ESH-Leitlinie Hypertonie von 2023
Auf dem 90. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) vom 3.-6. April 2024 in Mannheim berichtete Prof. Dr. Oliver Dörr, interventioneller Kardiologe und Partner beim MVZ CCB Frankfurt und Main-Taunus, welche Neuerungen die Hypertonieleitlinien der European Society of Hypertension (ESH) von 2023 hinsichtlich der Diagnostik und der Zielblutdruckwerte gebracht haben. Prof. Dr. Felix Mahfoud, leitender Oberarzt und stellvertretender Klinikdirektor des Universitätsklinikums des Saarlandes, gab Empfehlungen zur Therapie der Hypertonie.
Diagnostik und Risikobewertung
Nach wie vor bestehen große Probleme bei der Umsetzung der Blutdruckkontrolle in der Bevölkerung. Nur etwa 20% der Personen in den Zielgruppen messen routinemäßig ihren Blutdruck. Hinzu kommen falsche Ergebnisse durch fehlerhafte Messungen. Um diesen Missstand zu beheben sei mehr Kommunikation sowohl öffentlich als auch zwischen Arzt und Patient erforderlich, erklärte Dörr.
Für Erwachsene und Patienten mit kardiovaskulären Risiken werden routinemäßige und standardisierte Blutdruckkontrollen empfohlen. Am aussagekräftigsten zur Diagnostik der Hypertonie und zur Verbesserung der Blutdruckkontrolle sind Heimblutdruckmessung und die Ambulante 24h-Blutdruckmessung (ABPM).
Der Zielblutdruck liegt weiterhin <130/80 mmHg, falls die Patienten die Absenkung gut tolerieren. Wenn die Patienten sich nicht wohlfühlen und ihren Alltag nicht meistern können, sowie bei Nebenwirkungen, soll der Zielblutdruckwert im Sinne einer guten Therapieadhärenz individuell bis auf höchstens 140/80 mmHg angepasst werden. Eine Absenkung auf <120/70 mmHg ist zu vermeiden.
Neue Klassifikation und Risikobewertung
Neu ist die Klassifikation der Hypertonie-Erkrankung in drei verschiedene Stadien in den ESH-Leitlinien:
- Stadium 1: unkomplizierte Bluthochdruckerkrankung, die noch nicht zu Endorganschäden (hypertension-mediated organ damage [HMOD]) geführt hat.
- Stadium 2: leichte HMOD, eine chronische Nierenerkrankung (chronic kidney disease [CKD]) bis zum Grad 3 oder Diabetes mellitus.
- Stadium 3: kardiovaskuläre Erkrankungen (cardiovascular disease [CVD]) oder CKD Grad ≥4
Das Stadium 1 wird nach der Anzahl der kardiovaskulären Risikofaktoren in drei Unterstadien (keine zusätzlichen, 1-2 oder ≥3 Risikofaktoren) unterteilt. Der Abgleich der Stadien mit den vier Graden des Bluthochdrucks (Hochnormal und Grade 1-3) und den Bewertungssystemen SCORE2 und SCORE2-OP helfen dabei das kardiovaskuläre Risiko von Hochdruckpatienten einzuschätzen.
Therapieschritte zur Blutdrucksenkung:
Liegen die Blutdruckwerte bei Stadium 1 unter 150/95 mmHg kann versucht werden, den Blutdruck allein mit Lebensstiländerungen zu kontrollieren. In allen anderen Fällen muss die medikamentöse Therapie sofort eingeleitet werden. Eine optimale Kontrolle des Blutdrucks sollte innerhalb von drei Monaten erreicht werden. Fixe-Dosis-Kombinationen sollten bevorzugt eingesetzt werden, um die Therapieadhärenz zu fördern.
Die medikamentöse Therapie erfolgt schrittweise bis zum Zielblutdruckwert:
- Erster Schritt: Duale Kombination aus ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern mit Calciumkanalblockern oder Thiazid-ähnlichen Diuretika: Aufdosieren zur vollen Dosis, wenn der Patient es toleriert. Mit diesem ersten Schritt lässt sich der Blutdruck bei etwa 60% der Patienten kontrollieren.
- Zweiter Schritt: Triple Kombination: ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker mit Calciumkanalblockern und Thiazid-ähnlichen Diuretika. Hiermit lässt sich der Blutdruck bei etwa 90% der Patienten kontrollieren.
- Dritter Schritt: Bei Patienten, bei denen im zweiten Schritt keine Blutdruckkontrolle erreicht werden konnte, sollte die Therapieadhärenz überprüft werden. Nur etwa 5% der Patienten weist eine echte Therapieresistenz auf.
Bei echter Therapieresistenz sind zusätzliche Therapien an den individuellen Fall und die Nierenfunktion anzupassen. Als Wirkstoffe kommen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten, Chlortalidon, Betablocker oder Alpha1-Blocker oder zentrale Agenzien, wie zum Beispiel Methyldopa, Clonidin, Guanabenz, Guanfacin infrage. Im Zweifel sollte ein Spezialist für Hypertonie konsultiert werden.
Einsatz von Betablockern
Verglichen mit anderen Antihypertensiva scheinen Betablocker weniger protektiv gegen Schlaganfälle und Gesamttod zu wirken. Sie können jedoch eine substanzielle Senkung des Risikos für Ereignisse insgesamt erreichen. Betablocker können als Zusatzmedikation in jedem Schritt der Kombinationstherapien oder als Monotherapie (bei ausgewählten Patienten) eingesetzt werden. Spezifische Indikationen für den Einsatz von Betablocker sind z. B. Herzinsuffizienz, Angina pectoris, post-Myokardinfarkt, Vorhofflimmern, schwangere Frauen oder Frauen mit Kinderwunsch.
