Metastatische kutane Crohn-Krankheit

Definition

Der metastatische kutane Morbus Crohn, erstmals beschrieben im Jahr 1965 durch Parks et al., ist eine seltene Form der Hautmanifestation bei Morbus Crohn, bei der granulomatöse Hautläsionen an Stellen ohne Verbindung zum Gastrointestinaltrakt auftreten. Am häufigsten sind die inguinale und genitale Region, das Gesäß, die Mundhöhle sowie gelegentlich auch ektopische Lokalisationen wie Oberschenkel oder Abdomen betroffen.

Im Rahmen der Crohn-Krankheit sind zahlreiche kutane Veränderungen möglich, darunter Hidradenitis suppurativa, Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum und Epidermolysis bullosa acquisita. Diese werden häufig unter dem Oberbegriff „kutane Crohn-Krankheit“ zusammengefasst, wobei die MMC eine spezifische Unterform darstellt, die sich durch das Fehlen eines anatomischen Kontakts zum Darm von anderen Manifestationen abgrenzt, wie es z. B. bei perianalen Fisteln der Fall ist.

Da MMC sehr selten ist und bislang keine einheitlichen diagnostischen Kriterien existieren, bleibt die Erkrankung klinisch und wissenschaftlich weitgehend untererforscht. Aktuelle Initiativen zielen darauf ab, über strukturierte Konsensverfahren (z. B. Delphi-Panel) standardisierte Kriterien zur besseren Diagnose und Forschung zu entwickeln.

Epidemiologie

Morbus-Crohn-assoziierte Hautmanifestationen treten mit einer berichteten Prävalenz von 22–75 % relativ häufig auf. Die metastatische kutane Crohn-Krankheit stellt dabei eine seltene, aber eigenständige Unterform dar. Aufgrund ihrer variablen klinischen Erscheinung und dem Fehlen einheitlicher diagnostischer Kriterien existieren bislang keine eindeutigen Prävalenz- oder Inzidenzschätzungen und die tatsächliche Prävalenz wird vermutlich unterschätzt.

MMC betrifft beide Geschlechter und alle Altersgruppen etwa gleichermaßen, wobei Kinder und Erwachsene klinisch unterschiedlich präsentieren können. Die Ausprägung der Hautveränderungen korreliert nicht mit dem Schweregrad der intestinalen Crohn-Erkrankung.

MMC-Läsionen können während, nach oder seltener sogar vor dem Auftreten gastrointestinaler Symptome erscheinen. Interessanterweise tritt MMC häufiger bei Patienten mit Befall des Kolons auf, während bei Crohn-Erkrankungen des terminalen Ileums seltener Hautbeteiligungen beobachtet werden.

Pathogenese

Die Pathogenese des MMC ist bislang nur unzureichend verstanden. Eine der führenden Hypothesen geht davon aus, dass bislang unbekannte Antigene über die Blutbahn in die Haut gelangen und dort eine granulomatöse Entzündungsreaktion auslösen. Alternative Hypothesen postulieren eine mögliche Kreuzreaktion auf bakterielle Darmantigene oder eine T-Zell-vermittelte Typ-IV-Hypersensitivität gegenüber Hautantigenen, die zu einer Granulombildung mit teils perivaskulären Entzündungen führt.

Multifaktorielle Einflüsse wie Immunmechanismen, genetische Faktoren oder bakterielle Id-Reaktionen könnten ebenfalls beteiligt sein. 

Molekular zeigen sich Parallelen zum intestinalen Crohn, insbesondere über eine verstärkte IL-23/Th17-Aktivität.

Histologie

Histologisch zeigt sich der MMC durch nicht verkäsende, sarkoidartige Granulome, bestehend aus Langhans- und Fremdkörperriesenzellen, welche sich in der papillären und retikulären Dermis, die sich teilweise bis in das subkutane Fettgewebe ausdehnenund von einem gemischten entzündlichen Infiltrat aus Histiozyten, Lymphozyten, Plasmazellen und neutrophilen Granulozyten umgeben sind. Eine perivaskuläre oder perifollikuläre Akzentuierung ist häufig, wohingegen eine echte Vaskulitis oder Nekrobiose jedoch die Ausnahme bleibt.

Symptome

Die klinische Erscheinung des MMC ist sehr variabel und hängt stark von der betroffenen Körperregion ab. Die Hautläsionen können einzeln oder multipel auftreten und grundsätzlich das gesamte Integument betreffen. In vielen Fällen verlaufen sie asymptomatisch, gelegentlich berichten Betroffene jedoch über Schmerzen.

Extragenitale Läsionen präsentieren sich typischerweise als erythematöse, violett-bräunliche Papeln, Plaques oder Knötchen. Sie können auch als Fissuren oder schmerzhafte Ulzera imponieren. Im genitalen Bereich treten häufig Schwellungen oder Verhärtungen (Indurationen) auf. Zusätzlich wurden papillomatöse, warzenartige Knötchen beschrieben, die klinisch an Kondylome erinnern, sowie fibromähnliche Hautveränderungen.

In manchen Fällen entwickeln sich größere, teilweise gestielte Nodi. Besonders in Intertrigines (z. B. Leisten, Gesäßfalten) neigen die Läsionen aufgrund von Reibung und Feuchtigkeit zur Ulzeration und zeigen sich dann typischerweise fissuriert oder rhagadiform, wie es auch bei der oralen Crohn-Erkrankung beobachtet wird.

Diagnostik

Die metastatische kutane Crohn-Krankheit ist eine seltene und diagnostisch herausfordernde Entität, für die lange Zeit keine einheitlichen Kriterien existierten. Um die klinische Versorgung und die Forschung zu verbessern, wurde kürzlich ein Delphi-Konsensverfahren durchgeführt, das erstmals strukturierte diagnostische Kriterien für MMC formulierte. Ziel ist es, die Krankheitsdefinition zu vereinheitlichen, valide Diagnosecodes zu entwickeln und systematisch Therapieerfolge messen zu können.

Diagnostische Grundprinzipien

• MMC wird in drei Typen unterteilt: genital, oral und (selten) andere kutane Lokalisationen.
• Genitale und andere kutane Läsionen müssen diskontinuierlich zum gastrointestinalen Trakt auftreten.
• Andere Ursachen, insbesondere Infektionen und granulomatöse Erkrankungen, müssen ausgeschlossen werden.
• Eine Diagnose kann auch ohne formale Kriterien gestellt werden, wenn der klinische Verdacht hoch ist.

Konsensbasierte Diagnosekriterien

Diagnosekriterien für genitale und extragenitale Formen der MMC:

• 1 Haupt- + 1 Nebenkriterium
• 2 Hauptkriterien allein
• 3 Nebenkriterien allein

Hauptkriterien:

• Genitale Schwellung
• Messerartige Ulzerationen im Genital-, Inguinal- oder Intertrigobereich
• Lymphödematöse Veränderungen der Genitalhaut

Nebenkriterien:

• Perianale Hautanhängsel
• Genitale Fissuren
• Nicht heilende Ulzera (HSV-negativ)
• Hautbiopsie mit granulomatösen Befunden vereinbar mit MMC
• Nachgewiesene chronisch-entzündliche Darmerkrankung

Diagnose einer Oralen Crohn Manidestation oder oraler MMC:

• bekannte CED-Diagnose + 1 Nebenkriterium

Nebenkriterien: 

• lineare Ulzerationen im Mund
• granulomatöse Cheilitis
• Pyostomatitis vegetans
• sublinguale Weichteilschwellung
• große (>1 cm) Aphthen

Differenzialdiagnostik

Die Differenzialdiagnose des metastatischen kutanen Morbus Crohn ist aufgrund seiner variablen Erscheinung breit gefächert. Intertriginöse Läsionen ähneln oft Hidradenitis suppurativa oder Intertrigo, Extremitätenläsionen können mit Pyoderma gangraenosum, Granulomatose mit Polyangiitis oder Ekzemen verwechselt werden.

Gesichtsveränderungen sind abzugrenzen von Akne, Erysipel oder Sarkoidose. Genitale Läsionen können Morbus Behçet oder sexuell übertragbare Infektionen wie Syphilis, Herpes simplex oder Lymphogranuloma venereum imitieren.

Histologisch sind Sarkoidose, mykobakterielle Infektionen, tiefe Mykosen und granulomatöse Reaktionen auf Fremdkörper auszuschließen.

Therapie

Die Behandlungsmöglichkeiten für den metastatischen kutanen Morbus Crohn sind derzeit begrenzt, da bislang keine randomisierten, kontrollierten Studien existieren. Zwar wurden in einzelnen Fällen Spontanremissionen beobachtet, jedoch persistieren die Hautveränderungen häufig und können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen.

Die Therapie stützt sich größtenteils auf Einzelfallberichte und kleine Fallserien. Dabei zeigt sich ein sehr heterogenes Ansprechen und es existiert bislang keine etablierte Standardbehandlung. Besonders häufig kamen TNF-α-Inhibitoren (z. B. Infliximab, Adalimumab), systemische Glukokortikosteroide und Azathioprin zum Einsatz. Diese Behandlungsansätze erzielten in etwa 64–71 % der Fälle eine partielle klinische Besserung.

Auch andere medikamentöse Ansätze sind beschrieben:

• Metronidazol, allein oder in Kombination mit Steroiden, war in rund 44 % der Fälle teilweise wirksam.
• Sulfasalazin bzw. 5-Aminosalizylsäure zeigten – teils in Kombination mit anderen Substanzen – bei knapp 38 % der Patienten eine klinische Besserung.
• Topische Steroide, gelegentlich zusammen mit oralen Antibiotika, erzielten bei etwa 30 % der Fälle einen positiven Effekt.
• Seltener kamen Immunsuppressiva wie Methotrexat, 6-Mercaptopurin, Ciclosporin oder topisches Tacrolimus zum Einsatz, jedoch ohne eindeutige Ergebnisse.

Die Therapie sollte individuell auf den Patienten abgestimmt werden und dermatologische sowie gastroenterologische Aspekte gleichermaßen berücksichtigen, was bei dem gleichzeitigen Vorhandensein von Morbus Crohn und MMC eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert.

Prognose

Die Prognose bei metastatischer kutaner Crohn-Krankheit ist individuell unterschiedlich und hängt maßgeblich von der frühen Diagnosestellung und dem therapeutischen Vorgehen ab. Während einige Patienten gut auf immunsuppressive oder biologische Therapien ansprechen oder eine Spontanremission haben, verläuft die Erkrankung in anderen Fällen chronisch-rezidivierend und therapieresistent.

Im Gegensatz zu anderen kutanen Manifestationen der Crohn-Krankheit zeigt sich der MMC weitgehend unabhängig von der intestinalen Krankheitsaktivität. Auch eine chirurgische Resektion entzündlich veränderter Darmabschnitte führt nicht zwangsläufig zu einer Verbesserung der Hautbefunde oder verhindert deren Entstehung.

Durch frühzeitige Intervention und enge interdisziplinäre Betreuung lässt sich die Symptomlast oft erheblich verringern und die Lebensqualität langfristig zu erhalten. Eine individuell angepasste Therapie sowie ein stabiler Allgemeinzustand tragen entscheidend zur Prognose bei.

Prophylaxe

Spezifische Präventionsmaßnahmen existieren nicht, da die genauen Ursachen noch nicht vollständig bekannt sind. Eine gute Kontrolle der intestinalen Crohn-Erkrankung und eine kontinuierliche dermatologische Beobachtung können helfen, Hautmanifestationen frühzeitig zu erkennen und gezielt zu behandeln.