Patienten mit autoimmunen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen haben eine hohe Infektionslast. Ursachen sind unter anderem Immundysregulation, Komorbiditäten sowie die Einnahme von Glukokortikoiden und krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamenten (DMARDs [Disease-modifying Antirheumatic Drugs]).
Auf dem diesjährigen EULAR-Kongress stellte Prof. Pedro Machado aktuelle Erkenntnisse und offene Fragen zu Impfstrategien bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen und Immunsuppression vor.
Aktiveres Vorgehen bei Totimpfstoffen
Historisch wurden Impfungen bei aktiver Erkrankung aus Sorge vor Krankheitsschüben oder einer abgeschwächten Immunogenität häufig zurückgestellt. Die vorgestellten Daten sprechen jedoch für ein aktiveres Vorgehen bei Totimpfstoffen. Demnach lösen diese in der Regel keine relevante Verschlechterung der zugrunde liegenden rheumatischen Erkrankung aus. Leichte Schübe sind selten und meist beherrschbar.
Impfstatus bei Diagnosestellung prüfen
In der Praxis bedeutet dies, den Impfstatus bei der Diagnosestellung zu erheben und regelmäßig zu überprüfen. Prof. Machado empfahl, Impfungen gegen Influenza, Pneumokokken, SARS-CoV-2 und Herpes zoster frühzeitig zu priorisieren. Weitere Impfungen, etwa gegen Hepatitis A und B, humane Papillomviren (HPV) oder Tetanus, sollten abhängig von Diagnose, Exposition und Serostatus ergänzt werden.
Laut den Empfehlungen können Totimpfstoffe auch unter systemischen Glukokortikoiden oder DMARDs verabreicht werden. Einschränkungen betreffen vor allem die Impfantwort, nicht primär die Sicherheit. Lebendimpfstoffe sollten während einer relevanten Immunsuppression vermieden werden. Wenn eine Verabreichung dennoch erforderlich ist, sollte diese mindestens vier Wochen vor Beginn der Therapie erfolgen.
Impfzeitpunkt an Therapiekinetik ausrichten
Den vorgestellten Daten zufolge ist bei Impfungen unter Immunsuppression die Therapiekinetik entscheidender als die Krankheitsaktivität. Besonders ausgeprägt ist die Abschwächung humoraler Impfantworten unter B-Zell-depletierenden Therapien wie Rituximab. Der Impfzeitpunkt sollte sich daher möglichst an der Wiederkehr zirkulierender B-Zellen orientieren, da starre Kalenderintervalle nach der letzten Infusion zu kurz greifen. Wenn möglich, sollte vor Beginn einer B-Zell-Depletion geimpft werden.
Auch Januskinase-Inhibitoren (JAK-Inhibitoren) und Abatacept können die Impfantwort abschwächen, sodass eine Impfung vor Therapiebeginn günstig ist. Tumornekrosefaktor-Inhibitoren (TNF-Inhibitoren) scheinen die Impfantwort weniger stark zu beeinträchtigen, wenngleich für einzelne Impfungen eine abgeschwächte Antwort beschrieben wurde.
Methotrexat-Pause individuell prüfen
Für Methotrexat stellte Prof. Machado eine mögliche zeitlich begrenzte Therapieunterbrechung nach Impfung vor. Randomisierte Studien bei rheumatoider Arthritis zeigen, dass eine ein- bis zweiwöchige Pause nach Impfungen gegen Influenza, SARS-CoV-2 oder Pneumokokken die Immunantwort verbessern kann. Zugleich ist das Schubrisiko zu berücksichtigen. Die Entscheidung sollte daher abhängig von Krankheitskontrolle, Schubrisiko und Patientenpräferenz gemeinsam getroffen werden.
Zoster, Hepatitis B und HPV gezielt adressieren
Besondere Aufmerksamkeit erhielt die rekombinante Zoster-Impfung. JAK-Inhibitoren sind mit einem erhöhten Herpes-Zoster-Risiko verbunden. Auch bei rheumatoider Arthritis und systemischem Lupus erythematodes (SLE) besteht ein erhöhtes Basisrisiko. Für den rekombinanten Zoster-Impfstoff wurden eine hohe Wirksamkeit und ein günstiges Sicherheitsprofil ohne konsistente Schubsignale dargestellt.
Zudem sind Hepatitis B und HPV risikoadaptiert relevant. Bei Hepatitis B wurde die postvakzinale Kontrolle der Anti-HBs-Titer hervorgehoben, bei dokumentierten Non-Respondern sollte eine Booster-Strategie eingeleitet werden. Bei Patienten mit SLE wurde auf erhöhte Raten HPV-assoziierter Präkanzerosen hingewiesen. Der HPV-Impfstatus sollte daher überprüft und eine Nachholimpfung nach geltenden Empfehlungen sowie individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden.
Indirekte Prävention berücksichtigen
Nach pränataler Exposition gegenüber bestimmten Biologika können bei Säuglingen über Monate relevante Wirkstoffspiegel nachweisbar sein. Lebendimpfstoffe sollten daher in der Regel bis zum Alter von sechs Monaten vermieden werden. Für die Rotavirus-Impfung kann nach pränataler TNF-Inhibitor-Exposition jedoch eine Ausnahme bestehen.
Um die Übertragung impfpräventabler Infektionen zu verhindern, sollten Haushaltskontakte vollständig nach nationalen Empfehlungen geimpft sein. Eine Ausnahme bildet die orale Polio-Lebendimpfung. Sie ist im Umfeld immunsupprimierter Patienten aufgrund von Virusausscheidung kontraindiziert.
Evidenzlücken und Umsetzungslücken bleiben bestehen
Trotz klarer praktischer Konsequenzen bestehen noch immer relevante Evidenzlücken. Dazu zählen immunologische Schutzkorrelate, Real-World-Daten zu schweren
Infektionen und Hospitalisierungen, die Dauer der Immunität, optimale Booster-Intervalle sowie der Einfluss neuer immunmodulatorischer Therapien wie bispezifische T-Zell-Engager (BiTEs) oder CAR-T-Zell-Therapien. Auch neue Impfstoffe und intensivierte Impfschemata müssen weiter geprüft werden.
Infektionsprävention sollte als fester Bestandteil der rheumatologischen Versorgung verstanden werden. Dazu ist es entscheidend, den Impfstatus frühzeitig zu erfassen, Impfungen unter immunsuppressiver Therapie gezielt zu planen und individuelle Risiken zu berücksichtigen.
