Antimykotika

Von den Azol-Antimykotika steht Miconazol für die Selbstmedikation der oralen Candidose zur Verfügung (z. B. in Infectosoor Mundgel, Mykoderm Mund-Gel). Die Substanz hat zwei Angriffspunkte: Zum einen hemmt sie die für den Zellwandaufbau essenzielle Ergosterinbiosynthese. Es werden falsche Sterole eingebaut, was die Durchlässigkeit der Zellwand erhöht. Zellinneres kann nach außen ausfließen. Ein weiterer Angriffspunkt sind wichtige Stoffwechselprozesse der Pilze, die durch Miconazol gestört werden [1,6-9].

Nystatin zählt als amphoteres Tetraen zur Gruppe der Polyene. Die Substanz bindet irreversibel an Sterole der Zytoplasmamembran der Pilze, was die Membranpermeabilität erhöht. Essenzielle Bestandteile des Zytoplasmas, insbesondere K⁺-Ionen, treten aus der Zelle aus.

Ein Mundgel mit Nystatin wirkt in niedrigen und mittleren Dosen fungistatisch, in höheren fungizid. Das Wirkungsspektrum erstreckt sich auf Hefen und einige Schimmelpilze. Bei pathogenen Hefen wurden bislang keine Resistenzen beobachtet. Die antimykotische Wirksamkeit ist pH-abhängig, wobei das Optimum zwischen pH 4 und pH 6 liegt. Nystatin wird nicht nennenswert resorbiert [1,10- 12].

Was ist zu beachten?

Miconazol

Gele mit Miconazol sind in altersgerechter Dosierung meist viermal täglich nach den Mahlzeiten aufzutragen. Die Zubereitung sollte so lange wie möglich im Mund behalten werden. Das Antimykotikum wenden Patienten nach Verschwinden der Beschwerden noch mindestens eine Woche weiter an. Stellt sich keine Besserung ein oder verschlimmert sich der Mundsoor, ist ein erneuter Arztbesuch erforderlich [1,7- 9].

Nystatin

Nystatin ist ein weiteres Antimykotikum, das zur Anwendung im Mund- u. Rachenraum zugelassen ist. Es steht hierfür als Mundgel (z. B. Adiclair Nystatin Mundgel, Lederlind Mundgel, Nystaderm Mundgel) und Suspension (z. B. Moronal Suspension) zur Verfügung. Die Wirkstoffmenge wird in Internationalen Einheiten angegeben.

Ein Mundgel mit Nystatin wird mehrmals täglich angewendet, in schweren Fällen alle zwei Stunden. Dazu wird es in den Mund gegeben, einige Minuten darin belassen und geschluckt. Die befallenen Stellen können zusätzlich mit einem Wattestäbchen bestrichen werden, auf das zuvor das Mundgel aufgetragen wurde [1,10-12].

Bei den Suspensionen erhalten Kinder und Erwachsene abhängig vom Schweregrad der Candidose mehrmals täglich die in der Gebrauchsinformation vorgeschriebene Menge. Das Arzneimittel wird mit einer Pipette nach den Mahlzeiten in den Mund getropft und mindestens eine Minute lang im Mund verteilt [13,14].

Eine deutliche Besserung tritt meistens bereits innerhalb von wenigen Tagen ein. Patienten sollten die Behandlung nach Abklingen der Beschwerden noch ein paar Tage fortsetzen [1,10- 14].

Kinder

Mundtherapeutika mit Miconazol sind für Säuglinge ab vier Monaten zugelassen. Bei ihnen wenden Eltern eine kleinere Dosis an als bei älteren Kindern. Eine Anwendung hinten im Mund sollte nicht erfolgen, um eine Aspiration zu vermeiden [1,7-9].

Mundgele und Suspensionen mit Nystatin sind teilweise bereits für Neugeborene zugelassen, einige aber auch erst ab einem Alter von vier Wochen. Bei Säuglingen wird eine geringere Dosis angewendet als bei älteren Kindern und Erwachsenen. Die Verweildauer im Mundraum sollte so lang wie möglich sein. Die Applikation des Gels auf einem Schnuller ist möglich [1,10-14].

Schwangerschaft und Stillzeit

Miconazol sollte nicht im ersten Trimenon angewendet werden und im zweiten und dritten Trimenon nur mit der gebotenen Vorsicht. Es liegen keine Daten dazu vor, ob Miconazol in die Muttermilch übergeht. Stillende sollten es nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung anwenden [1,7- 9].

In normaler Dosierung angewendet wird Nystatin wegen seiner Molekülgröße bei oraler Gabe nicht resorbiert. Es passiert nicht die Plazentaschranke und auch ein Übergang in die Muttermilch ist nicht zu erwarten. Die Candidose-Präparate mit Nystatin können daher sowohl in der Schwangerschaft als auch in der Stillzeit nach Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden [1,10- 14].

Wichtige Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Miconazol kann sehr selten zu Schwellungen von Gesicht, Zunge oder Hals führen (Angioödem). Anaphylaktische Reaktionen mit Symptomen wie Schwierigkeiten beim Schlucken, Nesselsucht und Atembeschwerden treten ebenfalls sehr selten auf. Häufige Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit und Magen-Darm-Beschwerden [7-9].

Nystatin weist eine hohe Osmolarität auf (2282 mOsm/l). Daher raten einige Zulassungsinhaber von der Gabe bei sehr untergewichtigen und unreifen Frühgeborenen ab. Auch Patienten mit der seltenen hereditären Fructose-Intoleranz, Glukose-Galactose-Malabsorption oder Saccharase-Isomaltase-Mangel sollten Präparate mit Nystatin nicht einnehmen. Zuckerhaltige Zubereitungen können schädlich für die Zähne sein (Karies), zudem ist für Menschen mit Diabetes Vorsicht geboten.

Da Nystatin wegen seiner Molekülgröße bei oraler Gabe in normaler Dosierung nicht resorbiert wird, ist nicht mit systemischen Nebenwirkungen zu rechnen. In sehr hohen Dosen angewendet, kann gelegentlich Brechreiz, noch seltener können Erbrechen und Durchfall auftreten [10-14].

Studienlage

Nystatin und Miconazol gehören zu den am besten untersuchten topischen Therapien bei Mundsoor und zeigen eine ähnliche Wirksamkeit mit Heilungsraten von 73% bis 100%. Die Nebenwirkungen sind gering [15].

Beide Wirkstoffe gelten als Mittel erster Wahl bei einer unkomplizierten Candidose im Mund-Rachen-Raum. Die Wirksamkeit und Sicherheit wurden in zahlreichen Studien bestätigt.

In einem aktuellen Review verglichen Xiao et al. 2022 die Wirksamkeit und Sicherheit topischer Antimykotika bei oraler Candidiasis bei Erwachsenen und Kindern. Bei Kindern zeigten Miconazol und Nystatin ähnliche klinische Ansprechraten (p=0,36; Risk Ratio [RR] 1,23), während Miconazol eine überlegene mykologische Heilungsrate aufwies (p=0,03; RR 4,03). Miconazol sei laut den Wissenschaftlern deshalb besonders für Kinder zu empfehlen [16].

In einer Bayes'schen Netzwerk-Analyse untersuchten 2021 Fang et al. die vergleichende Wirksamkeit von Antimykotika bei oraler Candidose. Die Metaanalyse zeigte bezogen auf den Vergleich von Miconazol und Nystatin eine bessere Wirkung von Miconazol [17].

Quindos et al. stellten 2019 in einer bibliographischen Übersichtsarbeit fest, dass bei oraler Candidiasis die am häufigsten verwendeten topischen Antimykotika Nystatin und Miconazol sehr wirksam waren. Die Darreichungsformen von Miconazol seien für Patienten angenehmer, allerdings seien Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln zu beachten [18].

Zhang et al. untersuchten 2016 in einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse die Wirksamkeit und Sicherheit von Miconazol zur Behandlung von oraler Candidiasis. Miconazol erwies sich in dieser Arbeit bei Soor verglichen mit Nystatin als wirksamer. Bei HIV-infizierten Patienten gab es allerdings keinen signifikanten Unterschied in der Wirksamkeit zwischen Miconazol und anderen Antimykotika. Die Rückfallrate bei Miconazol-Gel zum Einnehmen könne laut den Autoren niedriger sein als die anderen Formulierungen [19].

In einer älteren randomisierten Studie aus 1997 verglich Hoppe Miconazol-Gel mit dem Standardtherapeutikum Nystatin-Suspension bei immunkompetenten Säuglingen. Miconazol-Gel erwies sich gegenüber der Nystatin-Suspension hinsichtlich Wirksamkeit, Schnelligkeit der Heilung und Eradikation der oropharyngealen Hefen als signifikant überlegen. Rückfälle und Nebenwirkungen traten unter Miconazol nicht häufiger auf als unter Nystatin [20].

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Miconazol insbesondere bei Patientengruppen wie Säuglingen die wirksamere Alternative zu sein scheint.