auf eine Folgeerkrankung wie dem akuten rheumatischen Fieber oder der akuten Post-Streptokokken-Glomerulonephritis.

Im Blutbild kann man unter Umständen eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, erhöhtes CRP und eine Leukozytose sehen [1,3,5].

Differentialdiagnosen

Bakterielle Pharyngitiden

10 – 30% der akuten Pharyngitiden sind auf S. pyogenes zurückzuführen. Der plötzliche Beginn, Beläge auf den Tonsillen, Petechien am Gaumen, stark geschwollene Halslymphknoten und/oder das Scharlachexanthem sind Hinweise auf eine Infektion mit diesem Erreger.

Differentialdiagnostisch können folgende Bakterien als Krankheitsauslöser infrage kommen [1,5]:

• Arcanobacterium hemolyticum (Scharlach-ähnliches Exanthem)
• Corynebacterium diphtheriae (bei Reisenden und Nicht-Geimpften)
• H. influenzae b (bei Nicht-Geimpften)
• Borrelia vincenti und fusiforme Stäbchen (am häufigsten bei Erwachsenen)
• Neisseria gonorrhoeae (eher asymptomatisch) /Neisseria meningitidis
• Andere β-hämolysierende Streptokokken (S. dysgalaticae subsp. equisimilis [Gruppen C und G], S. agalactiae [Gruppe B])
• Staphylococcus aureus
• Moraxella catarrhalis

Differentialdiagnostisch zu Scharlach sollte zudem an ein Kawasaki-Syndrom oder andere Kinderkrankheiten mit Exanthembildung ( z.B. Masern, Röteln, Windpocken) gedacht werden [1].

Therapie

In der Regel erfolgt eine antibiotische Behandlung. Sie reduziert die Dauer der Ansteckungsfähigkeit (<24 Stunden) und der Symptome [3].

Weltweit sind keine Resistenzen von S. pyogenes gegen β-Laktame bekannt. Die Therapie der Wahl bei Rachen- und Hautinfektionen ist die siebentägige Gabe von Penicillin oral.

Die Dosierung für Penicillin V liegt bei 50 - 100 000 IE/kgKG/Tag. Die maximale Gabe liegt bei 3 Mio. Einheiten. Gerade bei Rezidiven kann eine Therapiedauer von 10 Tagen zu einer höheren Erfolgsrate führen [10].

Alternative Therapiemöglichkeiten stellen dar:

• Amoxicillin/Ampicillin (oral oder parenteral)
• Cephalosporine (oral) der ersten Generation (z. B. Cefalexin, Cefadroxil) über 5 Tage
• Makrolide wie Azithromycin und Clarithromycin sowie Clindamycin bei Penicillinallergie

Für die Symptomlinderung eignet sich die Behandlung mit Paracetamol und Ibuprofen [3].

Prognose

Durch die verschiedenen Toxintypen des Erregers ist eine Wiedererkrankung an Scharlach jederzeit möglich. Selten kommen es zu Rückfällen durch denselben Stamm von Gruppe-A-Streptokokken. Die gefürchtete Komplikation des akuten rheumatischen Fiebers ist in Mitteleuropa eher selten [1,3].

Prophylaxe

Ein grundsätzlicher Schutz der Bevölkerung vor jeglichen Streptokokken-Erkrankungen wird durch allgemeine Aufklärung, Gewährleistung einfacher öffentlicher Hygienemaßnahmen und durch Verbesserung des Lebensstandards (v.a. tropische und subtropische Länder) erreicht [5].

Eine Impfung gegen Scharlach steht nicht zur Verfügung.

Hinweise

Maßnahmen bei Kontakt

Um die Ausbreitung möglichst zu verhindern, sollte Scharlach schnell erkannt und behandelt werden. 24 Stunden nach Beginn der Antibiotikaeinnahme ist die betroffene Person nicht mehr ansteckend.

Wird eine Infektion im Rahmen eines stationären Aufenthaltes festgestellt, sollten der Erkrankte isoliert und die Maßnahmen der Basishygiene eingeleitet werden. S. pyogenes lässt sich durch gängige Desinfektionsmethoden leicht abtöten, dazu gehören Desinfektionsmittel mit dem Wirkungsbereich A entsprechend der Liste der vom RKI geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren (RKI-Liste) oder mit dem Wirkungsbereich „bakterizid“ der Desinfektionsmittel-Liste des Verbundes für Angewandte Hygiene (VAH-Liste).

Scharlach-Erkrankte oder Menschen, bei denen der Verdacht auf eine solche Infektion besteht, dürfen nach § 34 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstige Tätigkeiten ausüben, bei denen Kontakt zu anderen besteht. Auch die in diesen Einrichtungen betreuten Personen dürfen im Falle einer Erkrankung nicht in Kontakt zu anderen treten. Eine Wiederzulassung zu den Gemeinschaftseinrichtungen und -veranstaltungen ist 24 Stunden nach Antibiotikabeginn und Abklingen der Symptome möglich. Bestehen weiterhin Symptome wie Fieber, schweres Krankheitsgefühl oder purulente Hautveränderungen, sollte der Kontakt erst wieder nach deren Verschwinden aufgenommen werden.

Erfolgt bei den betroffenen Personen keine antibiotische Therapie, darf erst zwei Wochen nach Abklingen der für die Person spezifischen Symptome eine Wiederzulassung in gemeinschaftliche Einrichtungen ermöglicht werden [5].

Diese Einschränkungen gelten nicht für chronische asymptomatische Träger von S. pyogenes [3].

Hat man Kontakt zu einer infizierten Person, müssen in der Regel keine besonderen Maßnahmen ergriffen werden, solange man innerhalb der Inkubationszeit keine Symptome entwickelt.

Bei Ausbrüchen sollte eine schnellstmögliche Diagnosesicherung erfolgen, sodass bei allen Erkrankten unabhängig von der Symptomschwere eine antibiotische Therapie eingeleitet werden kann. Zur weiteren Beratung und ggf. zur Anordnung von Schutzmaßnahmen kann das Gesundheitsamt hinzugezogen werden [5].

Meldepflicht

In Deutschland besteht nur in den Bundesländern Sachsen und Thüringen eine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht.
Gemäß § 34 Abs. 6 IfSG ist das zuständige Gesundheitsamt über eine S. pyogenes-Erkrankung oder den Verdacht einer solchen durch die Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen zu benachrichtigen [5].