Borderline-Persönlichkeitsstörung

Definition

Das Borderline-Syndrom gehört zu den Persönlichkeitsstörungen. Diese beschreiben für den jeweiligen Menschen typische stabile und beherrschende Verhaltensweisen. Sie äußern sich als rigide Reaktionsmuster auf Situationen und führen zu persönlichen Funktionseinbußen und/oder sozialem Leid. Die Borderline-Störung ist durch eine schwerwiegende Störung der Affektregulation charakterisiert. Sie wird von einer verzerrten Selbst-Wahrnehmung begleitet und führt zu einer Störung des zwischenmenschlichen Verhaltens.

Epidemiologie

Die Prävalenz der Erkrankung wird auf etwa 2% geschätzt. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung beginnt meist bereits in der Adoleszenz. Der Erkrankungsgipfel liegt bei 27 Jahren. Frauen sind häufiger als Männer von der Krankheit betroffen.

Ursachen

Man geht bei der Erkrankung von einer multifaktoriellen Genese aus. Vermutlich spielen äußere Faktoren wie beispielsweise traumatische Ereignisse in der Kindheit (sexueller Missbrauch, körperliche Gewalt), genetische und neurobiologische Faktoren eine Rolle. Es konnte gezeigt werden, dass die Störung mit strukturellen und funktionellen Veränderungen zentraler fronto-limbischer Regulationsmechanismen einhergeht.

Pathogenese

Viele Wissenschaftler sehen derzeit eine Störung der Affektregulation im Zentrum der Pathogenese der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Das Erregungsniveau der Betroffenen ist hoch, wohingegen die Reizschwelle für innere und äußere Reize niedrig ist. Emotionen werden von den Patienten meist als diffuse Spannungszustände wahrgenommen. Die Patienten erleben oft ein Gefühl der Unwirklichkeit, wobei gleichzeitig Anteile der zentralen sensorischen Reizverarbeitung z.B. die Schmerzwahrnehmung gestört sind.

Die Spannungszustände können von den Patienten durch die selbstschädigenden Verhaltensmechanismen reduziert werden.

Auch die zwischenmenschliche Problematik scheint durch Störungen der Emotionsregulation hervorgerufen zu sein. Die Patienten fühlen sich auch bei neutralen oder zugewandten Mitmenschen isoliert und „anders“. Sie fühlen sich ausgeschlossen und haben Angst alleine und verlassen zu sein. Bezugspersonen werden besonders eng an sich gebunden, wobei die Nähe wiederum ein Gefühl der Angst, Schuld oder Scham hervorruft. Die Patienten haben oft langwierige schwierige Beziehungen, die von Trennungen und Wiederannäherungen geprägt sind.

Symptome

Borderline Patienten weisen eine Vielzahl von Symptomen, wie beispielsweise Impulskontrollstörungen, auf. Die Patienten empfinden unangenehme Anspannungszustände, die sie durch impulsive Handlungen aufzulösen versuchen. Diese Handlungen können beispielsweise Essanfälle, Alkoholexzesse oder Abbrüche von privaten oder beruflichen Beziehungen sein.

Auch selbstverletzendes Verhalten ist für die Patienten typisch. Als typisches Verletzungsmuster finden sich meist Abdrücke vom Zigarettenausdrücken oder von Schnittverletzungen („Ritzen“). Mit diesem Verhalten versuchen sich die Patienten zu spüren und zu entlasten. Sie empfinden z.T. während dieser Verletzungen euphorisierende Kicks.

Borderline Patienten weisen häufig auch eine erhöhte Suizidalität auf. Etwa 80% der Borderline-Patienten berichten über mindestens einen Suizidversuch. Ein Risikofaktor hierfür ist selbstverletzendes Verhalten wie Schneiden, Brennen, Verätzen oder auch Schlagen.

Die Betroffenen können ferner an Derealisation und einer affektiven Instabilität und gesteigerten Affekten leiden. Viele Betroffene leiden zudem an einer Polytoxikomanie.

Komorbiditäten

Wie viele andere psychische Erkrankungen sind auch Borderline-Störungen häufig mit weiteren psychischen Komorbiditäten vergesellschaftet. Zu diesen zählen unter anderem Zwangsstörungen, depressive Episoden, Anorexie, Bulimie und dissoziative Störungen. Belastend sind für die Patienten auch komorbide Angststörungen, die in 90% der Fälle auftreten. Hier sind insbesondere soziale Phobien und posttraumatische Belastungsstörungen zu nennen. Auch Alkohol- und Substanzmissbrauch sind häufig bei Patienten mit einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung des Borderline Typus. Häufig haben die Komorbiditäten einen negativen Einfluss auf die Symptomatik und auch auf die Therapie der Borderline-Störung.

Diagnostik

Zu Beginn der Diagnostik steht die Anamnese einschließlich der Fremdanamnese beispielsweise mit den Eltern. Die Eigen- und Fremdanamnese kann getrennt voneinander erfolgen. Eine spezielle Anamnese sollte darauf abzielen, zu erfahren, ob eine Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen vorliegt. Ferner sollte eruiert werden, ob die Patienten ein impulsives Verhalten, Wut oder aggressives Verhalten zeigen. Es sollte zudem eruiert werden, ob Selbstverletzungsverhalten und stattgefundene Suizidversuche vorliegen. Die Patienten sollten zudem auf mögliche extreme Stimmungsschwankungen angesprochen werden. Es sollte ferner erfragt werden, ob es zu Identitätskrisen bei inkonstanter Lebensplanung und häufigem Erleben von krisenhaften Situationen gekommen ist. Zudem sollte nach Depersonalisationserlebnissen, psychogenen Amnesien und Trance-Erlebnissen gefragt werden. Zur Selbstbeurteilung können auch strukturierte Interview-Verfahren oder Fragebögen wie beispielsweise das Structured-Clinical-Interview for DSM-IV (SCID-P) oder das Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI-R) verwendet werden.

Die Leitlinie empfiehlt zudem die Analyse von störungsrelevanten Rahmenbedingungen. Insbesondere sind hier familiäre Interaktionsmechanismen wie beispielsweise mangelnde Wärme innerhalb der Familie, Anwendung von körperlicher Gewalt und/oder sexuellen Missbrauchs, frühe Trennungserfahrungen oder auch unberechenbares und feindseliges Erziehungsverhalten zu nennen.

Diagnosestellung: Borderline-Syndrom

Diagnosestellung des Borderline-Syndroms anhand der AWMF Leitlinie

Die emotional instabile Persönlichkeitsstörung liegt gemäß der AWMF Leitlinie vor, wenn mindestens zwei der folgenden Merkmale zutreffen:

• mangelhafte oder fehlende Impulskontrolle
• Affektinstabilität
• unzureichende Handlungsplanung
• Neigung zu aggressivem oder streitsüchtigem Verhalten
• Wutausbrüche, insbesondere wenn impulsives Verhalten behindert oder kritisiert wird

Um die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung stellen zu können, muss zusätzlich ein weiteres der folgenden spezifischen Kriterien erfüllt sein:

• Unsicherheit des eigenen Selbstbildes und der eigenen Identität sowie der inneren Präferenzen (einschließlich der sexuellen)
• intensives unbeständiges (in heterosexuellen Beziehungen häufig promiskuides) Beziehungsverhalten, das emotionale Krisen auslösen kann
• parasuizidale oder automutilative Handlungen

Diagnosestellung des Borderline-Syndroms anhand der DSM-IV Kriterien

Entsprechend der DSM-IV müssen fünf der neun Kriterien für die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung erfüllt sein:

Affektivität

• unangemessene Wut oder Probleme Wut und/oder Ärger zu kontrollieren
• affektive Instabilität
• chronisches Gefühl der Leere

Impulsivität

• Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen z.B. Sexualität, Substanzmissbrauch, Fressanfälle oder rücksichtsloses Autofahren
• wiederkehrende Suiziddrohungen oder -andeutungen, Suizidversuche oder selbstschädigendes Verhalten

Kognition

• vorrübergehende stressabhängige paranoide Vorstellungen oder Vorliegen von schweren dissoziativen Symptomen
• Identitätsstörungen: eine ausgeprägte Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbst

Interpersoneller Bereich

• verzweifeltes Bemühen, reales oder imaginäres Verlassenwerden zu verhindern
• ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen

Schweregradbestimmung

Es hat sich als sinnvoll erwiesen, auch den Schweregrad der Erkrankung zu erfassen. Hierfür stehen beispielsweise das „Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV Persönlichkeitsstörungen (SKID II), das IPDE (International Personality Disorder Examination) oder auch die Borderline-Symptome-Liste (BSL) zur Verfügung.

Da Komorbiditäten den Verlauf und die Prognose und damit auch die Therapieplanung der Erkrankung beeinflussen können, empfiehlt es sich, diese beispielsweise mithilfe des SKID zu erfassen. Für weiterführende Informationen wird auf die Fachliteratur/Leitlinie verwiesen.

Therapie

Wenn eine ausgeprägte Borderline-Persönlichkeitsstörung vorliegt, ist häufig eine ambulante Behandlung nicht ausreichend. Die Indikationen für eine stationäre Behandlung sind insbesondere Eigengefährdung in Form einer bestehenden Suizidalität, selbstverletzendes Verhalten, Fremdgefährdung und das Vorliegen einer Komorbidität mit anderen psychiatrischen Erkrankungen wie z.B. affektiven Störungen, Essstörungen, Alkohol- und Drogenmissbrauch.

Als Methode der Wahl zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen gelten derzeit psychotherapeutische Verfahren. Der Behandlungsfokus sollte sich dabei immer individuell am Patient orientieren. An erster Stelle, falls vorhanden, sollte als primärer Fokus die akute Suizidalität ggf. auch Fremdgefährdung bearbeitet werden. An zweiter Position sollten Verhaltensmuster bzw. Variablen therapiert werden, die die Aufrechterhaltung der Therapie gefährden könnten. Dann folgt in der dynamischen Hierarchisierung die Behandlung von Störungen der Verhaltenskontrolle z.B. Drogen- und Substanzmissbrauch, schwere Anorexie, Major Depression, exzessive Selbstverletzung. An vierter Stelle sollten dann Störungen des emotionalen Erlebens und an fünfter Stelle Probleme der Lebensgestaltung behandelt werden. Im klinischen Alltag kann es mitunter schwierig sein, diese fünf Positionen klar voneinander zu trennen. Zum Teil kann es auch notwendig sein, nachgeordnete Probleme in der Therapie vorzuziehen.

Allen Therapieformen gemeinsam ist der Abschluss von sogenannten Therapieverträgen zu Beginn einer Therapie. Hier werden Regeln bzw. Vereinbarungen bezüglich Suizidalität, Kriseninterventionen und Störungen der Therapie festgelegt.

Psychotherapie

Für die Borderline-Störung bewertet die Leitlinie eine kognitive Verhaltenstherapie als effektiv. Dies gilt besonders für die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT nach Linehan 1992).

Kognitive Verhaltenstherapie

Die Patienten sollen während der Therapie eine Verbesserung der Selbstwahrnehmung und der Einschätzung nahestehender Personen lernen.

Die auslösenden Situationen für Affektauslenkungen und Impulshandlungen sollen identifiziert werden. Die Betroffenen sollen affektregulierende Verhaltensweisen erlernen. Ferner soll ein Krisenmanagement zur Suizidprophylaxe und Prophylaxe von autodestruktivem Verhalten aufgestellt und eingeübt werden. Ein weiteres Ziel der Verhaltenstherapie ist das Erlernen von Selbstkontrollmaßnahmen, die kognitive Umstrukturierung und der Abbau von dichotomem Denken. Soziale Fertigkeiten sollen während der Behandlung trainiert werden.

Psychodynamisch-konfliktorientierte Psychotherapie

Studien konnten zeigen, dass auch die psychodynamisch-konfliktorientierte Psychotherapie in der Behandlung der Borderline-Störung effektiv ist.

Das Ziel dieser Therapiemethode ist der Aufbau oder die Reorganisation des Selbstbildes und der Eigenintegrität der Betroffenen. Die Therapie soll durch korrektive emotionale Erfahrungen die Beziehungsfähigkeit der Patienten verbessern. Es sollen Zusammenhänge zwischen biographischen Erfahrungen und aktuellen konflikthaften Beziehungen beleuchtet werden. Gleichzeitig sollen akute oder chronische Traumata und Reifungskrisen überwunden werden. Zudem soll die ambivalente Erlebnisfähigkeit der Patienten gefördert werden.

Ich-Funktionen, besonders der Affektregulation, sollen gestärkt werden.

Pharmakotherapie

Die Leitlinie empfiehlt die Initiierung einer Pharmakotherapie bei ausgeprägten Impulskontrollstörungen, bei schwerwiegenden affektiven Ausnahmezuständen und bei massiven Angstzuständen bis hin zu psychotischer Dekompensation.

Eingesetzt werden können beispielsweise Carbamazepin bei starken Stimmungsschwankungen und Autoaggressivität, atypische Neuroleptika (z.B. Olanzapin, Risperidon) bei Impulsivität, depressiven Störungen und affektiver Instabilität, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) (z.B. Fluoxetin) bei ausgeprägten affektiven Störungen und/oder Impulsivität und Lithium, Carbamazepin oder Valproat bei ausgeprägten impulshaften und aggressiven Symptomen. Studien konnten zudem positive Effekte von Monoaminooxidase-Hemmern (MAO-Hemmer) auf Wut, Affekte und Impulskontrollstörungen zeigen. Bei Impulshandlungen, Fremd- und Autoaggression konnten bei SSRIs positive Effekte demonstriert werden. Es sind jeweils die Indikationen, Wechselwirkungen, unerwünschte Wirkungen etc. zu beachten. Für weiterführende Informationen wird auf die Fachliteratur verwiesen.

Prognose

Etwa 80% der Borderline Patienten entwickeln während ihres Lebens eine substanzbezogene Störung. Bei diesen Patienten ist das suizidale Verhalten verstärkt, sie zeigen häufiger Therapieabbrüche und die Abstinenzphasen sind verkürzt. Langzeitstudien an behandelten Borderline Patienten konnten zeigen, dass die Borderlinestörung im Laufe der Jahre abnimmt.

Prophylaxe

Derzeit existiert keine Prophylaxe für die Borderline-Persönlichkeitsstörung.

Hinweise

Die Lebenszeit ist bei der Borderline-Störung um sechs bis acht Jahre verkürzt.