Die essentielle Thrombozythämie gehört zu den myeloproliferativen Neoplasien und ist durch eine persistente Erhöhung der Thrombozytenzahl gekennzeichnet. Thrombosen und Blutungen sind mögliche gefährliche Komplikationen. Bestandteil der Therapie sind ASS und zytoreduktive Medikamente.
Essentielle Thrombozythämie : Übersicht
Die essentielle (oder primäre) Thrombozythämie (ET) ist eine seltene Erkrankung aus der Gruppe der myeloproliferativen Neoplasien, zu denen auch die Polycythaemia Vera (PV), die chronische myeloische Leukämie (CML) und die primäre Myelofibrose (PMF) zählen. Die ET geht klinisch mit einer Erhöhung der Thrombozytenanzahl im Blut und Vermehrung von Megakaryozyten im Knochenmark einher.
Die ET ist die häufigste myeloproliferative Erkrankung. Die jährliche Inzidenz beträgt etwa 1,0-2,5 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Die Inzidenz steigt mit dem Alter, der Altersgipfel liegt zwischen 50 und 60 Jahren. Die Erkrankung betrifft häufiger Frauen als Männer.
Die primäre Ursache der ET liegt in der Überproduktion von hämatopoetischen Zellen aufgrund von Mutationen der Gene Januskinase (JAK)2, Calreticulin (CALR) oder Myeloproliferative Leukemia Virus Oncogene (MPL). Aufgrund ihrer Rolle bei der Entstehung von myeloproliferativen Neoplasien werden sie auch als "Driver-Mutationen" bezeichnet und kommen in etwa 90% der ET-Fälle vor. JAK2V617F ist die häufigste Mutation und tritt bei etwa der Hälfte der Patienten auf. Eine Mutation von CALR liegt bei etwa 20-30% vor, eine von MPL bei etwa 4%-5%. Alle diese Mutationen führen zu einer anhaltenden Aktivierung des JAK-STAT-Signalwegs und zu myeloproliferativen Effekten.
Bei etwa 10% der ET-Patienten liegt ein „triple negative“ Mutationsstatus vor, bei dem keine der drei Mutationen nachgewiesen werden. Außerdem wurden neben den Treibermutationen zahlreiche weitere Mutationen in myeloischen Neoplasien identifiziert, die in unterschiedlichem Ausmaß die individuelle Prognose beeinflussen.
Ein Großteil der Patienten ist zum Zeitpunkt der Erstdiagnose asymptomatisch. Häufig verbleibt dieser Zustand über viele Jahre.
Mikrozirkulationsstörungen, Thromboembolien und Blutungen zählen zu den relevanten Symptomen.
Mikrozirkulationsstörungen
Thromboembolien
Arterielle und venöse Thrombosen stellen potenziell lebensbedrohliche Komplikationen der ET dar. Das Thromboserisiko bei ET-Patienten ist erhöht und liegt bei Patienten über dem 60. Lebensjahr bei etwa 15% pro Jahr. Mögliche Manifestationen sind:
Blutungen
Zusätzlich besteht bei einer Thrombozytenzahl von über 1.000 x 109/l eine erhöhte Blutungsneigung, da die Thrombozyten verstärkt an von-Willebrand-Faktor binden und einen sekundären von-Willebrand-Faktor-Mangel auslösen können. Klinisch können Petechien, Nasenbluten bis hin zu schweren Blutungen auftreten.
Die Diagnostik beinhaltet ein großes Blutbild, eine Knochenmarksbiopsie und genetische Testungen für bestimmte Genmutationen. Als Leitbefund dient die konstante und häufig langsam progrediente Thrombozytose im Blutbild. Laborchemisch findet sich zudem fast immer eine LDH-Erhöhung, bei ausgeprägter Thrombozytose außerdem eine Hyperkaliämie durch eine vermehrte Kaliumfreisetzung aus Thrombozyten im Blutentnahmeröhrchen (Pseudohyperkaliämie).
Bei der molekulargenetischen Analyse aus peripherem Blut können JAK2-V617F-, MPL W515K/L- oder CALR-Mutationen nachgewiesen werden. Bei triple-negativer ET sollte die Analyse durch eine zusätzliche Panel-Diagnostik mittels Next Generation Sequencing ergänzt werden. Bei Vorliegen einer JAK2- oder CALR-Mutation sollte die Allel-Last (variant allele frequency [VAF]) mitbestimmt werden, da diese als Ausgangswert für die Verlaufsbeurteilung hinzugezogen werden kann.
Die Knochenmarksbiopsie dient zur Differenzierung zwischen ET, primärer Myelofibrose (PMF) im fibrotischen Stadium und präfibrotischer Myelofibrose. Bei der ET findet sich typischerweise eine Vermehrung von großen, reifen Megakaryozyten mit häufig hyperlobulierten oder hirschgeweihartig veränderten Zellkernen.
Die Diagnosestellung erfolgt anhand der aktuellen WHO-Kriterien. Bei Zutreffen aller vier Major-Kriterien oder drei Major-Kriterien und dem Minor-Kriterium, ist die Diagnose einer ET erfüllt.
Die myeloproliferativen Erkrankungen ET, PV und primäre Myelofibrose weisen zum Teil starke klinische Überschneidungen auf. Daher sollten differentialdiagnostisch alle drei Diagnosen abgeklärt werden.
Zudem können reaktive (sekundäre) Thrombozytosen unter anderem bei Infektionen, allergischen Reaktionen, inflammatorischen Erkrankungen oder Traumata auftreten.
Eine kurative Therapie der ET ist nach aktuellem Stand (2023) nicht möglich. Ziel der Behandlung ist die Reduktion der ET-bedingten Symptome und Komplikationen unter Berücksichtigung der medikamentös bedingten Nebenwirkungen. Neben Allgemeinmaßnahmen orientiert sich die Therapie an der jeweiligen Risikogruppe.
Die Allgemeinmaßnahmen zielen auf die Reduktion und Prävention von thromboembolischen Ereignissen ab. Hierzu gehören:
Eine spezifische Therapie ist nicht notwendig. Eine Watch & Wait Strategie im Hinblick auf einen Wechsel der Risikogruppe wird empfohlen. Bei Vorhandensein einer JAK2-Mutation oder bei Mikrozirkulations-Störungen sollte, niedrigdosiertes Aspirin (40-100mg/Tag) verabreicht werden.
Bei intermediärem Risiko kann bei fehlenden Kontraindikationen niedrig dosiertes ASS (40-100mg/Tag) eingesetzt werden.
Bei ET-Patienten mit hohem Risiko besteht eine Indikation zur zytoreduktiven Therapie, um das Thromboserisiko zu senken. Als Erstlinientherapie ist Hydroxyurea empfohlen. Dabei wird die Dosis titriert, bis die Thrombozytenzahl sich normalisiert.
Bei Unverträglichkeit oder Resistenz gegen Hydroxyurea, kann auf Anagrelid, (pegyliertes) INF-alpha oder Busulfan zurückgegriffen werden. Bei Patienten mit arteriellen Thrombosen und einem Alter > 60 Jahren oder bei JAK2-Mutation oder kardiovaskulären Risikofaktoren ist zudem eine zweimal tägliche Gabe von ASS empfohlen.
Bei Patienten mit venösen Thrombosen und JAK2-Mutation oder kardiovaskulären Risikofaktoren ist eine systemische Antikoagulation zusätzlich zur einmal täglichen ASS-Einnahme empfohlen.
Bei etwa 70% der ET-Patientinnen verläuft eine Schwangerschaft erfolgreich. Für Patientinnen mit niedrigem Risiko wird die Gabe von ASS empfohlen, bei hohem Risko kommt am ehesten Interferon alpha in Frage. bei hohem.
Die ET ist eine Erkrankung mit chronischem Verlauf. Das mittlere Überleben beträgt 18 Jahre, bei Patienten unter 60 Jahren bis zu 33 Jahre. Im Vergleich zur Normalbevölkerung ist die Lebenserwartung reduziert.
Hier können Sie seltene Erkrankungen nach Symptomen suchen:
