Malaria

Malaria ist eine durch Plasmodium-Parasiten verursachte Krankheit, die weltweit in tropischen und subtropischen Regionen endemisch ist. Sie wird durch den Stich infizierter weiblicher Anopheles-Mücken übertragen. Trotz erheblicher Fortschritte in der Prävention und Behandlung bleibt Malaria eine der bedeutendsten Infektionskrankheiten weltweit.

Ätiologie

• Erreger: Plasmodium spp., darunter Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae und Plasmodium knowlesi.
• Übertragungswege: Durch den Stich infizierter weiblicher Anopheles-Mücken.
• Pathophysiologie: Nach dem Stich der Mücke gelangen die Sporozoiten in den Blutkreislauf und infizieren die Leberzellen. Dort reifen sie zu Schizonten heran, die bei ihrer Freisetzung Merozoiten freisetzen, welche die Erythrozyten infizieren. Diese zyklische Infektion der roten Blutkörperchen verursacht die typischen Fieberschübe und kann zu schweren Komplikationen wie Anämie und Organversagen führen.

Vorkommen

• Verbreitung: Endemisch in tropischen und subtropischen Regionen, insbesondere in Subsahara-Afrika, Süd(-ost)asien und Südamerika. 
• Fallzahlen weltweit: Laut WHO gab es 2022 etwa 249 Millionen Malariafälle und 608.000 Todesfälle in 85 Ländern. 
• Importierte Fälle: Größtenteils nach Reisen in westafrikanische Länder und Kenia. Indien und Pakistan sind außerhalb Afrikas die wichtigsten Infektionsländer.

Symptome

Malaria wird durch verschiedene Plasmodium-Arten verursacht, die jeweils unterschiedliche Krankheitsverläufe hervorrufen.

Malaria tropica

Diese Form der Malaria ist die häufigste und schwerwiegendste und verursacht die meisten Malaria-Todesfälle. 

• Erreger: Plasmodium falciparum
• Inkubationszeit: sieben bis 15 Tage. 
• Verlauf: Hohes Fieber und Schüttelfrost, starke Kopf-, Muskel- und Gliederschmerzen, teilweise auch Durchfall und Erbrechen.
• Komplikationen: Krampfanfälle, Bewusst­seins­trübungen bis zum Koma (zerebralen Malaria), hämolytische Anämie und disseminierte intravasale Koagulopathien, akutes Nierenversagen. 
• Letalität: Bei ausbleibender Therapie bis 20%. 

Malaria tertiana

• Erreger: P. vivax und P. ovale
• Inkubationszeit: zwölf bis 18 Tage.
• Verlauf: plötzlicher Beginn mit Fieber und unspezifischen Symptomen. Typische Rhythmisierung des Fiebers, das alle 48 Stunden auftritt.
• Besonderheiten: Die Erreger können in Leberzellen ruhende Hypnozoiten bilden, die auch Jahre nach der Erstinfektion zu Rezidiven führen können. 

Malaria quartana

• Erreger: P. malariae
• Inkubationszeit: 18 bis 40 Tage. 
• Verlauf: sehr seltene, meist milde Verlaufsform. Typische Rhythmisierung des Fiebers, das alle 72 Stunden auftritt.
• Besonderheiten: Es werden zwar keine Hypnozoiten gebildet, trotzdem kann es durch persistierende Parasiten im Blut bis zu Jahrzehnte später zu Rezidiven kommen. 

Plasmodium knowlesi Malaria

• Verbreitung: Ausschließliches Vorkommen in Südostasien.
• Verlauf: tägliche Fieberschübe. 
• Besonderheiten: Zoonotische Infektion, die von Affen auf Menschen übertragen wird. Es kann auch hier zu Komplikationen und tödlichen Verlaufsformen kommen. 

Diagnostik

Grundsätzlich sollte bei einer Vielzahl neu auftretender Symptome (wie Fieber, Kopfschmerzen, Durchfall, Gelenk- und Muskelschmerzen) nach einem Aufenthalt in einem Malaria-Risikogebiet so schnell wie möglich eine Malaria ausgeschlossen werden:

• Anamnese und klinische Untersuchung: Anamnese (Reiseanamnese in Endemiegebiete), körperliche Untersuchung.
• Mikroskopie: Nachweis von Plasmodien im Dicken Tropfen, Differenzierung der Plasmodium-Art im dünnen Blutausstrich mit Giemsa-Färbung. 
• Schnelltests (RDTs): Nachweis von Malaria-Antigenen im Blut. Falsch negative Ergebnisse sind bei niedrigen und besonders hohen Parasitendichten möglich. Ein negativer Schnelltest sollte daher bei begründetem Verdacht auf eine Malaria-Infektion also immer durch eine mikroskopische Untersuchung verifiziert werden. 
• PCR: Molekularbiologischer Nachweis von Plasmodien-DNA.

Therapie

Die Behandlung der Malaria tropica sollte so schnell wie möglich und stationär erfolgen, vorzugsweise in einem Krankenhaus mit tropenmedizinischer Expertise und intensivmedizinischen Ressourcen. Die Art Therapie richtet sich nach dem Erreger, der aktuellen Resistenzlage, einer zuvor eingenommenen Chemoprophylaxe und dem klinischen Verlauf.

• Malaria tropica und P. knowlesi Malaria: Artemether plus Lumefantrin, Atovaquon plus Proguanil oder Dihydroartemisinin plus Piperaquin. Bei einer komplizierten Verlaufsform (mit Organkomplikationen, hohe Parasitämie) wird eine Therapie mit i.v. Artesunat, gefolgt von einer oralen Behandlung mit Atovaquon plus Proguanil, empfohlen.
• Malaria tertiana: Artemether plus Lumefantrin oder Atovaquon plus Proguanil, gefolgt von Primaquin zur Elimination von Hypnozoiten.
• Malaria quartana: Chloroquin.
• Supportive Behandlung: Behandlung von Komplikationen wie Anämie, Flüssigkeitsersatz bei Dehydratation, Dialyse bei Nierenversagen.
• Überwachung: Regelmäßige Kontrolle der Blutparasitenlast und klinischen Symptome.

Prophylaxe/Impfung

• Impfung: RTS,S/AS01 (Mosquirix) für Kinder in Endemiegebieten zugelassen, bietet partiellen Schutz gegen P. falciparum.
• Medikamentöse Chemoprophylaxe: Atovaquon plus Proguanil, Doxycyclin oder Mefloquin. 
• Vermeidung von Mückenstichen: Insektenschutzmittel, lange, helle Kleidung, Moskitonetze, Mückengitter.