Morbus Dupuytren

Definition

Morbus Dupuytren (MD) zählt zu den Fibromatosen der Hand. MD ist durch eine zunehmende, idiopathische Fibrosierung der Palmaraponeurose der Hände gekennzeichnet. Die Folgen dieser Veränderungen sind Verhärtungen, Strang- und Knotenbildung auf der Palmarseite der Hand sowie Streckdefizite und Beugekontrakturen der Finger. Der Verlauf der chronischen Erkrankung ist individuell hochvariabel.

Einteilungen der Stadien von Morbus Dupuytren

Es gibt verschiedene Einteilungen der Stadien von Morbus Dupuytren nach Iselin, nach Meyerding und nach Tubiana.

Stadien von Morbus Dupuytren nach Iselin

• Stadium 1: Fibrosen in der Hohlhand ohne Streckbehinderung
• Stadium 2: Fibrosen mit Kontraktur im Grundgelenk
• Stadium 3: Fibrosen mit Kontraktur im Grundgelenk und Mittelgelenk
• Stadium 4: Fibrosen mit fortgeschrittener Kontraktur im Grundgelenk und Mittelgelenk und Überstreckung des Endgelenkes

Stadien von Morbus Dupuytren nach Meyerding

• Stadium 1: Fibrosen ohne funktionelle Einschränkungen
• Stadium 2: Fibrosen mit geringer Kontraktur im Grundgelenk
• Stadium 3: Fibrosen im Mittelglied, Kontrakturen im Grundgelenk und Mittelgelenk
• Stadium 4: Überstreckkontraktur des Endgelenkes

Stadien von Morbus Dupuytren nach Tubiana

Die Tubiana-Klassifikation erlaubt eine genauere Bezeichnung einzelner Läsionen durch folgende Buchstabenkürzel:

• N=Knoten oder Strang in der Hohlhand ohne Beugekontraktur
• P=Läsion ist hauptsächlich in der Hohlhand lokalisiert
• D= Läsion ist hauptsächlich am Finger lokalisiert

Zur Bestimmung der Stadien nach Tubiana wird die Summe der Streckdefizite aller Gelenke des am stärksten betroffenen Finger gebildet.

• Stadium 0: keine Fibrosen/Streckdefizit
• Stadium N: Fibrosen, kein Streckdefizit
• Stadium N/1: Fibrosen, Streckdefizit bis 10°
• Stadium 1: Fibrosen, Streckdefizit bis 45°
• Stadium 2: Fibrosen, Streckdefizit 45°-90°
• Stadium 3: Fibrosen, Streckdefizit 90°-135°
• Stadium 4: Fibrosen, Streckdefizit über 135°

Epidemiologie

Laut einer aktuellen Metaanalyse liegt die weltweite Prävalenz für Morbus Dupuytren rechnerisch bei circa 8%. In Afrika war die Prävalenz mit 17% am höchsten. In Asien lag sie bei 15 %, in Europa bei 10% und in Amerika bei 2%. Männer sind drei- bis viermal häufiger als Frauen von der Erkrankung betroffen. Die Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter. In einer etwas älteren schwedischen Studie wurde in der Grafschaft Schonen mit 1,3 Millionen Einwohnern über einen 16-jährigen Beobachtungszeitraum bei Erwachsenen im Alter ≥ 20 Jahren eine Prävalenz von Morbus Dupuytren von 1,35% bei Männern und 0,5% bei Frauen ermittelt. Von den Betroffenen wurden 56% behandelt, davon 87% mit einer Fasziektomie.

Ursachen

Die genaue Ursache von MD ist bislang nicht bekannt. In einer großangelegten dänischen Zwillingsstudie wurde eine Heritabilität von 80 % für die Erkrankung an der Dupuytren-Kontraktur errechnet. Dabei ist die Erkrankung polygenetischen Ursprungs und sehr komplex. Die Genome-Wide Association Study (GWAS) entdeckte bisher 26 mit MD assoziierte Genloci. Es wird vermutet, dass es noch mehr mit der Dupuytren-Kontraktur assoziierte Genloci gibt. Die an der Entwicklung der MD beteiligten Gene werden zeitverzögert exprimiert, was die zunehmende Inzidenz mit steigendem Alter erklärt. Morbus Dupuytren ist mit einer erhöhten Prävalenz anderer Fibromatosen, wie Prävalenz von Fibromatosis plantaris (Morbus Ledderhose) (16%) und der Induratio penis plastica (Morbus Peyronie) (7,8%) verbunden.

Risikofaktoren

MD wird gehäuft im Zusammenhang mit den unten gelisteten Faktoren und Erkrankungen beobachtet, ohne dass die zugrundeliegenden Pathomechanismen im Einzelfall geklärt sind.

• langjährige Arbeit mit vibrierenden Werkzeugen
• Diabetes mellitus
• Leberzirrhose
• Alkoholabusus
• Nikotinabusus
• Epilepsie
• Aids
• Gefäßerkrankungen

Pathogenese

MD verläuft als chronisch-fortschreitende, idiopathische Fibromatose. Der Verlauf der Erkrankung ist dabei individuell sehr unterschiedlich. Man geht heutzutage von einer starken genetischen Beteiligung an der Erkrankung aus. Nichtsdestotrotz sind Ursachen und Pathogenese von MD nicht völlig geklärt und werden nach wie vor diskutiert. Diese Diskussionen begannen bereits Anfang des 19. Jahrhunderts.

Diskussion über den anatomischen Ursprung der Fibromatose

Der Namensgeber der Erkrankung ist der französische Chirurg  Baron Guillaume Dupuytren (1831). Er ging davon aus, dass die Palmaraponeurose im engeren Sinne Sitz der Erkrankung sei.  Goyrand (1833) und Hueston (1985) vertraten die Ansicht, dass die Krankheit von der Haut ausgeht. Millesi (2009) vertrat das Konzept des palmaren Bindegewebekörpers bei dem aufsteigende Faserbündel in die Haut einstrahlen und nahe der Haut erkranken können, ohne dass die Palmaraponeurose im engeren Sinne involviert ist. Rüttermann et al. (2021) schließen den Kreis der Diskussion, indem sie die idiopathische Fibrosierung der Palmaraponeurose als Charakteristikum vom MD definieren.

Phasen der Dupuytren Kontraktur

Millesi (1997) unterschied drei Phasen der Dupuytren Kontraktur: In der ersten Phase, den vorausgehenden Veränderungen, kommt es, wahrscheinlich genetisch bedingt, zu einer Degeneration elastischer Fasern und damit zur Abnahme der Elastizität im Bindegewebe. Dies bewirkt eine Änderung der Belastung und provoziert im zweiten Schritt, in der reaktiven Phase, einen Reparaturversuch über die Proliferation von Fibroblasten und der Produktion von Kollagen. Der Regenerationsversuch läuft fehlt und es kommt zur Narbenbildung in der dritten Phase. Die Phasen laufen nach Millesi in einer Art Circulus vitiosus ab, was die Progression von MD erklärt, dabei können sich in der gleichen Hand verschiedene Regionen in unterschiedlichen Phasen befinden.

Rezidive

MD kann als chronische Krankheit nicht chirurgisch geheilt werden. Rezidive gehören mit einer Rezidivrate von 50 % daher zum Krankheitsbild und sollten nicht als Komplikation betrachtet werden. Wie lange es bis zum Auftreten eines Rezidivs dauert, ist individuell unterschiedlich. Jahrelange Remissionen sind ebenso möglich wie frühe Rezidive.

Als Risikofaktoren für frühe Rezidive der Dupuytren Kontraktur nach der Therapie gelten:

• positive Familienanamnese
• beidseitige Erkrankung
• Komorbiditäten wie Morbus Ledderhose, Morbus Peyronie und Garrods Knöchelpolster
• hohe Zellularität und Mitosenzahl der Fibrosierungen in der Histologie

Symptome

Zu Beginn der Erkrankung fällt den Patienten eine allmähliche Verhärtung der Handinnenfläche auf, die sie jedoch häufig als Schwielen deuten. Später entstehen knotige und flächenhafte Veränderungen der Handfläche. Es können sich derbe Bindegewebsstränge bilden. Bei weiterer Progression des MD können einzelne oder mehrere Finger nicht mehr frei gestreckt werden (Streckdefizit) und krümmen sich in Richtung der Handinnenfläche (Beugekontraktur). Häufig sind Ring- und Kleinfinger betroffen, prinzipiell kann die Erkrankung aber auch an den restlichen Fingern auftreten. Die Hälfte aller Patienten hat Beschwerden an beiden Händen. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Individuell unterschiedlicher Verlauf

MD verläuft individuell sehr unterschiedlich. Die Beschwerden können über Jahre fortschreiten, aber auch in jedem Stadium zum Stillstand kommen. Die Erkrankung ist selten schmerzhaft. Bei einem Teil der Patienten findet sich ein rascher Verlauf. Hier nimmt die Beugekontraktur innerhalb einiger Monate deutlich zu.

Diagnostik

Aufgrund der eindeutigen und gut sichtbaren Symptomatik kann eine Verdachtsdiagnose rasch gestellt werden. Anamnese und körperliche Allgemeinuntersuchung reichen in der Regel aus, um die Diagnose Morbus Dupuytren zu stellen.

Differenzialdiagnosen

In Zweifelsfällen müssen verhärtete Narben, Arthrosen, Tendovaginitis stenosans (schnellende Finger, Schnappfinger) oder Tumorbildung als Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. In diesen Fällen müssen ggf. weiterführende Untersuchungen, wie Röntgen- oder Magnetresonanz-Aufnahmen veranlasst werden.

Therapie

Eine Therapie ist nicht in jedem Fall erforderlich. Die Therapiebedürftigkeit der Erkrankung hängt von den individuellen Beeinträchtigungen durch die Veränderungen ab. Bei einem Auftreten der Veränderungen bei jungen Menschen mit vielen Risikofaktoren, sollten die Patienten jedoch darüber aufgeklärt werden, dass ihre Erkrankung ohne Behandlung rasch fortschreiten kann und präventive Maßnahmen oder Therapien den Verlauf möglicherweise verlangsamen und so chirurgische Eingriffe erst später nötig werden.

Therapieziel bei Morbus Dupuytren

Generell besteht das Ziel der Behandlung von MD nicht in der Heilung, sondern in der Wiederherstellung der Handfunktion. Hierzu gibt es verschiedene konservative und chirurgische Behandlungsoptionen. Dabei bestehen keine eindeutigen Evidenzen für bestimmte Optionen, da bislang nicht genügend hochwertigen Vergleichsstudien durchgeführt wurden.

Konservative Methoden

Zu den konservativen Methoden gehören:

• fingerlose gepolsterte Handschuhe
• Radiotherapie
• Kollagenase (gewonnen aus Clostridium histolyticum)

Handschuhe zur Symptomlinderung

Fingerlose gepolsterte Handschuhe werden bei Fibrosen in der Hohlhand zur Symptomlinderung eingesetzt, solange keine Kontraktur besteht.

Radiotherapie zur Prävention

Die Radiotherapie hemmt die Proliferation von Fibroblasten und kann so den Verlauf der Fibromatose in frühen Stadien der Erkrankung verlangsamen. Eine weitere Indikation besteht im präventiven Einsatz bei aggressiven Verläufen. Zu den Komplikationen gehören Hautrötung, trockene Haut und sehr selten die Entstehung einer malignen Neoplasie. Da die letztere Komplikation potenziell tödlich sein kann, muss bei Einsatz der Radiotherapie immer eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung getroffen werden. Die Rezidivrate ist vom Stadium der Erkrankung abhängig. Sie beträgt 20% bei den Tubiana Stadien N und N/1 nach 8,5 Jahren und in höheren Stadien 80% nach 8,5 Jahren.

Kollagenase

Kollagenase (in Deutschland nicht zugelassen) kann die Beugekontraktur um 60-85 % reduzieren Patienten sprechen unterschiedlich auf die Therapie mit Kollagenase an. Die Kollagenasebehandlung ist sehr teuer. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis wird bei dieser Behandlung als ungünstig bewertet.  Als unerwünschte Nebenwirkungen wurden lokale Ödeme, Hämatome, Hautläsionen, Lymphknotenschwellungen und Sehnenverletzungen beschrieben.

Chirurgische Verfahren

Generell sollten chirurgische Eingriffe erst erwogen werden, wenn sich Kontrakturen entwickelt haben, die der Patient als funktionelle Beeinträchtigung empfindet. Ab wann eine Kontraktur als Beeinträchtigung wahrgenommen wird, hängt stark vom Beruf und den Freizeitaktivitäten des Patienten ab.

Folgende chirurgische Verfahren kommen zum Einsatz:

• limitierte Fasziektomie und segmentale Fasziektomie
• perkutane Nadelfasziotomie
• Dermatofasziektomie

Bei Bedarf können die verschiedenen Verfahren kombiniert werden (moduläre Technik). Postoperative Schienenbehandlungen oder Lagerungshandschuhe können das Ergebnis möglicherweise stabilisieren.

Limitierte Fasziektomie und segmentale Fasziektomie

Die limitierte Fasziektomie (LF) kommt am häufigsten zum Einsatz. Sie gilt als Referenzstandard. Als Indikation gilt eine Beugekontraktur von >20-30°. Erzielt werden kann eine Reduktion der Beugekontraktur um 80%. Die Patienten sind mit dem ästhetischen und funktionellen Ergebnis meist zufrieden. Die Wundheilung und damit die Wiedererlangung der Gebrauchsfähigkeit der Hand kann zwei bis vier Wochen dauern. Zu den Komplikationen gehören:

• lokales Ödem
• Komplex Regionales Schmerzsyndrom (CRPS) (Morbus Sudeck oder Sympathische Reflexdystrophie)
• Gelenksteifheit
• Lappennekrose
• Infektion
• Wunddehiszenz
• Gefäßverletzung
• Nervenverletzung (Taubheitsgefühle, Kälteempfindlichkeit als Folgen)
• Hämatom
• Hautwunden

Die Rezidivrate ist mit 12-73% in fünf Jahren heterogen. Frühe Rezidive sind zwar selten, können aber nicht ausgeschlossen werden. Bei der limitierten Fasziektomie sind mehr langfristig beeinträchtigende Komplikationen zu erwarten als bei der perkutanen Nadelfasziotomie oder der Behandlung mit Kollagenase.

Segmentale Fasziektomie

Bei der segmentalen Fasziektomie soll das Komplikationsrisiko geringer sein. Zum Rezidivrisiko fehlen Daten.

Perkutane Nadelfasziotomie

Die perkutane Nadelfasziotomie ist die am wenigsten invasive chirurgische Behandlungsoption. Die Indikation für die perkutane Nadelfasziotomie besteht bei Strängen mit Beugekontraktur und wenn die Patienten ihre Hand nach der Behandlung möglichst schnell wieder gebrauchen möchten. Die Gebrauchsfähigkeit kann mit diesem Eingriff innerhalb von ein bis fünf Tagen erreicht werden. Die Verringerung der Beugekontraktur beträgt 65-85 %. Folgende Komplikationen werden beschrieben:

• Hautwunden
• lokales Ödem
• Nervenverletzung
• Infektion
• CRPS
• Gefäßverletzung (sehr selten)

Die Rezidivrate ist mit 65% in 32 Monaten vergleichsweise hoch. Allerdings kann der Eingriff mit gutem Ergebnis und geringem Komplikationsrisiko wiederholt werden. Bei breiten Strängen ist der Erfolg der perkutanen Nadelfasziotomie bei der Korrektur des Streckdefizits allerdings begrenzt.  

Dermofasziektomie

Dermofasziektomie mit Hautersatz ist die radikalste Operationsmethode bei MD. Dabei wird die Haut samt aller betroffenen Gewebe palmar und knapp dorsal zu den neurovaskulären Bündeln sowie palmar der Sehnenscheide auf der Beugeseite des Fingers entfernt. Die Indikationen für die Dermatofasziektomie sind Rezidive nach der limitierten Fasziektomie oder aggressive Verläufe bei jungen Patienten mit Risikofaktoren (Familienanamnese, Komorbiditäten). Mit der Dermofasziektomie kann eine Verringerung der Beugekontraktur um 80% erreicht werden. Die Wundheilung nimmt etwa drei bis acht Wochen in Anspruch. Bekannte Komplikationen sind:

• Wunddehiszenz
• Hautwunden
• CRPS
• Gefäßverletzung
• Nervenverletzung
• Hämatom
• lokales Ödem
• Gelenksteifheit

Die Rezidivrate beträgt 8,4% in sechs Jahren. Im transplantierten Bereich tritt häufig ein Sensibilitätsverlust auf. An der Hebestelle des Hauttransplantates kann eine Narbe entstehen. Die Wiederherstellung der Gebrauchsfähigkeit kann längere Zeit in Anspruch nehmen.

Prognose

Die Erkrankung ist unheilbar. Die Vorhersage des individuellen Verlaufs und des Rezidivrisikos nach der Behandlung kann nicht sicher vorhergesagt werden. Auf der anderen Seite ist die Erkrankung nicht in jedem Fall therapiebedürftig.

Hinweise

In den letzten Jahren wurde mit dem palmodigitalen Spiralsystem (PSS) eine klinisch relevante anatomische Struktur entdeckt, die mit einem spiralförmigen Verlauf der Fingernerven verbunden sein kann. Dieser Nervenverlauf muss aufgrund der Gefahr von Nervenverletzungen bei der Therapie beachtet werden.