Ringelröteln sind eine ansteckende Kinderkrankheit, die durch das Parvovirus B19 verursacht werden. Normalerweise ist die Erkrankung harmlos und heilt ohne Komplikationen ab. Eine Ringelrötelninfektion in der Schwangerschaft kann allerdings gefährlich für das Ungeborene sein und zu Spontanaborten führen.
Ringelröteln sind eine ansteckende, durch das Parvovirus B19 verursachte Infektionskrankheit, die bevorzugt im Kindesalter auftritt. In der Mehrzahl der Fälle verläuft die Erkrankung klinisch stumm oder mit nur leicht grippeähnlichen Beschwerden. Bei bis zu 20% der Patienten zeigt sich ein an den Wangen beginnender Hautausschlag mit perioraler Aussparung, der sich typischerweise girlandenförmig über Rumpf und Extremitäten ausbreitet. Die Diagnose von Ringelröteln erfolgt in der Regel klinisch. Therapeutische Maßnahmen sind nicht zwingend erforderlich. Ringelröteln heilen bei ansonsten gesunden Menschen nahezu immer ohne bleibende Schäden ab. Zu den seltenen Komplikationen zählen Anämien, transiente aplastische Krisen und die Parvovirus-B19-Arthritis. Nach überstandener Infektion besteht eine lebenslange Immunität.
Eine potenzielle Gefahr geht von Ringelröteln während der Schwangerschaft aus. Nach diaplazentarer Übertragung der Viren auf das Ungeborene sind Anämie, Hydrops fetalis und kardiale Dekompensation sowie Abort oder Totgeburt mögliche Folgen. Eine rechtzeitige Diagnose und Therapie sichert indes häufig das Überleben des Kindes.
Epidemiologie
Das verursachende Parvovirus B19 ist weltweit verbreitet. Die jährlichen Infektionsraten nicht-immuner Erwachsener unterscheiden sich nach endemischen und epidemischen Intervallen. In Endemieregionen ist von einer Inzidenz von 0,65-1,5% auszugehen. Regional begrenzte Epidemien kommen periodisch rund alle vier bis fünf Jahre vor, bevorzugt zwischen Februar und Juni. Hier liegen die Inzidenzraten bei 10-15%, zum Höhepunkt des Ausbruchs sogar bei bis zu 30%. In Gegenden mit gemäßigten Klimazonen wie beispielsweise in Europa sind kleine epidemie-artige Verläufe primär in den späten Frühjahrs- und Wintermonaten zu erwarten, speziell in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten oder Schulen.
Im Vorschulalter sind etwa 5-10% der Kinder mit dem Parvovirus B19 infiziert. Bei über 20-Jährigen wird die Durchseuchungsrate mit 40-60% angegeben. Personen ab dem 70. Lebensjahr tragen in mehr als 85% der Fälle B19-spezifische IgG-Antikörper als Zeichen einer abgelaufenen B19-Infektion.
Epidemiologische Daten in der Schwangerschaft
Sichere epidemiologische Daten zu Ringelröteln in der Schwangerschaft sind nicht verfügbar. In Deutschland ist jedoch mit etwa 1.000 bis 2.000 akuten B19-Infektionen pro Jahr zu rechnen. Bei diagnostizierter Infektion der Mutter beträgt das Erkrankungsrisiko für das ungeborene Kind schätzungsweise 5-10% (autorenabhängig auch bis zu 30%). Die größte Infektionsgefahr besteht zwischen der 13. und 20. Schwangerschaftswoche.
Ursachen
Ringelröteln werden durch das Parvovirus B19 verursacht. Einziges Reservoir dieser Viren ist der Mensch.
Das Parvovirus B19 gehört zur Familie der Parvoviridae (Subfamilie Parvovirinae, Genus Erythrovirus) und ist das derzeit kleinste bekannte humanpathogene Virus. Genauer sind Parvoviren B19 unbehüllte, isometrische Viren mit einem Durchmesser von 18-26 nm. Die aus 60 Kopien des Kapsidproteins aufgebauten Partikel enthalten einzelsträngige DNA mit positiver und negativer Polarität (terminal hair pins). Diese sind in den Virionen gleich häufig verteilt. Insgesamt werden drei verschiedene Genotypen (1 bis 3) unterschieden.
Inkubationszeit
Die Inkubationszeit beträgt allgemein vier Tage bis zwei Wochen (maximal drei Wochen).
Übertragung
Die höchste Infektiosität besteht in den ersten vier bis zehn Tagen nach Viruskontakt. Demnach ist die Virämie von B19 bereits vor Exanthemausbruch sehr hoch.
Parvoviren B19 werden vornehmlich durch Tröpfcheninfektion über Nasen- und Rachensekrete sowie über Blut und andere Körperflüssigkeiten bei engem Kontakt zu Infizierten übertragen. Eine direkte Kontaktinfektion über kontaminierte Hände ist ebenfalls möglich.
Aufgrund der relativen Häufigkeit von Parvovirus-B19-Infektionen und der zeitigen Ansteckungsfähigkeit können auch Blutprodukte (inklusive Gerinnungsfaktoren VIII und IX, Albumin und Immunglobuline) Parvoviren B19 enthalten. Schätzungen zufolge soll eine von 1.000 bis 2.000 Blutspenden infektiös sein.
Nach Ausbruch des Exanthems nehmen Virämie und Erregerausscheidung rasch ab. Im klinischen Vollbild sind die Patienten meist nicht mehr ansteckungsfähig.
Parvovirus B19 zählt zu den widerstandsfähigsten Viren überhaupt. Aufgrund der kompakten Struktur und der fehlenden Lipidhülle ist das Virus äußerst resistent gegenüber organischen Lösungsmitteln, Detergenzien und Hitze. Innerhalb des pH-Wert-Bereichs zwischen drei und neun gelten Parvoviren als stabil.
Pathogenese
Nach Eindringen in den Wirtsorganismus vermehrt sich das Parvovirus B19 ausschließlich in mitotischen Zellen, bevorzugt in Erythroblasten. Die Proliferation findet vor allem in der späten Phase des Zellzyklus statt. Die Vermehrung ist mit einem zytopathischen Effekt assoziiert, der möglicherweise auf eine Apoptose zurückgeführt werden kann.
Das Exanthem, die Vaskulitis und die diaplazentare Transmission bei Ringelröteln basieren sehr wahrscheinlich auf einer Vermehrung der Viren in Endothelzellen. IgM- und IgG-Antikörper (letztere bleiben ein Leben lang erhalten) neutralisieren die Viren teilweise und senken entsprechend die Viruslast. Nach drei bis vier Wochen postinfektiös sind die Viren, insbesondere bei Kindern, meist nicht mehr in Blut oder Speichel nachweisbar. Bei Erwachsenen hält die virämische Phase oft deutlich länger an, mitunter über mehrere Jahre.
Selbst nach Viruseliminierung aus dem Blut kann B19-DNA in den Zellen von Haut, Synovialgewebe, Knochenmark, Myokard und Leberparenchym persistieren. Diese latente Präsenz der Virusgenome ist gelegentlich problematisch, wenn unklare Krankheitsbilder mit fraglicher B19-Assoziation abgeklärt werden müssen.
Hinweis: Der zelluläre Rezeptor ist das Blutgruppen P-Antigen (Globosid, Tetrahexoseceramid). Deshalb sind Menschen mit dem seltenen p-Phänotyp naturgemäß resistent gegenüber einer Ansteckung mit B19-Viren.
Symptome
Ringelröteln verlaufen bei Kindern in der Mehrzahl der Fälle asymptomatisch oder nur mit leichten, respiratorischen Beschwerden ohne Hautausschlag. In bis zu 30% der Kinder ist der für die Infektionserkrankung klassische Verlauf erkennbar. Dieser beginnt mit unspezifischen Prodromi wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit, leichtem Krankheitsgefühl, Nausea und ggf. Diarrhoe. Nach dem zwei bis drei Tage andauernden Prodromalstadium folgt ein beschwerdefreies Intervall von bis zu einer Woche. Anschließend entwickelt sich – zeitgleich mit den ersten virusspezifischen IgM-Antikörpern – die für Ringelröteln charakteristische Klinik. Zunächst zeigt sich ein Erythem mit großen, heftig-roten Eruptionen auf den Wangen, die unter Aussparung von Mund und Nase schmetterlingsförmig konfluieren. Das Gesicht ähnelt dem typischen Muster nach einer Ohrfeige (slapped cheek). Ein bis vier Tage später bilden sich an Schultern, Oberarmen und Oberschenkeln (hauptsächlich an den Streckseiten) sowie der Glutealregion ein initial erythematöses, makulopapulöses Exanthem. Die teils leicht erhabenen Flecken neigen zur Konfluenz mit zentraler Abblassung. So entstehen die für das Krankheitsbild typischen Girlanden- oder Ringelmuster.
Das Exanthem kann sehr variabel oder flüchtig sein, aber auch bis zu sieben Wochen andauern; ein Rekurrieren über Monate ist zwar ungewöhnlich, jedoch möglich. Sonnen- oder Wärmeexposition können noch Tage und Wochen immer neue pleomorphe Exantheme provozieren.
Die Hälfte der Kinder leidet an mildem Pruritus, zuweilen besteht leichtes Fieber. Myalgien und Lymphadenopathien können vorkommen. In der Regel wirken die Kinder im Exanthemstadium aber nicht sehr krank.
Komplikationen
Gelegentlich führt eine Parvovirus-B19-Infektion zu Anämien und akuten sowie persistierenden Thrombo- und Neutrozytopenien. Diese können in Einzelfällen lebensbedrohend oder tödlich verlaufen.
Selten kommt es unter Ringelröteln zu transienten aplastischen Krisen (TAC). Diese sind vorrangig zu befürchten bei Patienten mit chronisch-hämolytischer Anämie und einer:
verkürzten Erythrozytenüberlebenszeit (Sichelzellenanämie, Thalassämie und Sphärozytose)
verminderter Erythrozytenproduktion (ausgeprägte Eisenmangelanämie und sideroblastische Anämie)
Gelegentlich ist die Regeneration der weißen Reihe und Thrombozyten beeinträchtigt – mit dem Befund einer Panzytopenie (aplastische Anämie).
Hinweis: Eine durch Parvovirus B19 induzierte aplastische Krise ist vielfach die Erstmanifestation einer Sphärozytose.
Um Ringelröteln komplikationsfrei zu überstehen, ist ein intaktes humorales Immunsystem erforderlich. Patienten mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten wie HIV-Infektion/AIDS, lymphatische Leukämie oder Antikörpermangelsyndromen sowie bei zytostatischer und immunsuppressiver Therapie werden die Viren nur unzureichend eliminiert. Bei der Mehrzahl bleibt die spezifische Antikörperbildung gegen das Parvovirus B19 aus. Daraus resultieren chronisch-persistierende Parvovirus-B19-Infektionen mit der Folge einer chronisch-rezidivierenden, hyporegeneratorischen Anämie, Granulo- und Thrombozytopenie.
Bei Kindern unter drei Jahren ist eine Ringelrötelninfektion in seltenen Fällen mit einer transienten Erythroblastopenie (TEC) assoziiert. Hinweisgebende Befunde sind Anämie und Retikulozytopenie. Bei Kindern unter 5 Jahren kann eine Parvovirus-B19-Infektion Auslöser einer fulminanten Hepatitis sein.
Vor allem Mädchen und junge Frauen leiden 17 bis 21 Tage nach einer Parvovirus-B19-Infektion an ausgeprägten und über mehrere Monate anhaltenden, meist symmetrischen Arthralgien und Arthritiden.
Diese sind vermutlich auf Immunkomplexablagerungen in Haut und Gelenken zurückzuführen. Speziell sind die kleinen Gelenke wie Knie-, Sprung- und proximale Interphalangealgelenke betroffen. Ein Exanthem kann ausbleiben. Normalerweise haben Parvoviris-B19-Polyarthritiden eine gute Prognose und verlaufen selbstlimitierend. Ob eine mit Ringelröteln assoziierte Gelenkentzündung in eine chronische rheumatoide Arthritis übergehen kann, ist noch nicht abschließend geklärt.
Bei Adoleszenten und jungen Erwachsenen sind mehrfach vaskulitische Exantheme beschrieben, bei denen der Ausschlag streng auf Hände und Füße begrenzt ist (papular-purpuric gloves and socks syndrome bzw. Handschuh-Socken-Syndrom).
Generell leiden Erwachsene stärker als Kinder unter einer Infektion mit dem Parvovirus B19.
Ringelröteln in der Schwangerschaft
In der Schwangerschaft bergen primäre Parvovirus-B19-Infektionen ein potenzielles Risiko für das ungeborene Kind. Deshalb sollte zu Beginn einer jeden Schwangerschaft grundsätzlich der Immunstatus der werdenden Mutter bestimmt werden. Präkonzeptionell seropositive Frauen sind vor einer Primärinfektion geschützt.
Fetale Störungen
Bei infizierten Schwangeren wird das Parvovirus-B19 in ca. 30-35% der Fälle diaplazentar auf das Ungeborene übertragen. Eine fetale Infektion kann klinisch stumm, aber auch mit – teils beträchtlichen – Komplikationen einhergehen. Deren Ausmaß hängt vom Zeitpunkt der Infektion ab. Das höchste Risiko einer Fruchtschädigung besteht im ersten und zweiten Trimenon. Die Auswirkungen auf das Ungeborene manifestieren sich meist verzögert – oft zwei bis sechs Wochen nach der akuten Infektion der Schwangeren, gelegentlich erst 18 Wochen später.
Ab der 10. bis 12. Schwangerschaftswoche dringt das Parvovirus B19 vornehmlich in Pronormoblasten der fetalen Leber ein und vermehrt sich dort. Die Zerstörung der Erythroblasten führt zum Sistieren der Erythropoese, was schwere Anämien und Ödeme (Aszites, Hydrothorax, Hydroperikard, Hydrops) verursacht. Während der ersten 20 Schwangerschaftswochen erleiden etwa 5% der Infizierten fetale Spontanaborte.
Eine Parvovirus-B19-Infektion gilt als häufigste Ursache für einen nicht-immunologisch bedingten Hydrops fetalis. Auf die gesamte Schwangerschaft bezogen entwickeln 4% der Ungeborenen nach diaplazentarer Übertragung diese generalisierte Flüssigkeitsansammlung.
Zuweilen finden sich B19-Virusgenome in der fetalen Lunge und/oder dem Myokard. Als Folge entwickeln die Feten Myokarditiden, die postpartal andauern können. Aufgrund einer terminalen Herzinsuffizienz kann unter Umständen eine Herztransplantation erforderlich sein.
Eine frühzeitige Diagnose der fetalen Anämie ermöglicht eine engmaschige sonographische Überwachung und rechtzeitige Therapie. Durch die Behandlung mit intrauterinen Bluttransfusionen kann das fetale Leben meist erhalten und die Schwangerschaft erfolgreich zu Ende geführt werden. Die Mehrzahl der Kinder wird gesund und ohne bleibende Schäden innerhalb des normalen Zeitfensters geboren.
Hinweis: Spezielle, mit Parvovirus-B19-Infektionen assoziierte Embryopathien sind gegenwärtig nicht bekannt. Deshalb sind Ringelröteln keine Indikation für eine Schwangerschaftsunterbrechung.
Diagnostik
Die Diagnose von Ringelröteln erfolgt üblicherweise klinisch. Eine serologische Bestätigung ist bei ansonsten gesunden Personen nicht erforderlich. Werden labordiagnostische Parameter herangezogen, finden sich charakteristische Blutbildveränderungen wie ein vorübergehender Abfall der Retikulozyten- und Hämoglobinkonzentration. Das ist das Ergebnis der virusbedingten lytischen Infektion der Erythroblasten mit resultierendem Reifungsstopp der Erythropoese und tritt bei allen, auch bei asymptomatischen B19-Infektionen, auf. Ein klinisch sichtbarer Effekt ist bei hämatologisch Gesunden üblicherweise nicht zu erwarten. Nicht selten ist eine leichte Neutro- und Thrombozytopenie messbar, deren Ursachen aber noch nicht genau geklärt sind.
Bei diagnostisch schwierigen Fällen oder bei vermutetem Kontakt von Exanthempatienten mit einer Schwangeren wird eine Parvovirus-B19-Infektion serologisch nachgewiesen. Dafür werden die virusspezifischen IgM- und IgG-Antikörper mittels ELISA, Western Blot oder Immunfluoreszenztests ermittelt. Spezifische IgM-Antikörper treten im Schnitt zehn Tage nach Viruskontakt – meist mit Beginn des Exanthems – auf und sind bereits drei Wochen nach Viruskontakt nicht mehr detektierbar. Das Vorhandensein von IgM-Antikörpern zeigt deshalb eine bestehende oder kürzlich abgelaufene Infektion an.
Ansteigende Mengen virusspezifischer IgG-Antikörper sind ab etwa zwei Wochen nach Viruskontakt zu erwarten und lebenslang bestimmbar. B19-spezifische IgG-Antikörper weisen deshalb immer auf eine bereits durchgemachte B19-Virusinfektion hin. Es müssen allerdings nicht zwingend Ringelröteln gewesen sein.
Die DNA der Parvoviren kann als direkter Virusnachweis mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) oder anderen Nukleinsäure-Amplifikationstechniken (NAT) aus Blut, Knochenmark, Synovial- und Amnionflüssigkeit erfolgen.
Diagnostik bei Schwangeren
Bei Schwangeren mit fraglicher Parvovirus-B19-Serologie ohne diagnostische Vorbefunde sollte bei Kontakt mit an Ringelröteln erkrankten Personen zusätzlich zur Antikörperbestimmung immer eine PCR zum Nachweis der Virus-DNA im Blut erfolgen. Akut infizierte Schwangere sind trotz hoher IgG-Konzentrationen über Monate, oft bis über den Geburtstermin hinaus, virämisch. Große Virusmengen sind darüber hinaus im Nabelschnurblut zu finden.
Schwangere mit B19-spezifischen IgG-Antikörpern sowie negativem DNA- und IgM-Nachweis gelten als immun und sind vor Reinfektionen mit Parvovirus B19 geschützt.
Therapie
Eine spezielle Therapie gibt es bei Ringelröteln nicht. In den meisten Fällen ist diese auch nicht erforderlich. Bei Fieber können Antipyretika wie Paracetamol oder Ibuprofen, gegen Juckreiz Antihistaminika wie Clemastin und Dimetinden in altersentsprechender Dosierung gegeben werden.
Risikopersonen mit Immundefizienz oder Patienten mit chronischer Anämie und Parvovirus-B19-Resistenz erhalten zumeist Immunglobuline (IVIG).
Bei einer Infektion in der Schwangerschaft sind engmaschige Kontrolluntersuchungen (Dopplersonographie) beim Gynäkologen anzuraten.
Prognose
Bei immunkompetenten Kindern heilen Ringelröteln im Regelfall von selbst und ohne Komplikationen ab. Schwere Verlaufsformen sind selten. Die Erkrankung hinterlässt eine lebenslange Immunität.
Patienten mit geschwächtem Immunsystem, chronischen hämatologischen Erkrankungen oder Schwangere haben ein erhöhtes Komplikationsrisiko.
Prophylaxe
Einer Infektion mit Ringelröteln kann nicht sicher vorgebeugt werden. Eine Impfung ist derzeit nicht erhältlich, zudem gibt es keine Informationen über die prophylaktische Wirkung von Immunglobulinen zur passiven Immunisierung.
Kinder mit hämatologischen Grunderkrankungen und aplastischen Krisen sollten über längere Zeit isoliert werden, um eine Ansteckung zu verhindern.
Aufgrund der hohen Infektionsrate bei Kindern ist vor allem in Kinderarztpraxen und pädiatrischen Kliniken, aber auch in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kinderkrippen, Kindergärten und Schulen mit infizierten Patienten zu rechnen. Hier ist speziell darauf zu achten, die Übertragung der Viren zu vermeiden. Da Parvoviren besonders stabil sind, müssen die hygienischen Vorgaben genauestens eingehalten werden.
Meldepflicht
Ringelröten gehören nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) nicht zu den bundesweit meldepflichtigen Krankheiten.
Hinweise
Ringelröteln zählen zu den sechs klassischen pädiatrischen Exanthemkrankheiten. Zu diesen gehören:
Berner, R. et al.: DGPI Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie DGPI. Thieme Verlag. 7. Auflage, 05. September 2018.
Hoffmann, G. F. et al.: Pädiatrie: Grundlagen und Praxis. Springer Verlag. 4. Auflage. 9. September 2014.
Speer, C. P. et al.: Pädiatrie. Springer Verlag. 5. Auflage, 18. Dezember 2018.
Modrow, S. et al.: Parvovirus-B19-Infektion in der Schwangerschaft - Parvovirus B19 Infection in Pregnancy. Dtsch Arztebl 2006; 103(43): A-2869/B-2496/C-2401.
