Tollwut äußert sich als eine durch Lyssaviren verursachte atypische Enzephalitis. Ohne Intervention verläuft die Zoonose praktisch immer tödlich. Einzige Behandlungsmöglichkeit ist die sofortige aktive und passive Impfung nach Viruskontakt.
Tollwut (ICD-10 A82.-) bzw. Rabies ist eine akute Infektionskrankheit, die fast immer durch das Rabiesvirus (RABV), seltener durch andere Spezies aus der Gruppe der Lyssaviren, verursacht wird. Der Erreger wird in der Regel durch Kontakt mit einem tollwutkranken Tier übertragen, meist infolge einer Biss- oder Kratzwunde. Klassische Tollwutüberträger sind Fledermäuse, Wölfe, Füchse, Hunde, Frettchen, Dachse und Waschbären. Nach Eintritt in den menschlichen Organismus verbreitet sich das Tollwutvirus entlang der peripheren Nervenfasern bis ins Rückenmark und schließlich ins Gehirn. Einmal im zentralen Nervensystem (ZNS) angelangt, ist keine Behandlung mehr wirksam. Die Tollwut-typischen Anzeichen sind auf eine Enzephalitis (ggf. auch Myelitis) zurückzuführen.
Zu den zentralnervösen Symptomen gehören Angst, Verwirrtheit, Halluzinationen, Delirium und Lähmungen. Bei Befall der hinteren Hirnnerven – typisch während der späteren Erkrankungsphase – sind die Patienten unfähig zu sprechen oder zu schlucken. Der Anblick von oder lediglich der Gedanke an Wasser ruft hydrophobische Anfälle hervor. Speichel kann nicht mehr geschluckt werden, was zu dem landläufig mit Tollwut-assoziierten Schaum vor dem Mund führt. Geringste Umweltreize wie Luftzug, Geräusche und/oder Licht lösen heftige Wutanfälle aus. Die allermeisten Patienten versterben zwei bis zehn Tage nach Auftreten der ersten Symptome.
Die Diagnose basiert auf Anamnese (Tierkontakt) und Klinik. Bislang ist keine virologische Testmethode verfügbar, die eine Tollwutinfektion beim Lebenden sicher ausschließt. Ebenso wenig gibt es ein Heilmittel. Einzige therapeutische Option ist die postexpositionelle Prophylaxe (PEP). Tollwut ist allerdings verlässlich durch eine vorbeugende Impfung zu verhindern [1].
Epidemiologie
Tollwut tritt in vielen Teilen der Welt enzootisch auf. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sterben weltweit etwa 60.000 Menschen pro Jahr an der Zoonose. 95 Prozent der Todesfälle werden aus Asien und Afrika gemeldet – meist infolge einer Übertragung durch ungeimpfte Haushunde. Etwa 40 Prozent der Todesfälle entfallen auf Kinder unter 15 Jahren. Diese sind aufgrund ihres neugierigen Charakters und ihrer kleineren Statur anfälliger für Wunden an einer anatomisch besonders gefährdeten Stelle wie dem Kopf. Die tatsächliche Situation in den betroffenen Gebieten ist aufgrund inadäquater Surveillance nur schwer einschätzbar. Besonders in Afrika wird eine hohe Dunkelziffer an Todesfällen durch Tollwut vermutet [1,2].
In vielen Ländern Afrikas, Asiens, Europas und Amerikas hat sich die Massenimpfung von Haushunden als wirksame Strategie zur Verringerung der Tollwutprävalenz erwiesen. So gilt die von Hunden übertragene Tollwut in den Vereinigten Staaten als ausgerottet. Jedoch auch insgesamt ist die Zoonose in den USA selten geworden. Die jetzigen Fälle werden hauptsächlich durch wilde Tiere wie Fledermäuse, Füchse, Waschbären und Stinktiere übertragen. Seit 1980 werden in den USA durchschnittlich zwei Todesfälle pro Jahr registriert [2,3].
Durch systematische Bekämpfungsmaßnahmen, speziell durch die orale Immunisierung von Füchsen, konnte die Tollwut bei Wild- und Haustieren in Deutschland wie in vielen anderen west- und mitteleuropäischen Staaten getilgt werden. In osteuropäischen Ländern wie Weißrussland, Moldawien, der Ukraine und der Russischen Föderation stellt Tollwut bei Wild- und Haustieren allerdings nach wie vor ein Problem dar. Gemäß den Kriterien der Weltorganisation für Tiergesundheit (OIE) wird Deutschland seit 2008 als frei von klassischer, terrestrischer Tollwut eingestuft. Lediglich der Kontakt mit Fledermäusen (Chiroptera) oder illegal aus Endemiegebieten importierten Säugetieren birgt heute noch ein Expositionsrisiko.
Fledermaus-assoziierte Lyssaviren kommen im Gegensatz zum klassischen Tollwutvirus (RABV) geographisch aber nur begrenzt vor. Der letzte identifizierte Tollwutfall bei einem Wildtier (außer Fledermäusen) wurde hierzulande im Februar 2006 bei einem Fuchs dokumentiert. In den darauffolgenden Jahren gab es vereinzelte Meldungen von mit Tollwut infizierten Haushunden, die aus anderen Ländern importiert wurden, so 2008 im Landkreis Lörrach (Import aus Kroatien), im März 2010 in Neustadt an der Aisch (Import aus Bosnien) und im Juli 2013 im Landkreis Bamberg (Import aus Marokko) [1,4–8].
Ein erhöhtes Infektionsrisiko für in Deutschland lebende Menschen besteht gegenwärtig fast ausschließlich bei Reisen in Länder mit zirkulierenden Tollwutviren. Die in Europa sehr vereinzelt auftretenden Tollwut-Erkrankungen beim Menschen sind keine autochthonen Fälle. Vielmehr handelt es sich um Personen ohne eine vorbeugende Impfung bzw. postexpositionelle Prophylaxe, die in Gebieten mit enzootischer Tollwut Kontakt mit tollwutkranken oder -verdächtigen Tieren hatten. Der letzte registrierte Tollwutfall bei einem in Deutschland wohnhaften Menschen stammt aus dem Jahr 2007. Der Patient (ein Mann) wurde in Marokko von einem streunenden Hund gebissen [1].
Ursachen
Tollwut wird durch neurotrope Viren verursacht, die zum Genus Lyssavirus der Familie der Rhabdoviridae der Ordnung Mononegavirales gehören. Nach der Übertragung auf den Menschen – in der Regel durch Tierbisse oder über Kratzwunden – dringen die Viren in periphere Nervenendigungen ein und umgehen so das Immunsystem.
Innerhalb der Gattung Lyssaviren gibt es 16 anerkannte und zwei putative Spezies. Tollwut-Infektionen des Menschen sind überwiegend auf das Rabiesvirus (RABV), deutlich seltener auf andere Lyssavirus-Arten, zurückzuführen [1.7,9].
Klassische Tollwut
Das RABV verursacht die weltweit vorkommende klassische Tollwut, bei der Mesokarnivoren wie Hunde, Füchse, Kojoten, Waschbären, Stinktiere, Marderhunde und Mangusten das natürliche Reservoir sind. Unter epidemiologischen Aspekten wird die sylvatische Tollwut, die durch Wildkarnivoren übertragen wird, von der urbanen Tollwut, bei der Hunde (Canis canis) das Hauptreservoir darstellen, unterschieden. In beiden Fällen wird das Tollwutvirus auch auf andere Tiere und den Menschen übertragen. Auf dem europäischen Kontinent ist in erster Linie der Rotfuchs (Vulpes vulpes) für die Erhaltung und Ausbreitung der Tollwut verantwortlich [7].
In Einzelfällen sind Tollwutviren auch in Nagetieren nachweisbar (unter anderem in Eichhörnchen, Ratten, Mäusen, Murmeltieren, Bibern und Hasen). Laut WHO wurden bislang aber keine von Nagetieren übertragenen Tollwutfälle beim Menschen dokumentiert [1].
Fledermaustolllwut
Fledermaustolllwut wird von Fledermäusen übertragen; 15 Lyssaviren-Spezies finden sich ausschließlich in Chiroptera. Die Tiere sind zwar ebenso für RABV ein Hauptreservoir, allerdings nur in Nord- und Südamerika.
Auch europäische Fledermäuse können an Tollwut erkranken und verenden. Betroffen sind meistens Breitflügel- und Isabellfledermäuse, die das European Bat Lyssavirus 1 (EBLV-1) in sich tragen. EBLV-2 kommen vor allem in Teich- und Wasserfledermäusen vor. Für das Bokeloh Bat Lyssavirus (BBLV) sind Fransenfledermäuse das natürliche Reservoir. Das West Caucasian Bat Lyssavirus (WCBV) und das Lleida Bat Lyssavirus (LLEBV) wurden jeweils in Unterarten der Langflügelfledermaus im Westkaukasus bzw. Spanien und Frankreich nachgewiesen. Diese Fledermausart ist in Deutschland als Durchzügler aber kaum anzutreffen [7].
Der letzte durch einen Fledermausbiss verursachte menschliche Todesfall an Tollwut wurde 2002 in Schottland dokumentiert [1].
Infektionsweg
Nach einer Lyssavirus-Infektion vermehren sich die Erreger kurzzeitig an der Eintrittspforte. Dann dringt das Virus in die peripheren Nervenbahnen ein und steigt zentripetal ins Rückenmark und Gehirn auf. Im ZNS angelangt, kommt es zur massiven Virusvermehrung und zentrifugalen Erregerstreuung. Die Viren werden mit dem Speichel ausgeschieden – bereits drei bis fünf Tage (Füchse, Hunde, Katzen) vor dem Auftreten klinischer Symptome sowie während der gesamten Dauer der klinischen Erkrankung.
In der Umwelt bzw. außerhalb des Körpers überleben Tollwutviren generell nur sehr kurze Zeit. UV-Licht und Trockenheit wirken sich zusätzlich negativ auf die Überlebenszeit aus.
Auf den Menschen werden Lyssaviren vorrangig durch einen Tierbiss übertragen. Ferner ist eine Übertragung durch infektiösen Speichel infizierter Tiere möglich, selbst bei nur oberflächlichen Hautverletzungen oder direktem Kontakt mit der Schleimhaut. Weiterhin können Tollwutviren durch Organtransplantationen von unerkannt mit Tollwutviren infizierten Spendern in den menschlichen Körper gelangen.
In Einzelfällen ist die Möglichkeit einer nicht Biss-assoziierten Übertragung durch Aerosole beschrieben – diese hängt allerdings von der Virusmenge im Speichel sowie der Exposition von Schleimhaut ab. Bloßes Berühren oder der Kontakt zu Blut, Urin oder Kot eines tollwutverdächtigen Tieres stellen keine Übertragungswege für Tollwut dar, ebenso wenig Bisse durch Nagetiere.
Wenn ein ungeimpftes Haustier (zum Beispiel Hund oder Katze) ein potenziell virustragendes Tier gebissen oder gefressen haben sollte, ist eine Übertragung des Virus auf das Haustier zumindest theoretisch denkbar, obschon derartige Übertragungsketten noch nicht nachgewiesen wurden.
Von Tieren, die sich sicher ausschließlich in einem tollwutfreien Gebiet aufgehalten haben und sich klinisch unauffällig verhalten, geht kein Tollwutrisiko aus. Das gleiche gilt für nachweislich gegen Tollwut geimpfte Tiere.
Das höchste Mensch-zu-Mensch-Infektionsrisiko von Tollwutviren besteht bei Organtransplantationen. Überdies ist es theoretisch denkbar, dass eine Virusübertragung von Mensch-zu-Mensch über Speichel (zum Beispiel durch Bisse oder eine Kontamination von Wunden) erfolgen kann; Experten stufen diese Möglichkeit aber als extrem gering ein [1].
Inkubationszeit
Die Inkubationszeit beim Menschen kann sehr variabel sein. In der Regel beträgt sie zwei bis drei Monate, kann aber auch zwischen fünf Tagen und selten bis zu mehreren Jahren andauern. Sie hängt vor allem von der Lokalisation der Bissstelle, der Virusspezies und der immunologischen Kompetenz des betroffenen Patienten ab.
Prinzipiell richtet sich die Dauer bis zum Auftreten klinischer Beschwerden danach, wie viel Zeit bis zur Invasion von Rückenmark und Gehirn vergeht. Daher sind ZNS-nahe oder stark innervierte Eintrittspforte (Hände) mit kürzeren Inkubationszeiten assoziiert [1,9].
Dauer der Ansteckungsfähigkeit
Risikobewertungen zufolge scheiden Hunde, Katzen und Frettchen in den meisten Ländern Lyssaviren intermittierend über einen Zeitraum von zehn Tagen vor Symptombeginn aus; für andere Säugetiere (einschließlich Menschen) wird eine Übertragbarkeitsperiode von 14 Tagen angenommen [1].
Symptome
Beim Menschen verläuft Tollwut typischerweise in drei Stadien: dem Prodromalstadium, der akuten neurologischen Phase und dem Koma.
Zunehmend werden auch atypische klinische Verläufe beobachtet. Inwiefern diese auf atypische Virusvarianten, spezifische Immunantworten des Wirtes oder die virale Infektionsdosis zurückzuführen sind, ist noch unklar [1.9].
Prodromalstadium
Prodromal können uncharakteristische Beschwerden wie Kopf- und Muskelschmerzen, Appetitlosigkeit und gelegentlich Fieber auftreten. Beschrieben sind weiterhin Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Schüttelfrost, Pharyngitis, Angst, Unruhe, Schlaflosigkeit und Depressionen.
Im Bereich der Bisswunde kommt es zu Brennen, Pruritus und Parästhesien, einer vermehrten Schmerzempfindlichkeit oder Faszikulationen. Dies wird auf die Virusreplikation in den Spinalganglien und der daraus resultierenden lokalen Entzündungsreaktion zurückgeführt [1,9].
Akute neurologische Phase
Die akute neurologische Phase ist durch eine ZNS-Beteiligung gekennzeichnet. Sie dauert in der Regel zwei bis sieben Tage an. Abhängig vom klinischen Bild werden die enzephalitische und paralytische Form unterschieden [1,9].
Enzephalitische Form
Die enzephalitische Form (sogenannte rasende Tollwut) ist in der Mehrzahl der Fälle durch zerebrale Funktionsausfälle gekennzeichnet, pathognomonisch sind eine ausgeprägte Angst vor Wasser (Hydrophobie) und Zugluft (Aerophobie). Allein der Anblick von Wasser oder dessen akustische Wahrnehmung lösen eine erhebliche Angst vor dem Trinken sowie Unruhe und Krämpfe – unter anderem der Schlundmuskulatur – aus. Letztere beeinträchtigen bzw. verhindern das Runterschlucken von Speichel, sodass der Speichel aus dem Mund fließt. Eine Hypersalivation verstärkt die Symptomatik zusätzlich. Hydrophobie und Aerophobie finden sich bei etwa der Hälfte aller Patienten mit Tollwut. Weiterhin können Krampfanfälle auftreten.
Die Muskelkrämpfe können sich auf die gesamte Muskulatur erstrecken. Ein Befall der Streckmuskulatur von Hals und Rücken resultiert in einer extremen dorsalkonkaven Körperhaltung, dem sogenannten Opisthotonus.
Die Patienten sind häufig extrem gereizt, rastlos, hyperaktiv und agitiert; viele leiden unter Angstzuständen und Halluzinationen. Die Erregungsphasen wechseln sich mit ruhigen klaren Phasen ab; am Ende stehen Paralyse, Atem- und Herzstillstand.
Paralytische Form
Die paralytische Form (sogenannte apathische Tollwut) ist weniger häufig zu beobachten. Hier sind überwiegend die Nerven des Rückenmarks sowie periphere Nerven betroffen. Charakteristisch sind zunehmende Parästhesien, hypotonische Muskelschwächen und absteigende Lähmungen, die zu Schwierigkeiten beim Schlucken und einer Lähmung der Atemmuskulatur führen können. Begleitend sind Fieber, Kopfschmerzen und Nackensteife möglich.
Cave: Die paralytische Manifestationsform ist oftmals schwer vom Guillain-Barré-Syndrom abzugrenzen.
Koma
Ohne frühzeitige Intervention enden beide Verläufe letal. Der Tod tritt üblicherweise im Koma durch Atem- und Herzstillstand infolge von Atemlähmung und/oder Lähmung der Herzmuskulatur ein. Zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und dem Tod liegen meist nur sieben bis zehn Tage [1,9].
Diagnostik
Die Verdachtsdiagnose einer Tollwuterkrankung beim Menschen ergibt sich primär aus einer gründlichen Anamnese und der Symptomatik. Auf Tollwut weisen zunächst die typischen Anzeichen, Parästhesien oder Schmerzen an der Eintrittsstelle der Erreger hin. Die Anamnese sollte Fragen zu Auslandsaufenthalten, dem Impfstatus und einer möglichen Exposition gegenüber an Tollwut erkrankten bzw. verdächtigen Tieren umfassen.
Ausschluss oder Bestätigung der Tollwut-Diagnose ergibt der Nachweis von viraler RNA mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) oder serologische Untersuchungen von Blut und Liquor.
Labordiagnostik
Bei humanem Tollwutverdacht wird als intra vitam Diagnose die Ermittlung der Lyssavirus-RNA in der Nackenhautbiopsie favorisiert. Ebenso werden Speichel und Liquor untersucht. Aufgrund einer möglichen intermittierenden oder fehlenden Virusausscheidung stellen negative Befunde der Körperflüssigkeiten jedoch keine sicheren Ausschlusskriterien für eine Tollwut-Diagnose dar.
Diagnosebestätigung erst nach dem Tod
Die Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose ist erst post mortem mittels Immunfluoreszenztest oder PCR – etwa aus Proben des Ammonshorns, Kleinhirns und Hirnstamms – möglich.
Versterben Patienten nach neurologischen Beschwerden unklarer Genese, kann eine Tollwutinfektion differenzialdiagnostisch auch über eine immunhistochemische Untersuchung an fixierten Schnittpräparaten von Gehirngewebe abgeklärt werden.
Antikörper zum Immunitätsnachweis
Tollwut-spezifische bindende oder neutralisierende Antikörper sind über antikörperbasierte Nachweisverfahren wie dem Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA) bzw. Serumneutralisationstests wie dem Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test (RFFIT) und dem Fluorescent Antibody Virus Neutralisation Test (FAVN) nachweisbar. Diese diagnostischen Techniken dienen jedoch lediglich zum Nachweis einer protektiven Immunantwort nach einer Impfung. Eine Tollwut-Diagnose ausschließlich über den Nachweis spezifischer Antikörper ist nicht möglich.
Differenzialdiagnose
Da andere Erreger ebenfalls unspezifische neurologische Symptome wie bei Tollwut hervorrufen können, muss umgehend eine entsprechende Differenzialdiagnostik erfolgen. Differentialdiagnostisch sind alle Formen von Enzephalitis/Enzephalomyelitis und Paralysen (infektiös oder immunologisch) auszuschließen.
bei Reiseanamnese: West-Nil-Virus, Dengue-Virus, japanisches Encephalitis-Virus, St.-Louis-Enzephalitis-Virus, Western Equine Encephalitis Virus, Humanes T-Leukämie-Virus, Lymphochoriomeningitis-Virus und andere
Immunologisch ist insbesondere an ein Guillain-Barré-Syndrom zu denken [10].
Therapie
Zur Behandlung der Tollwut existiert keine spezifische antivirale Therapie. Evidenzbasierte Therapieempfehlungen gibt es ebenso wenig.
Das 2004 publizierte „Milwaukee treatment regimen“ gilt als höchst umstritten. Hierbei wird der Patient unter Gabe von Ketamin, Midazolam und Phenobarbital in ein künstliches Koma versetzt und intensivmedizinisch versorgt. Als antivirale Mittel werden Ribavirin und Amantadin kombiniert. Darunter soll das Immunsystem das Rabiesvirus eliminieren. Es gibt allerdings nur einzelne publizierte Erfolge von partieller Rekonvaleszenz und dem Überleben klinisch Erkrankter. Zerebrale Schädigungen sind häufig, neurologische Ausfälle treten noch nach Monaten auf.
Sinnvolle Interventionen betreffen standardisierte Impfverfahren vor und nach der Exposition (ggf. verbunden mit einer Immunglobulin-Injektion) sowie das rasche Auswaschen des Erregers im Fall einer vermeintlichen Exposition. Eine kontaminierte Wunde sollte postexpositionell sofort und ausgiebig mit Wasser und Seifenlösung oder einem viruziden Mittel gereinigt werden. Bei tiefen Bisswunden können vorsichtige Katheterspülungen hilfreich sein. Vom Verätzen und Vernähen der Wunde wird abgeraten.
Neben den wundversorgenden Maßnahmen sollte unverzüglich eine Immunisierung gegen Tollwut erfolgen, ggf. auch die Gabe von humanen Tollwut-Immunglobulinen (hRIG) als Simultan-Prophylaxe. Weiterhin ist an die Tetanusprophylaxe zu denken [1,2,10].
Prophylaxe
Bekämpfungsmaßnahmen beim Tier
Mit der überwiegenden Immunisierung von Haustieren, insbesondere von Hunden und Katzen, wurde das Übertragungsrisiko der Tollwut auf den Menschen effektiv gesenkt. Die orale Immunisierung der Füchse führte schließlich zur Ausrottung der Tollwut in weiten Teilen Europas. Da Deutschland frei von klassischer, terrestrischer Tollwut ist, ist eine vorbeugende Impfung von Haustieren nicht mehr gesetzlich vorgeschrieben (wird aber vom Tierärzteverband weiterhin für bestimmte Gruppen empfohlen). Eine orale Immunisierung der Füchse wird nicht mehr durchgeführt [1].
Allgemeine Präventionsmaßnahmen
Oft verlieren tollwütige wildlebende, normalerweise scheue Tiere zu Beginn der Erkrankung ihre Furcht vor Menschen. Bei derartigem Verhalten ist besonders auf Distanz zu achten.
Der beste Schutz vor einer Übertragung stellt die direkte Kontaktvermeidung zu Wildtieren und Fledermäusen dar. Generell sollten lebende Fledermäuse nur mit entsprechendem Schutz und von dafür ausgebildetem Fachpersonal berührt werden [1].
Präexpositionelle Immunisierung
Da eine Tollwuterkrankung fast ausnahmslos letal verläuft, müssen potenziell Exponierte besonders wirksam geschützt sein. Dies ist durch eine vollständige Grundimmunisierung als Präexpositionsprophylaxe (PREP) zu erreichen. Zur Prophylaxe humaner Tollwutinfektionen gibt es eine Reihe sogenannter Zellkulturimpfstoffe. In Deutschland sind derzeit zwei Impfstoffe zugelassen: PCEC Vaccine (Rabipur von Novartis) und HDC Vaccine (Tollwut-Impfstoff HDC inaktiviert von Sanofi-Pasteur-MSD). Beide basieren auf in Hühnerfibroblasten oder humanen diploiden Zellen vermehrten und anschließend inaktivierten Virusstämmen. Somit schützen sie nicht nur gegen das Rabiesvirus, sondern auch gegen die übrigen Lyssavirus-Spezies. Die Impfstoffe werden sehr gut vertragen, Impfreaktionen sind äußerst selten.
In Deutschland ist die präexpositionelle Immunisierung gegenwärtig für Personen mit beruflichem oder sonstigem engem Kontakt zu Fledermäusen indiziert. Regelmäßige Auffrischimpfungen sollten gemäß den Angaben in den Fachinformationen der Tollwutimpfstoffe stattfinden.
Bei Menschen, die beispielsweise im Labor mit Tollwutviren arbeiten, sollte die Indikation zur Auffrischimpfung durch halbjährliche Untersuchungen auf neutralisierende Antikörper überprüft werden. Eine Auffrischung des Impfschutzes ist bei einem Antikörperspiegel < 0,5 IE/ml Serum notwendig.
Eine präexpositionelle Impfung von Tierärzten, Jägern, Forstpersonal usw., die nicht mit Fledermäusen arbeiten, wird in Deutschland nicht empfohlen. Das würde sich allerdings ändern, wenn regionale Wildtiertollwut-Fälle beobachtet werden [1].
Kann der Verdacht auf eine Exposition gegenüber dem Tollwutvirus nicht entkräftet werden, sind Maßnahmen zur Postexpositionsprophylaxe (PEP) einzuleiten. Wie bereits im Abschnitt der PREP erwähnt, stehen für die Immunisierung hierzulande zwei Impfstoffe zur Verfügung (Rabipur und Tollwut-Impfstoff HDC). Ist der Tollwutimpfstoff nicht direkt in der Praxis oder Rettungsstelle verfügbar, kann er über entsprechende Notfalldepots bezogen werden. Je nach Impfstatus ist die Gabe von Tollwut-Immunglobulinen sinnvoll.
Abhängig vom Grad und Art der Exposition gelten folgende Indikationen [1]:
Grad der Exposition
Art der Exposition
Postexpositionelle Immunprophylaxe
Nicht oder nur unvollständig vorgeimpfte Personen
Vollständig grundimmunisierte Personen
Grad I
Berühren/Füttern von Tieren, Belecken von intakter Haut
Keine Impfung
Keine Impfung
Grad II
Nicht blutende, oberflächliche Kratzer oder Hautabschürfungen, Lecken oder Knabbern an nicht intakter Haut
Vollständige aktive Grundimmunisierung
Immunisierung mit zwei Impfstoffdosen im Abstand von drei Tagen
Grad III
Bissverletzungen oder Kratzwunden, Kontakt von Schleimhäuten oder Wunden mit Speichel (zum Beispiel durch Lecken), Verdacht auf Biss oder Kratzer durch eine Fledermaus oder Kontakt der Schleimhäute mit einer Fledermaus
Vollständige aktive Grundimmunisierung und simultane Verabreichung von Tollwut-Immunglobulin (20 IE/kg Körpergewicht)
Immunisierung mit zwei Impfstoffdosen im Abstand von drei Tagen
Für nicht oder nur unvollständig vorgeimpfte Personen empfiehlt die WHO zwei mögliche Schemata für Impfserien zur PEP:
Essen-Schema: je 1 Impfstoffdosis an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28
Zagreb-Schema: 2 Impfstoffdosen am Tag 0 (zeitgleich), je eine weitere Impfstoffdosis an den Tagen 7 und 21 (0, 0, 7, 21)
Das Zagreb-Schema ist sowohl für Rabipur als auch für Tollwutimpfstoff (HDC) inaktiviert durch die Zulassung gedeckt.
Tollwut-Immunglobuline
Humane Tollwut-Immunglobuline werden von zuvor gegen die Infektion immunisierten Freiwilligen gewonnen und ausschließlich postexpositionell bei blutenden Wunden als passive Tollwut-Immunisierung verabreicht. Die erste Dosis sollte so bald wie möglich nach der Exposition gegeben werden – möglichst am Tag 0 simultan mit dem Zellkultur-Tollwutimpfstoff. Wurde dies versäumt, kann die Gabe bis spätestens sieben Tage nach der ersten Impfung nachgeholt werden. Die Dosierung beträgt 20 IE/kg Körpergewicht; das entspricht bei dem in Deutschland erhältlichen Arzneimittels Berirab 1 ml pro 7,5 kg Körpergewicht. Von der Gesamtmenge der Injektionslösung sollte so viel wie anatomisch möglich tief intramuskulär in und um die Eintrittspforte bzw. Wunde herum instilliert werden. Die verbleibende Menge wird intramuskulär an einer möglichst weit vom Injektionsort des Impfstoffs entfernten Stelle, vorzugsweise in den M. vastus lateralis, injiziert.
Cave: Humanes Tollwut-Immunglobulin darf nicht an Patienten mit abgeschlossener Prä-Expositions-Impfung gegeben werden.
Schutzwirkung der PEP
Wurde die PEP unverzüglich nach Erregerexposition und lege artis durchgeführt, sind Immungesunde nahezu 100 Prozent vor einer Tollwuterkrankung geschützt. Hat das Tollwutvirus allerdings schon das ZNS erreicht und die Person klinische Manifestationen ausgebildet, ist eine PEP unwirksam. Deshalb sollte die postexpositionelle Immunprophylaxe unverzüglich nach Erregerkontakt erfolgen, ohne auf etwaige Laboruntersuchungen zu warten.
Bei entsprechender Exposition gibt es für eine PEP keine Kontraindikationen. Wurde diese trotz offensichtlicher Indikation nicht eingeleitet, etwa aufgrund fehlender Verfügbarkeit oder Unwissen, sollte die PEP zum nächstmöglichen Zeitpunkt – auch noch Wochen nach der Exposition – nachgeholt werden. Dies ist sinnvoll, da die Inkubationszeit mehrere Wochen, Monate und sogar Jahre betragen kann [1].
Besonderheiten
Immunsupprimierte Personen
Immunsupprimierte Personen sollten ab Expositionsgrad II immer mit einer Tollwutimpfserie (Anzahl der und Zeitintervalle zwischen den Impfstoffdosen entsprechend den Fachinformationen) geimpft werden – selbst bei vollständig abgeschlossener präexpositioneller Grundimmunisierung. Die simultane Gabe des Tollwut-Immunglobulins an Tag 0 ist bereits bei Grad II-Exposition indiziert. Zwei bis vier Wochen nach der letzten Impfung sollte mittels Antikörperkontrolle überprüft werden, ob eine zusätzliche Impfstoffdosis notwendig ist.
Hinweis: Die einzelnen Impfungen und die Gabe von Tollwut-Immunglobulin müssen sorgfältig im Impfausweis dokumentiert werden.
Kontakt zu Fledermäusen
Bei Kontakt zu Fledermäusen, egal welcher Art (Mega- und Microchiroptera), ist grundsätzlich eine postexpositionelle Prophylaxe durchzuführen. Die Tiere stellen ein Reservoir für die meisten Lyssaviren dar und sind potenzielle Überträger auf den Menschen. Aufgrund der geringen Überwachungsintensität kann das Vorkommen von Fledermaustollwut nirgendwo ausgeschlossen werden.
Begründete Verdachts- oder Zweifelsfälle
In begründeten Verdachts- oder Zweifelsfällen muss so rasch wie möglich nach einer relevanten Exposition eine PEP begonnen werden – unabhängig von der Zeit, die seit der Verletzung vergangen ist. Ein Abbruch der Maßnahmen ist erst sinnvoll, wenn eine Infektion des entsprechenden Tiers mit Sicherheit ausgeschlossen werden konnte (Labordiagnostik bzw. zehn Tage unauffällige Beobachtungszeit bei Hund, Katze und Frettchen). Ein infiziertes Tier, das zum Expositionszeitpunkt Lyssaviren ausscheidet, würde innerhalb dieser Zeit typische Tollwutsymptome entwickeln und sterben. Hier ist eine enge Zusammenarbeit mit den Veterinärbehörden unablässig.
Illegale Tierimporte
Bei illegal importierten Tieren bzw. Tieren unbekannter Herkunft ist besondere Aufmerksamkeit angezeigt. Bei Anhalt auf Kontakt mit einem tollwütigen oder tollwutverdächtigen Tier muss umgehend das Gesundheitsamt verständigt werden. Der klinische Verdacht auf eine Tollwutinfektion beim Menschen erfordert eine sofortige Klinikeinweisung und intensivmedizinische Betreuung des Patienten [1].
Umgang mit Kontaktpersonen
Personen, die selbst Wunden aufweisen und mit dem Speichel von tollwutinfizierten Patienten in Kontakt kommen/gekommen sind oder bei denen der Verdacht einer Kontamination mit dem Speichel von erkrankten Personen besteht, sollten umgehend immunisiert werden. Bei der Patientenversorgung sind die Angaben zum Lyssa-Virus bzw. zur Tollwut aus den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des RKI zu beachten [1,12].
Meldepflicht gemäß IfSG
Tollwut ist nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) meldepflichtig. Gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG sind dem Gesundheitsamt Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod namentlich zu melden.
§ 7 Abs. 1 IfSG erfordert eine namentliche Meldung für den direkten oder indirekten Nachweis von Rabiesvirus, soweit er auf eine akute Infektion hinweist.
Gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 4 IfSG muss auch die Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes, -verdächtiges oder -ansteckungsverdächtiges Tier sowie die Berührung eines solchen Tiers oder Tierkörpers namentlich gemeldet werden.
Die Meldungen müssen dem Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden nach erlangter Kenntnis vorliegen.
Prognose
Ohne Behandlung verläuft die Tollwut nahezu ausnahmslos tödlich. Solange die empfohlenen immunisierenden Interventionen unverzüglich bzw. noch während der Inkubationszeit durchgeführt werden, besteht in der Regel keine Gefahr [9].
Hinweise
Reisemedizinische Beratung
Tollwut hat in der reisemedizinischen Beratung einen festen Stellenwert. In vielen Ländern außerhalb der EU zirkulieren Rabiesviren nach wie vor. Insbesondere Menschen, die in enzootische Tollwut-Gebiete reisen wollen, sind über die entsprechenden Gefahren aufzuklären. Ferner sollten Reisende über risikoreduzierende Verhaltensweisen gegenüber Tieren und die Möglichkeit bzw. Notwendigkeit einer prä- und postexpositionellen Impfung informiert werden – vor allem wenn ein hohes Tollwutexpositionsrisiko (beispielsweise durch streunende Hunde) wahrscheinlich oder ein längerer Aufenthalt in Gebieten mit schlechter Gesundheitsversorgung geplant ist.
Die präexpositionelle Grundimmunisierung ist nach drei Injektionen an den Tagen 0, 7 und 21 bzw. 28 mit den in Deutschland verfügbaren Tollwutimpfstoffen Rabipur und Tollwut-Impfstoff HDC abgeschlossen. Das klassische Impfschema stellt jedoch diejenigen vor Probleme, die sich kurzentschlossen für eine Reise und/oder Reiseberatung entschließen. Hier kann ein Schnellschema mit einer Dosis an den Tagen 0, 3 und 7 Abhilfe schaffen.
Gemäß der Fachinformation von Rabipur ist das verkürzte Vorgehen jedoch „nur für Erwachsene im Alter von 18 bis 65 Jahren in Betracht zu ziehen, bei denen das konventionelle Schema zur präexpositionellen Prophylaxe nicht vor dem benötigten Impfschutz innerhalb von 21 oder 28 Tagen abgeschlossen werden kann.“. Im April 2018 propagierte die WHO sogar, die präexpositionelle Tollwut-Prophylaxe auf zwei Impfdosen an den Tagen 0 und 7 zu beschränken. Diese Methode ist in Deutschland allerdings nur off-label anwendbar [13–15].
Robert Koch-Institut (RKI): Ratgeber Tollwut; Stand 13. November 2020; abgerufen am 10. Dezember 2021.
Liu, C., Cahill, J. D. (2020): Epidemiology of Rabies and Current US Vaccine Guidelines. R I Med J 2020 Aug; 103(6):51–53; PMID: 32752569.
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Deleré, Y. et al. (2011): Tollwut in Deutschland: Gelöstes Problem oder versteckte Gefahr? Robert Koch-Institut (RKI), Epidemiol Bull 2011; 8:57–61.
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Guertler, L. G. (2010): Tollwut (Rabies, Lyssa). DoctorConsult – The Journal. Wissen für Klinik und Praxis. 2010 Aug; 1(2): e145–e149; DOI: 10.1016/j.dcjwkp.2010.06.013.
Roß, S. (2020): Tollwutprophylaxe: So beraten Sie in der Hausarztpraxis. MMW - Fortschritte der Medizin 2020 Jun; 162:53–8; DOI: 10.1007/s15006-020-0576-7.
Robert Koch-Institut (RKI), Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten – Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 2015 Sept; 58:1151–70; DOI: 10.1007/s00103-015-2234-2.
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