Malaria ist eine parasitäre Infektion, die von der Anopheles-Mücke übertragen wird und durch charakteristisches zyklisches Fieber gekennzeichnet ist. Weltweit zählt sie zu den bedeutendsten Infektionskrankheiten.
Malaria ist eine meldepflichtige Tropenkrankheit, die durch Plasmodien (einzellige, intrazelluläre Parasiten) hervorgerufen wird. Die Übertragung der Plasmodien erfolgt durch infizierte weibliche Stechmücken der Gattung Anopheles. Von den weltweit etwa 400 Anopheles-Arten sind etwa 60 Malaria-Überträger [9]. Zu den humanpathogenen Plasmodienarten zählen: Plasmodium falciparum (Erreger der Malaria tropica), Plasmodium ovale, und Plasmodium vivax (Erreger der Malaria tertiana), Plasmodium malariae (Erreger der Malaria quartana) und in Südostasien Plasmodium knowlesi [5].
Die Symptomatik und Prognose der Malaria sind sehr variabel und insbesondere von der Art der Plasmodien abhängig.
Die ersten Symptome – Fieber, Kopfschmerzen und Schüttelfrost – treten in der Regel 10–15 Tage nach dem infektiösen Mückenstich auf. Da diese Beschwerden uncharakteristisch sind, wird die Erkrankung häufig als grippaler Infekt oder Magen-Darm-Infektion fehldiagnostiziert.
Epidemiologie
Die Malaria ist weltweit eine der häufigsten Infektionskrankheiten und kommt in tropischen und subtropischen Regionen fast aller Kontinente vor. In ca. 100 Ländern Afrikas, Asiens, Mittel- und Südamerikas sowie in Ländern des östlichen Mittelmeers ist die Malaria endemisch [11].
In den Endemiegebieten der Malaria leben 40% der Weltbevölkerung. Mit 90% aller Infektionen ist der afrikanische Kontinent am stärksten von der Tropenkrankheit betroffen. Drei Viertel der Betroffenen sind minderjährig [11]. Malaria ist eine der häufigsten Ursachen für Kindersterblichkeit [3].
Jährlich erkranken ca. 200 Millionen Menschen an der Tropenkrankheit, die ca. 600.000 Todesopfer pro Jahr fordert. Insgesamt war die weltweite Inzidenz- und Sterblichkeit der Malaria zwischen den Jahren 2000 bis 2019 rückläufig. Seit 2020 kommt es in einigen Regionen jedoch zu einem Anstieg der Zahlen, was u.a. durch eine zeitweise verschlechterte Versorgungssituation sowie die Aussetzung von Kontrollprogrammen im Zuge der Covid-19-Pandemie erklärt wird [11].
In Deutschland wird das Auftreten von Malariaerkrankungen überwiegend bei Reiserückkehrer*innen beobachtet; Im Jahre 2019, d. h. vor Reisebeschränkungen im Rahmen der Covid-19-Pandemie, wurden in diesem Zusammenhang ca. 1000 Fälle erfasst [6].
Ätiologie
Verschiedene humanpathogene Plasmodienarten sind als Auslöser für die unterschiedlichen Formen der Malaria bekannt:
Erreger der Malaria quartana: Plasmodium malariae (Inkubationszeit 20 bis 40 Tage)
Erreger der Malaria tertiana: Plasmodium ovale, Plasmodium vivax (Inkubationszeit 10 bis 20 Tage)
Erreger der Malaria tropica: Plasmodium falciparum (Inkubationszeit 7 bis 14 Tage)
Erreger der Malaria quotidana: Plasmodium knowlesi (Inkubationszeit 10 bis 12 Tage)
Als Vektor für die Übertragung der Erreger fungiert meist die weibliche Anopheles-Mücke. Als Ausnahme ist hierbei Plasmodium knowlesi zu nennen, dessen Übertragung vor allem über Makaken-Affen erfolgt.
Zudem ist eine Infektion über Blutkontakt bei Bluttransfusionen, Nadelstichverletzungen, unsterilisierte Spritzen oder eine diaplazentare Übertragung auf Ungeborene möglich [5].
Pathogenese
Bei Plasmodien handelt es sich um intrazelluläre, eukaryotische Parasiten aus der Gruppe der Sporozoen, die einen komplexen Entwicklungszyklus inklusive eines Generationen- (asexuelle/sexuelle Vermehrung) sowie Wirtswechsels (Mücke und Mensch) durchlaufen:
Durch den Stich der weiblichen Anophelesmücke werden Malariaerreger im Speichel der Mücke in Form von Sporozoiten übertragen und erreichen über die Blut- und Lymphbahn die Leber. Im Lebergewebe erfolgt innerhalb von 5-18 Tagen (je nach Plasmodienart) die Transformation von Sporozoiten zu Schizonten und anschließend die asexuelle Vermehrung der Erreger über den Zerfall in zahlreiche Tochterzellen (Merozoiten).
Bei P. vivax und P. ovale entwickelt sich ein Teil der Schizoten zudem zu Hypnozoiten. Hierbei handelt es sich um einen Ruhezustand des Erregers, der so über mehrere Jahre in den Leberparenchymzellen persistieren kann. Durch bisher ungeklärte Stimuli wie z.B. Stress oder andere Infektionen kann es dann schließlich zu den charakteristischen Rückfällen der Malaria tertiana kommen.
Merozoiten gelangen nun nach ihrem Austritt aus den Hepatozyten in den Blutkreislauf, wo sie Erythrozyten infizieren. In Erythrozyten werden über mehrere Zwischenschritte (unreife Trophozoiten, reife Trophozoiten, Blutschizonten) letztlich erneut Merozoiten gebildet. Bei diesem Prozess zerfallen die Erythrozyten, wodurch die pathognomonischen Fieberschübe der Erkrankung entstehen.
Nach einigen Vermehrungszyklen entwickeln sich aus einem Teil der Trophozoiten geschlechtliche Formen (männliche Mikro- und weibliche Makrogametozyten), die in der Blutbahn zirkulieren und von der Anophelesmücke während ihrer „Blutmahlzeit“ aufgenommen werden. In der Mücke verschmelzen die Gameten zu einer Oozyste, aus der bis zu 10.000 neue Sporozoiten hervorgehen. Diese Sporozoiten können nun über den Speichel der Anophelesmücke auf einen neuen Wirt übertragen werden [5,8].
Da durch das Vorhandensein von Sichelzellmutationen oder anderen Hämoglobinopahthien der Entwicklungszyklus von Plasmodien in Erythrozyten gestört wird, besitzen Betroffene eine partielle Resistenz gegenüber der Malaria. Evolutionär bedingt kommt es daher in den Endemiegebieten der Malaria zu einer erhöhten Prävalenz dieser Mutationen [5].
Klinik
Nach der erregerabhängigen Inkubationszeit der Malaria (mindestens sechs Tage) treten meist uncharakteristische und sehr variable Beschwerden wie grippeähnliche Symptome, Kopf- und Gliederschmerzen, Durchfall und ein starkes subjektives Krankheitsgefühl auf. Pathognomonisch sind zudem unterschiedlich geartete Fieberschübe:
Malaria quartana: Periodisches Vier-Tage-Fieber alle 72 h
Malaria tertiana: Periodisches Drei-Tage-Fieber alle 48 h
Malaria tropica: Unregelmäßige Fieberschübe
Malaria quotidana: Tägliche Fieberschübe
Bei der Malaria tropica handelt es sich um die gefährlichste Form der Malaria, die bei nicht-immunen Patient*innen mit einer Letalität von bis zu 20% einhergeht. Häufige Symptome sind Thrombopenie (60%), Splenomegalie (26%) und Hepatomegalie (14%). Im Falle einer sog. komplizierten Malaria (>5% der Erythrozyten sind befallen) kann es zudem zu zentralnervösen Erscheinungen, akutem Nierenversagen und kardio-pulmonalen Verlaufsformen bis hin zum Schock kommen [5].
Noch nach vielen Jahren einer Malaria-Ekrankung können Rezidive auftreten. Im Zuge einer Malaria-Infektion erfolgt eine Plasmodien-spezifische Antikörperbildung, die für lediglich für wenige Monate eine Teil-Immunität hervorrufen kann.
Diagnostik
Da der Verlauf einer Malariaerkrankung wesentlich von ihrer rechtzeitigen, adäquaten Therapie bestimmt wird, ist es besonders wichtig, bei symptomatischen oder anamnestischen Hinweisen frühzeitig an die Möglichkeit einer Malariaerkrankung zu denken. Grundsätzlich sollten vor allem die oben beschriebenen Leitsymptome wie Fieber, Gliederschmerzen oder Laborveränderungen (z.B. Hämolyse, Thrombozytopenie, Nierenversagen) nach Aufenthalt in einem Malaria-Risikogebiet Anlass zu genauerer Diagnostik geben.
Als Goldstandard der Malariadiagnostik gilt die Mikroskopie des „dicken Tropfens“ mit EDTA-Blut. Dieser Suchtest mit hoher Sensitivität sollte anschließend durch einen Blutausstrich in Giemsa-Färbung (mit geringerer Sensitivität, aber höherer Spezifität) komplementiert werden. Im Blutausstrich kann die Parasitendichte und Morphologie der Parasiten und Erythrozyten beurteilt werden. Hierbei ergeben sich klassische Muster, wie z. B. die „Schüffner-Tüpfelung“ bei Pl. Vivax & Pl. Ovale und die „Mauer’sche Fleckung“ bei Pl. falciparum.
Supportiv zum „dicken Tropfen“ oder als Notfalldiagnostik kann zudem ein Malaria-Schnelltest durchgeführt werden. Wegen einer hohen Anzahl an falsch-negativen Befunden wird der Test jedoch nur empfohlen, wenn keine anderen Möglichkeiten zur Diagnostik verfügbar sind.
Generell sollte die Diagnostik trotz negativer Befunde bei anhaltender Symptomatik ggf. mehrmals wiederholt werden. Bei positiver Diagnostik ist die Malaria aufgrund therapeutischer Relevanz als kompliziert oder unkompliziert zu klassifizieren. Kriterien hierzu finden sich in der S1-Leitline der deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin [1].
Differenzialdiagnostik
Differenzialdiagnostisch sollte neben Fieber als Ausdruck einer systemischen Entzündungsreaktion im Rahmen bakterieller oder viraler Infektionen vor allem bei positiver Reiseanamnese die Möglichkeit anderer tropenspezifischer Erkrankungen in Betracht gezogen werden. Im Besonderen sei hier das durch Aedesmücken übertragene Dengue-Fieber als häufigste Ursache für Fieber bei Reiserückkehrer:innen aus Asien und Lateinamerika zu nennen. Weitere fieberhafte Infektionskrankheiten sind z. B. das Chikungunyafieber, Zikavirus-Infektionen, Rickettsiosen, Thypus und Parathyphus, Amöbenleberabszesse, die virale Leishmaniose oder Helminthiasen (Wurmerkrankungen) [4].
Therapie
Während bei Malaria tertiana und Malaria quartana eine ambulante Therapie möglich ist, sollte die Malaria tropica und Malaria knowlesi auch bei initial geringer Symptomatik stationär behandelt werden. Allgemein gilt: Malaria sollte nach Diagnosestellung unverzüglich medikamentös behandelt werden, wobei in Deutschland mehrere Medikamente zugelassen sind. Die im folgenden aufgeführten Therapieemfpehlungen orientieren sich an der aktuellen S1-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin [2].
Unkomplizierte Malaria tropica und Malaria quotidana
Die unkomplizierte Malaria tropica und Malaria quotidana wird in Deutschland oral mittels Artemether/Lumefantrin (Riamet) oder Artenimol/Piperaquin (Eurartesim) therapiert. Bei der Behandlung mit Artemether/Lumefantrin wurde jedoch besonders bei Übergewichtigen häufig ein Therapieversagen beobachtet . Bei der Therapie mit Artenimol/Piperaquin kam es häufiger zu Verlängerungen der QT-Zeit, sodass diese Medikation bei kardial vorbelasteten Patienten oder in Komedikation mit anderen QT-Zeit-verlängernden Medikamenten vermieden werden sollte.
Eine alternative Möglichkeit ist die Gabe von Atovaquon/Proguanil (Malarone), sofern diese Kombi nicht als Chemoprophylaxe eingesetzt wurde und versagt hat.
Komplizierte Malaria tropica
Bei der komplizierten Malaria tropica wird eine intensivmedizinische Therapie mit Artesunat i. v. empfohlen. Essenziell ist zudem eine supportive Therapie mit Fiebersenkung und der Vermeidung von Hypoglykämien.
Malaria tertiana
Zur Akuttherapie der Malaria tertiana werden die Kombinationen aus Armether/Lumefantrin oder Dihydroartemisinin/Piperaquin eingesetzt. Um die hepatische Dauerform und mögliche Rezidive der Malaria tertiana zu verhindern, erfolgt im Anschluss an diese Initaltherapie eine Behandlung mit Primaquin.
Malaria quartana
Die antiparasitäre Therapie der Malaria quartana besteht aus Dihydroartemisinin/Piperaquin, analog zur unkomplizierten Malaria tropica.
Resistenzen
Da bei P. falciparum, sowie teilweise auch bei P. vivax in den letzten Jahren eine hohe Rate an Resistenten gegenüber Chloroquin beschrieben wurde, wird eine Behandlung mittels der bekannten Medikamente Chloroquin oder Hydroxychloroquin inzwischen nur in Einzelfällen als Alternative empfohlen.
Genauere Details zur Therapie bei bestimmten Patientengruppen können der S1-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin entnommen werden [2].
Prognose
Da die Prognose der Malaria wesentlich von der frühzeitigen adäquaten Therapie abhängig ist, soll auch bei anderen Symptomen als Fieber (abdominelle Beschwerden, Cephalgie etc.) eine sofortige Malariadiagnostik initiiert werden, wenn aus epidemiologischen Gründen eine Malariainfektion möglich erscheint [2].
Prophylaxe
Als wichtigste Maßnahme zur Vermeidung von Malaria-Erkrankungen gilt eine konsequente Expositionsprophylaxe mittels Repellentien, Barrieremaßnahmen (z. B. Moskitonetze & Bekleidung) und dem Meiden von Gebieten mit erhöhtem Vorkommen von Mücken. Dies ist besonders in den Abendstunden essenziell. Reisende in Endemiegebiete sollten ärztlicherseits ausführlich über die Möglichkeit und die Gefahren einer Malariaerkrankung aufgeklärt werden.
Für Reisen in Endemiegebiete mit hohem Risiko wird eine medikamentöse Chemotherapie mittels Atovaquon/Proguanil empfohlen. Wichtig ist jedoch, dass die medikamentöse Prophylaxe nicht die Infektion verhindert, sondern lediglich den klinischen Verlauf der Erkrankung abschwächen kann.
Bei Aufenthalten in abgelegenere Gebiete ohne direkten Zugang zu medizinischer Versorung kann ggf. eine notfallmäßige Selbstbehandlung, z. B. eine Einmaldosis Atovaquon/Proguanil verordnet werden [6].
Im Jahre 2021 wurde erstmals die Zulassung eines Malaria-Impfstoffs von der WHO empfohlen. Das Vakzin ist wirksam gegen Pl. falciparum und Hepatitis B und soll zukünftig in Regionen mit mittleren bis hohem Übertragungsrisiko bei Kindern eingesetzt werden [10].
Hinweise
Meldepflicht
Nach § 7 IfSG besteht eine nicht-namentliche Meldepflicht an das RKI bei Erregernachweis von Plasmodium sp. [5].
Liu, Li, et al. "Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000–15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals." The Lancet 388.10063 (2016): 3027-3035.
