Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)

Definition

Die Frühsommer-Enzephalitis ist eine Virusinfektion. Sie wird durch das gleichnamige FSME-Virus ausgelöst und hauptsächlich durch Zeckenstiche übertragen. In seltenen Fällen können auch Produkte aus unpasteurisierter Ziegenmilch für eine Infektion verantwortlich sein. Das Erregerreservoir sind vor allem kleine Nagetiere des Waldes und der Wiesen, vorrangig Mäuse, aber auch Vögel, Rehe und Rotwild. In Ost-, Mittel-, Nordeuropa und Nordasien sind drei verschiedene Subtypen des FSME-Virus bekannt: der europäische, der sibirische und der fernöstliche Subtyp. Das Virus zählt zu den humanpathogenen Flaviviren.

Epidemiologie

Verbreitung

FSME ist vor allem im Süden Deutschlands sowie in den angrenzenden Nachbarländern Österreich, Schweiz, Polen und Tschechien weit verbreitet. Die Hauptrisikogebiete für durch Zecken übertragene FSME in Deutschland sind Bayern, Baden-Württemberg, Südhessen, das südöstliche Thüringen und Sachsen. Zusätzlich sind je ein Landkreis in Rheinland-Pfalz, einer im Saarland und seit 2019 auch einer in Niedersachsen betroffen. Aktuell gelten 161 Landkreise (Stand: April 2019) als Risikogebiete.

Auch in fast allen anderen Bundesländern wurden vereinzelt FSME-Infektionen gemeldet. Sie erfüllen bisher jedoch nicht die vom Robert-Koch-Institut angewendeten Kriterien für ein FSME-Risikogebiet (Einstufung als FSME-Risikogebiet, wenn mehr als eine Erkrankung pro 100.000 Einwohner pro Jahr in einem Kreis gemeldet wird). Einzig in Hamburg und Bremen sind bisher gar keine Fälle von FSME-Erkrankungen bekannt.

In der Schweiz sind die Regionen im Kreis Bern, Graubünden, Schaffhausen, St. Gallen und Zürich als Hochrisikogebiete gelistet. Österreich gehört zu den am stärksten betroffenen FSME-Gebieten in Europa. Dort herrscht ein landesweites FSME-Risiko. Als Hochrisikogebiete werden die Flussniederungen vor allem entlang der Donau von Passau bis Linz, in der Wachau, in St. Pölten und Wien bis zur slowakischen Grenze bezeichnet.

Fallzahlen

In den letzten Jahren sind die jährlichen Fallzahlen für FSME-Infektionen stark angestiegen. Während der Median zwischen 2001 und 2019 bei 283 Erkrankungen pro Jahr liegt, wurden zuletzt  583 Fälle für das Jahr 2018 gemeldet. Im Vergleich: 2012 erkrankten lediglich 195 Menschen an FSME. Dadurch entsteht eine jährliche Inzidenz von etwa 1,3 Fällen pro 100.000 Einwohnern.

Ein erhöhtes Risiko haben Menschen über 40 Jahren. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Auch Jungen zwischen fünf und neun Jahren erkranken häufiger an FSME als Mädchen im gleichen Alter. Die meisten Fälle werden in den Sommermonaten zwischen Mai und Oktober verzeichnet.

Ursachen

Ausgelöst wird die Frühsommer-Enzephalitis durch das FSME-Virus. Ursächlich ist meist ein Zeckenstich durch eine mit FSME-Viren infizierte Zecke. Die Viren akkumulieren in den Speichelzellen der Zecken und werden beim Stich auf den Wirt übertragen. Die Übertragung erfolgt innerhalb der ersten Stunden, nachdem die Zecke den Wirt befallen hat und mit dem Saugen beginnt.

Pathogenese

Das FSME-Virus wird mit dem Speichel bei einem Zeckenstich auf den Menschen übertragen. Zunächst vermehrt sich das Virus  in der Haut in Langerhans-Zellen und Makrophagen. Von dort gelangt es in die Lymphknoten und dringt weiter ins Blut vor. Der Krankheitsverlauf ist durch zweigipfliges Fieber charakterisiert. Während des ersten Fieberschubs sind vor allem Milz und Leber befallen. Dann kommt es zu einer Infektion von Lymphozyten und einem ausgeprägten Neurotropismus. Das Virus gelangt ins Gehirn.

Während des zweiten Fieberschubs, der zweiten Phase der Infektion, manifestiert sich die Infektion an den Hirnhäuten (Meningen) und dem Gehirn. Es können Hirnödeme und lokal begrenzte Blutungen auftreten. In der Umgebung von Blutgefäßen kommt es zu entzündlichen Prozessen, neuronaler Degeneration und Nekrosen. Sind nur die Hirnhäute betroffen, spricht man von einer Meningitis. Hat sich die Entzündung zusätzlich auf das Gehirn ausgedehnt, entsteht eine Meningoenzephalitis. Dies betrifft vor allem Bereiche des Hirnstamms, der Basalganglien, des Rückenmarks und der Groß- und Kleinhirnrinde. Sind auch Rückenmarkszellen betroffen, handelt es sich um eine Meningoenzephalomyelitis. Es entstehen teilweise Lähmungen der oberen Extremitäten.

Symptome

Infiziert sich ein Patient mit FSME, so treten die ersten Symptome meist nach ungefähr zehn Tagen auf, können jedoch auch bereits nach fünf Tagen oder erst nach 28 Tagen sichtbar werden. Nur ca. 30% der Patienten entwickeln überhaupt Symptome.

Charakteristisch für die FSME ist bei den meisten Menschen der zweigipflige Fieberverlauf. Zunächst treten unspezifische, grippeähnliche Beschwerden auf: Kopf- und Gliederschmerzen, Fieber um 38°C, allgemeines Krankheitsgefühl und gelegentlich Verdauungsbeschwerden sowie Bauchschmerzen. Die Symptome dieser Prodromalphase halten meist nur wenige Tage an. Anschließend verschwinden sie beim Großteil der Patienten vorübergehend wieder, bevor es bei ca. 20-30% der Patienten zu einer zweiten Phase mit erneutem Fieber kommt. Auch Gleichgewichtsstörungen, Bewusstseinsstörungen mit erheblicher Schläfrigkeit und Desorientierung können auftreten sowie Zittern der Gesichtsmuskeln (Myokomien) und der Extremitäten. Die Hälfte der Patienten mit zweitem Fieberschub entwickelt eine isolierte Hirnhautentzündung (Meningitis), ca. 40% eine zusätzliche Hirnentzündung (Meningoenzephalitis) und ungefähr 10% eine Hirnhaut- und Rückenmarksentzündung (Meningoenzephalomyelitis).

Die Meningitis äußert sich durch hohes Fieber, starke Kopf- und Gliederschmerzen und Nackensteife. Patienten sind meist nicht mehr in der Lage, den Kopf so weit vor zuneigen, dass das Kinn die Brust berührt. Die Meningitis heilt in der Regel innerhalb von drei bis fünf Tagen ohne Folgeschäden aus. Anders verhält es sich bei der Meningoenzephalitis und der Meningoenzephalomyelitis. Ihre Leitsymptome sind Störungen in der Bewegung und Muskelansteuerung (Ataxie), Schluck- und Sprechstörungen, Bewusstseinsstörungen (bis zum Koma) und Lähmungen der Gesichts- und Halsmuskulatur (Paresen) durch Beeinträchtigung der Hirnnerven und Lähmungen der Extremitäten bis hin zu Atemlähmungen. Primär manifestiert sich die Meningoenzephalomyelitis in den Vorderhörnern des Rückenmarks. Schlaffe Lähmungen in den Extremitäten und Kopfschmerzen können deshalb neben anderen kognitiven und fokalen Restzuständen bei der Meningoenzephalomyelitis auch nach Ausheilen der FSME-Infektion bestehen bleiben.

Ältere Patienten sind häufiger von schweren Verläufen der FSME-Infektion betroffen. Auch haben sie häufiger bleibende Defizite nach durchgemachter Erkrankung. Bei Kindern und Jugendlichen können die Symptome einer FSME-Erkrankung unspezifischer sein und mehr denen eines grippalen Infektes ähneln. In den letzten Jahren wurden jedoch auch hier vermehrt schwerere Verläufe mit Folgeschäden berichtet.

Diagnostik

Wie bei den meisten Erkrankungen beginnt die Diagnostik bei FSME-Infektionen mit einer ausführlichen Anamnese. Dazu zählt auch die Symptomanalyse hinsichtlich der Prodomalphase mit grippeähnlichen Symptomen sowie Kopfschmerzen und Fieber. Zusätzlich wird erfragt, ob sich der Patient in einem Risikogebiet aufgehalten hat und sich an einen möglichen Zeckenstich erinnern kann. Um die FSME-Infektion von einer Neuroborreliose abzugrenzen, sind vor allem das hohe Fieber und die schwere akute Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens bei FSME charakteristisch. Bei Neuroborreliose hingegen treten häufiger sensible Störungen auf.

Da Antikörper nach einer FSME-Schutzimpfung noch für mehrere Monate nachweisbar sein können, sollte ebenfalls eine Impfanamnese durchgeführt werden, um Fehldiagnosen zu reduzieren.

Labordiagnose

Zur Labordiagnostik zählt ein Blutbild mit Leukozytenzahl, Blutsenkungsgeschwindigkeit und C-reaktivem Protein (CRP). Im Falle einer FSME-Infektion sind alle drei Werte deutlich erhöht mit Leukozyten von mindestens 10.000 Zellen pro Mikroliter, einer Blutsenkungsgeschwindigkeit von 5-120 in der ersten Stunde und einem CRP von mindestens 1-60mg/dl.

Die Nachweismethode der Wahl bei FSME ist der spezifische Antikörpernachweis im Serum mittels ELISA. Sind sowohl IgM-Antikörper als auch IgG-Antikörper gegen das FSME-Virus nachweisbar, und klagt der Patient über eine passende klinische Symptomatik, ist dies bei fehlender FSME-Impfung ein ausreichender Nachweis, dass eine FSME-Infektion vorliegt. Sind nur die IgM-Antikörper erhöht, sollte nach ungefähr ein bis vier Wochen der IgG-Antikörper noch einmal bestimmt werden, um die Diagnose zu sichern und Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren oder Impfungen gegen selbige wie Gelbfieber auszuschließen. Während der zweiten Phase der FSME-Erkrankung, vor allem, wenn bereits neurologische Symptome eingesetzt haben, lassen sich Antikörper fast immer nachweisen. In der vorlaufenden virämischen Phase kann zusätzlich das Virus selbst mittels RT-PCR nachgewiesen. Ein fehlender Nachweis ist jedoch kein Ausschlusskriterium für eine FSME-Infektion, da die virämische Phase sehr kurz ist.

In seltenen Fällen kann es vorkommen, dass gar keine IgM-Antikörper nachweisbar sind. In diesen Fällen können der spätere Anstieg (mehr als zwei Wochen) von IgG-Antikörpern im Blut oder im Liquor, sowie ein positiver FSME-RNA-Nachweis im Liquor mit Hilfe einer PCR oder die Avidität von IgG-Antikörpern für die Diagnostik verwendet werden. Die Liquoruntersuchung mittels PCR unterstützt auch den Ausschluss einer Herpesenzephalitis.

Spezialisierte Labore wie das Konsiliarlabor für FSME des Instituts für Mikrobiologie der Bundeswehr, das Nationale veterinärmedizinische Referenzlabor für durch Zecken übertragene Erkrankungen des Friedrich-Loeffler-Instituts und das Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit sowie das Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg sind zusätzlich spezielle Ansprechpartner für eine fachliche Beratung und weiterführende Diagnostik zur FSME.

Bildgebung

Bildgebende Verfahren wie das Kernspintomogramm können zusätzlich zur Labordiagnostik helfen, andere Differentialdiagnosen wie eine Herpes-simplex-Enzephalitis auszuschließen. Bei ca. 20% der Patienten lassen sich auffällige Signalveränderungen im Thalamus und im Corpus callosum finden. Es besteht jedoch keine zwingende Notwendigkeit für eine Bildgebung.

Therapie

Derzeit gibt es keine spezifische Therapie gegen FSME. Die Behandlung erfolgt symptomatisch, vor allem bei Fieber, Kopfschmerzen und Anfällen. Eine generelle Fiebersenkung wird jedoch nicht empfohlen, da das Fieber bei der Krankheitsbeseitigung unterstützen kann. Kopfschmerzen können mit Schmerzmitteln wie Paracetamol oder Metamizol behandelt werden, in hartnäckigen Fällen auch mit Antiphlogistika oder Opiaten. Bei Atemlähmung und/oder schweren Bewusstseinsstörungen ist zusätzlich eine intensivmedizinische Betreuung notwendig.

Treten neurologische Funktionsstörungen auf, können Krankengymnastik, Ergotherapie und Logopädie unterstützend eingesetzt werden.

Prognose

Wie schwer die Krankheit verläuft, ist, epidemiologisch betrachtet, zum Teil davon abhängig, wie alt die Patienten sind. Jüngere an FSME erkrankten Patienten, vor allem Kinder und Jugendliche, haben häufig bessere Heilungsaussichten. Etwas mehr als 40% der Patienten benötigen jedoch längerfristige Rehabilitationsmaßnahmen.

Die FSME-Meningitis hat die beste Prognose. In der Regel heilt sie ohne bleibende Schäden aus. Die Meningoenzephalitis hingegen verursacht häufig mehrere Wochen anhaltende Beschwerden wie Kopfschmerzen, Müdigkeit, verminderte Belastbarkeit und emotionale Instabilität. Auch vorübergehende oder dauerhafte Konzentrations- und Gedächtnisstörungen können auftreten, ebenso Probleme bei der Koordination, Sprache, dem Hören und Lähmungen. Bei ca. 20% der Patienten mit Meningoenzephalitis sind die Schäden dauerhaft.

Die schlechteste Prognose der FSME-Erkrankungen  hat nach derzeitigem Stand die Meningoenzephalomyelitis. In einer Studie mit 57 Patienten verstarb knapp ein Drittel an den Folgen der Erkrankung und die Hälfte hatte dauerhafte Folgeschäden. Tritt innerhalb der ersten drei Jahre bei diesen Patienten und Patienten mit einer Meningoenzephalitis keine Verbesserung der Symptome ein, ist nicht mehr mit einem wesentlichen Rückgewinn an Fähigkeiten zu rechnen.

Prophylaxe

Häufig wird empfohlen, lange geschlossene Kleidung zu tragen, Insektenrepellents zu verwenden und nach jedem möglichen Kontakt den Körper abzusuchen und Zecken rasch zu entfernen. Alle diese Punkte bieten jedoch keinen ausreichenden Schutz vor FSME. Einzig die Impfung stellt eine ausreichende Prophylaxe dar.

Schutzimpfung

Die Ständige Impfkomission, kurz STIKO, empfiehlt, dass sich alle Kinder und Erwachsenen, die Zecken gegenüber exponiert sind oder beruflich viel in FSME-gefährdeten Gebieten zu tun haben wie zum Beispiel Forstarbeiter und Landwirte, gegen FSME impfen lassen. Auch Reisen oder dauerhafte Aufenthalte in FSME-Risikogebieten innerhalb und außerhalb Deutschlands gelten als Impfgrund.

Geimpft wird mit einem Totimpfstoff. Der Impfstoff schützt vor allen drei Subtypen des FSME-Virus. Um einen vollständigen Impfschutz bzw. eine Grundimmunisierung zu erreichen, sind drei Impfungen notwendig. Die Impfungen erfolgen intramuskulär. Der ersten Impfung folgt zwei bis drei Monate später die zweite Impfung. Erst nach der zweiten Teilimpfung bildet sich ein sicherer Schutz aus. Die dritte Impfdosis wird je nach Hersteller nach fünf bzw. neun bis zwölf Monaten gegeben. Die erste Boosterimpfung sollte nach drei Jahren verabreicht werden und anschließend im Rhythmus von drei Jahren für über 50- bzw. 60-Jährige und fünf Jahren für unter 50- bzw. 60-Jährige aufgefrischt werden. Bei ca. einem Patient von 800.000 pro Jahr kommt es zu einem Impfversagen. Betroffen sind vor allem über 50-Jährige. Eine Antikörperbestimmung ist nur im Rahmen wissenschaftlicher Studien möglich. Deshalb werden derzeit nur die regelmäßige Auffrischungen empfohlen.

Ist ein Patient in der Vergangenheit bereits einmal an FSME erkrankt, ist nach derzeitigem Wissensstand keine Impfung mehr nötig, da lebenslange Immunität besteht.

Hinweise

Für die FSME besteht gemäß § 7 IfSG Meldepflicht. Die Meldung erfolgt namentlich bei direktem oder indirektem Nachweis einer akuten Infektion an die zuständigen Gesundheitsämter durch das diagnostizierende Labor.

FSME ist als Berufskrankheit Nr. 3102 anerkannt und der entsprechenden Berufsgenossenschaft zu melden.