Die Peritonitis ist eine Bauchfellentzündung, die häufig bakteriell durch Hohlorganperforation oder Operationen verursacht wird. Symptome sind ein akutes Abdomen und bei Komplikationen Ileus und Sepsis. Zur Therapie gehören chirurgische Sanierung und Antibiotikagabe.
Peritonitis: Übersicht
Als Peritonitis wird eine Entzündung des Bauchfells (Peritoneum) bezeichnet. Die Einteilung erfolgt in erster Linie anhand der Ätiologie in primäre und sekundäre Peritonitis, sowie anhand der Ausdehnung in lokalisierte und generalisierte Peritonitis.
Akute generalisierte Peritonitis ist die häufigste Ursache für ein akutes Abdomen. Die primäre Peritonitis ist mit einer relativen Häufigkeit von 20% seltener als die sekundäre Peritonitis mit 80%. Der akute Verlauf der sekundären Peritonitis führt zu einer Letalität von etwa 14% und bei zusätzlich auftretender Sepsis steigt die Letalität auf etwa 30%. Eine postoperative Sepsis bei chirurgischen Intensivpatienten hat in etwa 67% der Fälle eine Peritonitis als Fokus, bei viszeralchirurgischen Patienten sogar in etwa 85% der Fälle. Die spontan bakterielle Peritonitis ist mit einer Inzidenz von bis zu 50% pro Jahr eine häufige Komplikation von Leberzirrhose mit begleitendem Aszites.
Man spricht von einer primären Peritonitis, wenn keine akuten abdominellen Begleiterkrankungen vorliegen. Bei der juvenilen Form liegt eine hämatogene Infektion durch Streptokokken, Pneumokokken und seltener Haemophilus influenzae vor. Bei Erwachsenen tritt am häufigsten eine spontan bakterielle Peritonitis (SBP) bei Aszites durch Leberzirrhose auf. In der Regel besteht eine Monoinfektion mit Escherichia coli, Klebsiella oder Bacteroides. Seltenere Ursachen sind Tuberkulose, Chlamydien, Gonorrhö, Pilze oder Viren.
Eine sekundäre Peritonitis tritt als Folge einer akuten abdominellen Vorerkrankung auf. Zu den häufigen Ursachen gehören Hohlorganperforation, beispielweise im Rahmen intraabdomineller Entzündungen wie Cholezystitis, Appendizitis und Divertikulitis. Nach abdominellen Operationen und Traumata können eine Anastomoseninsuffizienz und unsterile Bedingungen zu einer Peritonitis führen. Bei länger bestehender Entzündung oder Ischämie, beispielweise bei Ileus oder mesenterialem Gefäßverschluss, kann es zu einer Durchwanderungsperitonitis kommen.
Durch Galleleckage nach Cholezystektomie, Urinaustritt, Blutungen durch Mesenterialgefäßabriss, Fremdkörper und Barium-Kontrastmittelleckage kann eine sterile Reizperitonitis auftreten, die häufig sekundär superinfiziert. Meist handelt es sich bei einer sekundären Peritonitis um eine Mischinfektion mit Escherichia coli, Klebsiella, Enterokokken, Bacteroides und Fusobacterium.
Man spricht bei persistierender oder rezidivierender sekundärer Peritonitis von einer tertiären Peritonitis. Eine quartäre Peritonitis tritt bei intraabdominellem Abszess auf. Desweiteren kommt es bei familiärem Mittelmeerfieber durch eine Überaktivität der Granulozytenfunktion häufiger zu einer autoinflammatorischen Peritonitis.
Bei CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis, kontinuierliche ambulante Bauchfelldialyse) kann eine Translokation von Bakterien durch den Zugang zu einer Peritonitis führen. Zu den Risikofaktoren zählen eine unsachgemäße Handhabung mit mangelnder Hygiene, Obstipation, gastrointestinale Infektionen, gastroenterologische Prozeduren, Rauchen, Adipositas, Hypokaliämien und Vitamin-D-Mangel.
Bei einer Peritonitis sind die ersten Effektorzellen die ortsansässigen Zellen des Peritoneums bestehend aus Mesothelzellen, Mastzellen, Makrophagen und Lymphozyten. Bakterielle Infektion stimuliert die Sekretion von Chemokinen, sodass es zu einem Influx von Neutrophilen und Monozyten kommt, welche zu inflammatorischen Makrophagen differenzieren können. Bei Übertritt der Zytokine und Bakterien in die systemische Zirkulation kommt es zum SIRS (systemic inflammatory response syndrome, system-inflammatorisches Antwortsyndrom) beziehungsweise zur Sepsis.
Bei der diffusen Peritonitis lassen sich typischerweise Symptome eines akuten Abdomens beobachten. Es kommt zu Peritonismus mit Bauchschmerz, einem „bretthartem“ Abdomen als Ausdruck einer Abwehrspannung, Druck- und Loslassschmerzen, Erschütterungsempfindlichkeit, sowie Erbrechen. Systemische Symptome beinhalten Fieber, Tachypnoe und möglicherweise Kreislaufinsuffizienz.
Bei starker bakterieller Entzündung kommt es zu einer ausgeprägten Flüssigkeitssequestration mit folgendem Volumenmangel. Dieser wird durch einen möglichen sekundär auftretenden Ileus weiter verstärkt. Unbehandelt führt eine generalisierte eitrige Peritonitis daher häufig zu einem Volumenmangelschock und septischem Schock. Zu den Sekundärkomplikationen zählen insbesondere respiratorische Störungen, Nieren- und Leberfunktionsstörungen, sowie Gerinnungsstörungen.
Bei starkem Reizzustand kann es zu einem paralytischen Ileus mit fehlenden Darmgeräuschen kommen. Langfristig problematisch sind die häufig auftretenden peritonealen Verwachsungen, die beispielweise zu einem Bridenileus führen können.
Zu der körperlichen Untersuchung bei Peritonitis gehört die Feststellung eines Peritonismus, Auskultations des Darms, sowie eine Untersuchung auf klinische Asziteszeichen. Zum Screening auf eine bereits bestehende Sepsis kann der qSOFA-Score angewendet werden. Im Labor sollte das Blutbild, Entzündungsparameter und je nach ursächlichen Erkrankungen weitere Parameter bestimmt werden. Üblicherweise fallen unspezifisch Leukozytose, Linksverschiebungen und ein erhöhter CRP-Wert auf.
Sonografisch können Anzeichen auf Aszites und entzündliche Vor- oder Begleiterkrankungen festgestellt werden. Im Röntgen-Abdomen im Stehen oder in Linksseitenlage weist eine Spiegelbildung auf einen Ileus und freie Luft auf eine Hohlorganperforation hin. Bei Verdacht auf sekundäre Peritonitis soll eine zusätzliche schnittbildgebende radiologische Untersuchung, vorzugsweise ein CT, durchgeführt werden.
Bei jedem neu aufgetretenen Aszites sollte eine diagnostische Punktion erfolgen, um durch Beimpfung von Blutkulturflaschen den Erregernachweis zu ermöglichen. Durch Zellzahlbestimmung und Zytologie kann zwischen Transsudat und Exsudat unterschieden werden. Eine SBP liegt bei über 250 Granulozyten/μL Aszitesflüssigkeit vor. Zur Ursachenbestimmung kann eine diagnostische Laparoskopie notwendig sein.
Die differenzialdiagnostische Abklärung der Peritonitis beinhaltet alle Ursachen des akuten Abdomens. Weiterhin abzugrenzen ist die Pseudoperitonitis, bei welcher ein Peritonismus vorliegt, jedoch keine Peritonitis.
Häufig findet sich eine Pseudoperitonitis bei urologischen und nephrologischen Erkrankungen, wie beispielsweise Pyelonephritis, Uretersteine, Niereninfarkt, Hodentorsion und akuter Harnverhalt. Metabolische Ursachen beinhalten die diabetische Ketoazidose mit Psuedoperitonitis diabetica, die akute intermittierende Porphyrie und die Addison-Krise.
Außerdem können hämolytische Krisen, Bleivergiftungen, und Myokardinfarkte ursächlich sein. Eine sichere Differenzialdiagnose gelingt in einigen Fällen erst mittels Laparoskopie.
Unmittelbar nach Diagnosestellung einer SBP soll eine empirische Antibiotikatherapie mit Cephalosporinen der Gruppe 3a eingeleitet werden. Der Erfolg sollte nach etwa 48 Stunden nach Therapiebeginn klinisch und mittels diagnostischer Kontrollpunktion des Aszites beurteilt werden. Begleitend soll Albumin intravenös appliziert werden, um einer Volumenverschiebung und Aszitesbildung entgegenzuwirken.
Der wichtigste Bestandteil der Therapie einer sekundären Peritonitis ist die chirurgische Fokussuche und -sanierung. Mögliche Interventionen sind Appendektomie bei Appendizitis, Cholezystektomie bei Cholezystitis, Sigmaresektion bei Divertikulitis, Ulkusresektion und -übernähung, sowie Abszessdrainage. Zusätzlich sollte eine intraabdominelle Lavage, Débridement und Drainageeinlage erfolgen, um die Entzündungsreaktion möglichst effektiv einzudämmen. Bei ausgedehnten Befunden kann eine Second-Look-Operation notwendig sein.
Ergänzend erfolgt eine stationäre konservative Therapie mit Flüssigkeitsgabe, Analgesie und Thromboseprophylaxe. Bei infektiöser Ursache ist eine kalkulierte Antibiotikagabe indiziert, welche von der Ausdehnung und dem Vorliegen von Komplikationen abhängig ist (Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Infektionstherapie e.V., 2017).
Bei frischer Perforation und lokalisierter Peritonitis sind Ciprofloxacin/Levofloxacin oder Ceftriaxon jeweils in Kombination mit Metronidazol Mittel der Wahl. Liegt nach Perforation bereits eine diffuse Peritonitis vor, sollte Piperacillin-Tazobactam oder Ertapenem eingesetzt werden. Wenn ein erhöhtes Risiko für Sepsis oder multiresistente Erreger vorliegt, sollte Meropenem oder Imipenem/Cilastatin angewendet werden. Bei septischen Schock kann eine Kombination mit Tigecyclin und bei VRE-Risiko mit Linezolid erwogen werden.
Die Prognose der Peritonitis ist je nach Ätiologie, Pathogenese und Morphologie unterschiedlich und die Letalität beträgt bis zu 30%. Der Mannheimer Peritonitis-Index (MPI) kann zu Abschätzung der Überlebenswahrscheinlichkeit intraoperativ herangezogen werden. Zu den berücksichtigten Kriterien gehören Alter, Geschlecht, Organversagen, Malignom, Dauer, Fokuslokalisation, Ausbreitung und Exsudat.
Bei SBP beträgt die Rezidiv-Wahrscheinlichkeit innerhalb eines Jahres ohne Prophylaxe zwischen 30% und 68%. Die Krankenhausmortalität bei der ersten SBP-Episode beträgt bis zu 50% und die 1-Jahres-Mortalität nach der ersten SBP-Episode beträgt 31-93%.
Für die Primärprophylaxe einer SBP kann bei Aszites mit erniedrigtem Gesamteiweißgehalt (<1,5 g/dL) eine Antibiotikagabe mit Norfloxacin oder alternativ Rifaximin erfolgen. Bei hinzukommenden Risikofaktoren wie begleitender Leber- oder Niereninsuffizienz und gastrointestinaler Blutung steigt die Stärke der Empfehlung zur Antibiotikagabe.
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