Vitiligo

Definition

Bei der Vitiligo (Weißfleckenkrankheit) kommt es durch autoimmune Destruktion von Melanozyten zu einer fortschreitenden oder disseminierten Hypo- und Depigmentierung [1]. Häufig liegen gleichzeitig weitere Autoimmunerkrankungen vor.

Epidemiologie

Die Prävalenz der Vitiligo liegt in Europa bei ca. 1% und kommt etwa gleich häufig bei Männern und Frauen vor [2]. Das Alter bei Erstmanifestation liegt in der Regel zwischen 10 und 30 Jahren, wobei in circa 20% der Fälle eine familiäre Häufung festzustellen ist.

Ursachen

In der Entstehung der Vitiligo besteht eine genetische Prädisposition. In genomweiten Assoziationsstudien konnten mehr als 50 Empfänglichkeitsloci in Genen identifiziert werden, die in der Regulation von Differenzierung und Apoptose der Melanozyten und in verschiedenen Prozessen des adaptiven sowie angeborenen Immunsystems beteiligt sind [3].

Die Vitiligo ist mit verschiedenen Autoimmunerkrankungen assoziiert – insbesondere mit der Hashimoto-Thyreoiditis und Alopecia areata [4]. Weitere assoziierte Erkrankungen sind die perniziöse Anämie, Morbus Addison, Lupus erythematodes, Typ-A-Gastritis, malignes Melanom, Pemphigus vulgaris, Typ-1-Diabetes mellitus, Myasthenia gravis, primär biliäre Cholangitis, polyglanduläres Autoimmunsyndrom, tuberöse Sklerose und allergische Erkrankungen [2].

Pathogenese

Die autoimmune Aktivierung zytotoxischer Antikörper gegen Melanozytenantigene spielt in der Pathogenese eine wesentliche Rolle [2]. Durch einen Katalse-/Tetrahydrobiopterindefekt kommt es zu einer Dysregulation anti-oxidativer Prozesse mit vermehrter Produktion von Wasserstoffperoxid in der Haut und zu einer verstärkten Vulnerabilität der Melanozyten. Stressinduzierte neurogene Prozesse führen zu einem Ungleichgewicht zwischen melanozytären Schutzfaktoren und proinflammatorischen Zytokinen. Zusätzlich ist die Melanozytenadhäsion durch dysfunktionales E-Cadherin vermindert.

Als Ergebnis kommt es zu einem histologisch und immunhistologisch nachweisbarem Verlust von Melanozyten in läsionaler Haut. Periläsional besteht ein lymphozytäres Infiltrat mit zytotoxischen CD8+-T-Zellen.

Symptome

Charakteristisch für die Vitiligo sind scharf begrenzte weiße Maculae. Die Entstehung der Herde kann durch mechanische Reize und Verletzungen ausgelöst werden (Köbner-Phänomen).

Subtypen

Die Nicht-Segmentale Vitiligo (NSV) ist häufig, beruht oft auf familiärer Disposition und ist oft autoimmun assoziiert. Sie betrifft alle Körperareale inklusive Akren. Der Verlauf ist unvorhersehbar bis zur universellen Depigmentierung und auch nach adäquater Behandlung folgen häufig Rezidive.

Die Segmentale Vitiligo (SV) ist seltener, tritt meist sporadisch auf und beginnt häufiger im Kindesalter. Insbesondere Kopf, Stamm und proximale Extremitäten sind betroffen und es kommt frühzeitig zur Leukotrichie. Nach einem Jahr kommt es meist zum Stillstand und nach einer Therapie sind Rezidive selten.

Diagnostik

Eine eingehende Anamnese sowie die Beurteilung von Verlauf und Verteilung der Hypopigmentierungen erlauben in der Regel eine klinische Diagnosestellung. Eine Fotodokumentation dient der Aktivitätsüberwachung der Krankheit.

Zusätzlich kann bei hellen Hauttypen eine Wood-Licht-Untersuchung mit einer Wellenlänge von 364 nm durchgeführt werden, bei welcher eine typische weißlich gelbe Autofluoreszenz der Vitiligo-Herde zu beobachten ist. Eine Quantifizierung des Ausmaßes kann mithilfe von Scores und Indizes erreicht werden (beispielsweise VETF-Score, Vitiligo Area Scoring Index und Vitiligo Extent Score) [2,5]. Eine Hautbiopsie ist meist nicht erforderlich, kann aber zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung sinnvoll sein.

Differenzialdiagnosen

Diverse Pigmentierungsstörungen der Haut kommen als Differenzialdiagnosen in Betracht. Dazu gehören Hypomelanosis guttata idiopathica, progressive makuläre Hypomelanose, Leukodermie, Halo-Nävi, Piebaldismus und Naevus depigmentosus sowie anaemicus. Weiterhin müssen die Pityriasis versicolor alba, der Lichen sclerosus et atrophicus, die zirkumskripte Sklerodermie und Lepra bedacht werden.

Therapie

Ziel der Therapie ist die Repigmentierung der Vitiligo-Herde und die Vermeidung einer Progression. Um sonnenbedingte Hautschäden zu vermeiden, sollten alle Patienten ausreichend hohen UV-Schutz nutzen. Bei Anwendung dermatokosmetischer Produkte wie Cremes, Sprays, Foundations oder Concealer sollte auf tägliche Erneuerung geachtet werden, um zusätzliche Hautreizung zu vermeiden.

Medikamentöse Therapie

Die erste Wahl bei extrafazialer limitierter Vitiligo (< 3% der Körperoberfläche) sind topische Kortikosteroide der Klasse III über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten [2]. Bei Gesichtsbeteiligung können topische Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus als Off-Label-Use verwendet werden [6].

Bei akuten und ausgeprägten Verläufen kann eine systemische Minipulstherapie mit Kortikosteroiden für drei bis sechs Monate durchgeführt werden [2]. Andere immunsuppressiven Systemtherapien werden derzeit nicht empfohlen. TNF-Inhibitoren steigern das Erkrankungsrisiko, aber JAK-Inhibitoren sind derzeit, genau wie melanozytenstimulierende Hormone (Afamelanotide), in Erprobung.
Phototherapie

Bei generalisierter Vitiligo oder progredientem Verlauf ist eine zeitlich begrenzte NB-UVB (narrow-band-UVB, Schmalspektrum-UVB) Ganzkörper-Phototherapie indiziert [2]. Die Therapie sollte nicht länger als ein bis zwei Jahre durchgeführt werden und sie sollte abgebrochen werden, sofern nach sechs Monaten keine Repigmentierung beobachtet wird. Eine gezielte Lichttherapie mit 308 nm Excimer-Laser oder 308 nm Excimer-Lampe kann die kumulative Dosis bei gleichem Ergebnis verringern. Häufig wird die Phototherapie in Kombination mit topischer Therapie oder als Triple-Therapie mit zusätzlich systemischen Kortikosteroiden appliziert, um die Wirkung zu erhöhen.

Weitere Therapieoptionen

Eine Repigmentierung kann bei therapieresistenter stabiler segmentaler Vitiligo mittels Gewebe- oder Spalthauttransplantationen erreicht werden. Eine autologe Zelltransplantation ist auch möglich, aber technisch anspruchsvoller und zeitaufwendig [7]. Eine sichere Alternative bietet zusätzlich zu der Basistherapie eine Microneedling-Behandlung der Herde an [8]. Als Ultima Ratio bei sehr hohem Leidensdruck kommt eine Depigmentierung der nicht-betroffenen Hautareale mit Trichloressigsäure (TCA) in Betracht [9].

Häufig ist eine psychotherapeutische Mitbehandlung sinnvoll, da Stigmatisierung und reduziertes Selbstwertgefühl oft zu reduzierter Lebensqualität, Depression und Angstzuständen führt. Darüber hinaus ist Stress bei 30% der Betroffenen ein ursächlicher Faktor der Vitiligo [10].

Prognose

Der Verlauf ist sehr variabel – häufig kommt es zu schubweiser Progression und nur selten zu vollständiger Spontanremission. Durch adäquate Therapie kann eine Repigmentierung erreicht werden. Prognostisch ungünstige Faktoren hinsichtlich eines Therapieerfolgs sind eine frühe Erstmanifestation, generalisierter Befall, Progress, Hinweise auf ein positives Köbner-Phänomen und Leukotrichie. In den Vitiligo-Herden ist das Risiko für die Entstehung maligner Melanome erhöht, während es für andere Karzinomarten reduziert ist [11].