Maßnahmen, die das Fortschreiten der diabetischen Nephropathie verlangsamen oder aufhalten sollen, sind umso effektiver, je früher die Nierenerkrankung erkannt und gezielt behandelt wird, betonte Professor Dr. Nils Heyne, Leiter der Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten an der Klinik für Innere Medizin IV der Universitätsklinik Tübingen. Im Mittel wird die diabetische Nephropathie allerdings erst vier bis sieben Jahre nach ersten laborchemischen Anzeichen diagnostiziert, wenn die chronische Nierenerkrankung (engl. chronic kidney disease, CKD) bereits in einem höheren Stadium (IIIa, IIIb) ist, berichtete er anlässlich des Diabetes-Kongresses der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) in Berlin.
CKD erkennen
Bei allen Menschen mit einem Risiko für eine CKD oder mit einer bestehenden CKD sollte zur Risikostratifizierung Albumin im Urin und die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bestimmt werden. Die kreatininbasierte geschätzte GFR (eGFR) als initialer Test wird häufig durchgeführt, die Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio im Spontanurin nicht, meinte Heyne. Er betonte, die Standard-Urin-STIX sei nicht ausreichend sensitiv, der Micraltest ungenau und häufig falsch-positiv.
Andere Ursachen einer Nierenerkrankung möglich
Bei einem positiven Befund und Verdacht auf eine diabetische Nephropathie sollte man daran denken, dass eine CKD auch andere Ursachen als den Diabetes haben kann. Nur etwa 50 % aller CKD bei Patienten mit Diabetes sind isolierte diabetische Nephropathien. Auf andere Ursachen weisen laut Heyne insbesondere hin:
• akut auftretende hohe Proteinurie
• progrediente Proteinurie oder rasche GFR-Abnahme,
• hinzukommende Hämaturie
• diskordanter zeitlicher Verlauf zur Diabetesdauer und
• sonomorphologische Auffälligkeiten.
Allgemeine Progressionshemmung
Unabhängig von der zugrunde liegenden Ätiologie gehören zur progressionshemmenden Therapie bei CKD eine Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), SGLT-2-Inhibitoren (Hemmer des Natrium-Glukose-Transporters 2) und Blutdruckeinstellung. SGLT2-Inhibitoren führen nach Modellrechnungen bei Einsatz bereits bei einer eGFR von gerade unter 60 ml/min/1,73m² zu einer Verzögerung der Dialysepflichtigkeit gegenüber Placebo oder Therapiestandard um etwa elf Jahre, berichtete Heyne. Werden sie erst bei einer eGFR von unter 30 ml/min/1,73 m² eingesetzt, werden etwa sechs Jahre bis zum Nierenversagen gewonnen. In Deutschland erhielten zwischen Juni 2021 und Juni 2023 etwa drei Viertel der Patienten mit CKD einen Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems (ACE-Inhibitor oder Angiotensinrezeptorblocker), aber nur 12,5 % einen SGLT2-Inhibitor und 9,7 % beides.
Spezifische Progressionshemmung
Entitätsspezifisch für die diabetische Nephropathie kommen der nicht steroidale Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (nsMRA) Finerenon und Glukagon-like-Peptide-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) infrage.
nsMRA
In der Studie CONFIDENCE mit Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD führte der Therapiebeginn mit Finerenon zusätzlich zu dem SGLT2-Inhibitor Empagliflozin zu einer größeren Reduktion der Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin als mit einem der beiden Therapeutika alleine. Für Finerenon liegen inzwischen auch Studienergebnisse vor, die auf eine Wirksamkeit bei nicht-diabetischer CKD hinweisen. Möglicherweise wird dieses Therapieprinzip daher für die allgemeine Progressionshemmung relevant, sagte Heyne.
GLP-1-RA
Semaglutid führte in der Studie FLOW bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD im Vergleich zu Placebo zur Reduktion des Risikos eines kombinierten renalen und Mortalitätsendpunkts um 24 %. In den Endpunkt gingen ein: Nierenversagen, Transplantation, GFR < 15 ml/min/1,73 m², GFR-Abnahme ≥ 50 % und renaler oder kardiovaskulärer Tod. In einer vorab definierten explorativen Analyse der SURPASS-CVOT-Studie gab es Hinweise, dass bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Atherosklerose unter dem dualen Inkretinagonisten Tirzepatid renale Ereignisse deutlicher reduziert werden als unter dem GLP-1-RA Dulaglutid. Dabei zeigte sich im Verlauf der Studie unter Tirzepatid kurzfristig sogar ein leichter GFR-Anstieg und eine dauerhaft höhere eGFR als in der Dulaglutid-Gruppe. Nach 156 Wochen hatte in der Tirzepatid-Gruppe die eGFR im Median um 4,97 ml/min/1,73 m² abgenommen, in der Dulaglutid-Gruppe um 8,51 ml/min/1,73 m².
Kombinationstherapien effektiver – Remission im Blick
Nach einer Metaanalyse reduziert sich das Progressionsrisiko einer CKD bei Typ-2-Diabetes und RAS-Inhibition im Hintergrund mit einer Kombination aus SGLT2-Inhibitor, GLP-1-RA und/oder nsMRA am deutlichsten. „Erstmals haben wir auch eine Remission einer diabetischen CKD im Blick“, sagte Heyne: Eine Verschlechterung der Nierenfunktion im Verlauf einer CKD, die sich kaum mehr von dem normalen Nierenfunktionsverlust im Alter von etwa 1 ml/min/1,73 m² pro Jahr eGFR bei Normalisierung der Albuminurie unterscheidet. Die Umsetzung der entsprechenden Therapie ist eine Aufgabe für Jahre, ist er sicher. Diabetologen, Nephrologen und Hausärzte müssen alle mit ins Boot geholt werden, wenn der Progress der diabetischen Nephropathie ausgebremst werden soll.
