Unter dem Begriff Dermatomykosen versteht man Pilzinfektionen der Haut, Haare und/oder Nägel, die durch Dermatophyten, Hefen oder Schimmelpilze verursacht werden. Die häufigste Dermatomykose ist die Tinea pedis.
Dermatomykosen sind Pilzerkrankungen der Haut und/oder Haare und/oder Nägel die durch Hefen, Schimmelpilze und Dermatophyten verursacht werden. Die Ansteckung kann von Mensch zu Mensch (antrophophil), vom Tier auf den Menschen (zoophil) oder durch Kontakt mit dem Erdboden (geophil) erfolgen. Meist wird die Erkrankung durch Dermatophyten ausgelöst und wird als Dermatophytose oder Tinea bezeichnet. Die Tinea kann unterschiedliche Anteile der Haut befallen, einschließlich der Nägel (Onychomykose).
Man unterscheidet zwischen den oberflächlichen Infektionen (Tinea superficialis), welche das Stratum corneum der Epidermis befallen und der Tinea profunda, welche zu tiefer reichenden Entzündungen führt und insbesondere im behaarten Hautbereich (v.a. Bart und Kopfhaar) anzutreffen ist
In selteneren Fällen kann eine Mykose der Haut auch durch Hefepilze (vorwiegend Candida albicans) ausgelöst werden. Candida ist ein fakultativ-pathogener Hefepilz, der bei ca. 30% aller gesunder Menschen auf der Haut und Schleimhaut als transienter Besiedler anzutreffen ist und unter bestimmten Bedingungen, z.B. bei einer Immunschwäche, Krankheitssymptome auslösen kann. In selteneren Fällen kann auch eine Infektion mit Malassezia furfur auftreten (Pityriasis versicolor).
Tinea nach Lokalisation
Je nach befallener Körperregion werden verschiedene Formen der Tinea unterschieden.
Tinea corporis et facei
Ursache können fast alle Dermatophyten sein. Besonders häufig ist der Erreger Trichophyton rubrum (T. rubrum).
Man unterscheidet eine oberflächliche Infektion, welche vor allem durch antrophophile Dermatophyten (z.B. T. rubrum) verursacht wird von der Tinea corprois/facei profunda. Bei der oberflächlichen Form verursachen die Erreger eine umschriebene Follikulitis und breiten sich danach über das Stratum corneum der Haut aus. Bei der profunden Tinea dringen die Erreger hingegen in die keratogenen Zonen des Haarschaftes ein und durchsetzen ihn von innen. Es kommt zu einer heftigen Entzündung mit Allgemeinsymptomen wie Fieber. Die profunde Form tritt bevorzugt in der Bart-, Halsregion auf (Männer) bzw. am Unterarm und dem behaarten Kopf bei Kindern.
Tinea pedis
Die Tinea pedis ist die häufigste Dermatophytose. Sie betrifft in der Regel die Fußsohlen und/oder Zehenzwischenräume. Der Haupterreger ist T. rubrum.
Übertragen wird die Infektion durch Mensch zu Mensch-Kontakt, in der Regel unter Zwischenschaltung bestimmter Gegenstände wie Schuhe, Fußbodenflächen, öffentliche Duschen etc. Gelangt der Erreger auf einen Gegenstand ist er dort häufig viele Monate überlebensfähig.
Tinea manuum
Bei der Tina manuum ist der Hauptverursacher T. rubrum. Die Erkrankung ist initial meist an nur einer Hand lokalisiert. In der Regel erfolgt die Übertragung von einer sich an Füßen oder Nägeln befindlichen Mykose. Die Eintrittspforte ist auch hier eine Schädigungen der Haut.
Tinea intertriginosa
Bei der Tinea intertriginosa, einer Variante der Tinea corporis, sind die Intertrigines insbesondere die submammären, inguinalen, axillären, perianalen und umbilicalen Bereiche betroffen.
Tinea inguinalis
Die Tinea inguinalis ist die inguinale Form der Tinea intertriginosa. Sie wird in der Regel von T. rubrum verursacht. Männer sind häufiger betroffen. Meist ist der Ausgangspunkt der Pilzinfektion eine Tinea pedis.
Candidosen
Die Candidosen der Haut zeigen sich in verschiedenen Formen.
Intertriginöse Candidose
Candidainfektionen der Haut treten vorwiegend als intertriginöse Candidose auf. Hierbei sind die Intertrigines insbesondere die submammären, inguinalen, axillären, perianalen und umbilicalen Areale betroffen. Oft ist die Candidosis intertriginosa das erste Zeichen eines bis dahin noch nicht diagnostizierten Diabetes mellitus.
Interdigitale Candidose
Die interdigitale Candidose an Händen und Füßen ist eine besondere Form der intertriginösen Candidose. Begünstigend wirken für diese Infektion vor allem okklusives Schuhwerk, schlechte Fußhygiene und Hyperhidrose.
Folliculitis barbae candidamycetica
Diese die tiefen Hautschichten betreffende Candidainfektion ist sehr selten und betrifft vor allem die Bartregion bei Männern.
Pityriasis versicolor
Die Infektion mit Malassezia furfur betrifft v.a. den oberen Rumpfbereich. Besonders junge Männer sind hier betroffen.
Epidemiologie
Dermatophytosen sind eine häufige Erkrankung. Bestimmte Personengruppen haben ein besonders hohes Infektionsrisiko für bestimmte Mykosen, z.B. Bergarbeiter und Sportler für Tinea pedis.
Etwa 25% der Bevölkerung in Industrienationen leiden an Tinea pedis, welche damit zu den häufigsten Infektionen zählt. Die Prävalenz der Onychomykose in Deutschland beträgt 12,4%.
Die intertriginöse Candidose betrifft vor allem ältere Menschen in Pflegeheimen. Frauen sind öfter als Männer betroffen.
Ursachen
Dermatomykosen werden durch Dermatophyten, Hefepilze und Schimmelpilze verursacht.
Die Tinea wird durch Dermatophyten (Fadenpilze) verursacht. Es gibt verschiedene Untergruppen von Dermatophyten (Trichophyton, Epidermophyton und Microsporum). In Europa wird die Tinea vor allem von Trichophyton rubrum verursacht. Die Eintrittspforte sind häufig die Zehenzwischenräume. Von hier aus erfolgt die weitere lokale Ausbreitung auf die restlichen Anteile des Fußes und auf andere Hautareale.
Die Übertragung erfolgt am häufigsten entweder von Mensch zu Mensch oder durch Zwischenschaltung bestimmter Gegenstände.
Die Infektion mit Dermatophyten wird begünstigt durch das Vorliegen bestimmter Risikofaktoren:
Substanzdefekt der Hornschicht der Haut
Vermehrtes Schwitzen
Hohe Luftfeuchtigkeit
Männliches Geschlecht
Familiäre Disposition
Candidose
Hefepilzinfektionen werden vor allem durch Candida albicans verursacht. Auch für die Candidose liegen prädisponierende Faktoren vor. Diese umfassen vor allem:
Diabetes mellitus
Immunsuppression (inklusive medikamentös induzierter Immunsuppression, z.B. mittels systemischer Glukokortikosteroide)
Dermatophyten sind in der Lage durch ihre Enzyme Keratin im Stratum corneum, den Haaren und den Nägeln zu zersetzen. Durchdringt der Erreger die Hautbarriere, werden infektionsrelevante Gene des Dermatophyten hochreguliert, die myktoische Proteine kodieren, und mykotische Virulenzfaktoren freigesetzt sowie eine entzündliche Abwehrreaktion des befallenen Individuums initiiert. An vorderster Front der Immunabwehr gegen die Dermatophyten stehen Keratinozyten bereit und aktivieren über freigesetzte Zytokine (z.B. TNF-alpha, Interferon-gamma) weitere spezifische und unspezifische Immunzellen, die ihnen zu Hilfe kommen. Starke Entzündungsreaktionen werden vor allem von zoophilen und geophilen Dermatophyten ausgelöst. Das Ausmaß einer Dermatophytose wird sowohl vom Dermatophyten (Virulenz, Anzahl Sporen) als auch vom Wirt (Abwehrlage, Mikroklima der Haut) bestimmt.
Bei der Candidose stammt die Candida in der Regel aus der Wirtsmikroflora. Candida ist ein fakultativ pathogener Hefepilz. Neben den Virulenzfaktoren der Candida sind prädisponierende Faktoren des Wirtes entscheidend für das Auftreten einer Infektion. Candida kann dann über bestimmte Moleküle (z.B. Agglutinin-like-sequence [ALS]-Proteine) an der Wirtszelle adherieren. Im Folgeschritt kommt es über Endozytose und aktive Penetration zur Invasion, z.B. über secreted aspartic proteases (Saps), in die Wirtszelle. Eine Besonderheit der Candida ist die Fähigkeit sich an bestimmte pH-Werte anpassen zu können. Candida ist ferner in der Lage Biofilme zu formen.
Symptome
Tinea
Charakteristisch für die Tinea sind auf der Haut ausgebildete konzentrische Ringe, welche einen entzündlichen rötlichen Randsaum und ein Zentrum mit Abheilungstendenz aufweisen. Es gibt sowohl Tineaformen, die mit starkem Juckreiz einhergehen, als auch solche die mit einer trockenen schuppigen Haut vergesellschaftet sind. Ein Beispiel für diese hyperkeratotische Form ist die Tinea pedis.
Die profunde Tinea, die in der Regel durch zoophile Erreger verursacht wird, löst eine stärkere Entzündung aus. Sie imponiert klinisch z.T. mit verrukösen Plaques und Knoten, die von follikulären Pusteln durchsetzt sein können.
Bei Immunsupprimierten werden knotige Abszessbildungen beobachtet. Ferner kann sich die Tinea bei diesen Patienten erosiv und nekrotisierend darstellen. Nicht selten findet sich auch eine Superinfektion mit Staphylococcus aureus.
Candidose
Das klinische Bild der Candidose ist gekennzeichnet von erythematösen, erosiven, trockenen, schuppenden, nässenden pustolösen und mazerierten Läsionen mit Satellitenherden in der näheren Umgebung des Hauptherdes. Die Symptome variieren je nach Lokalisation der Krankheit. Gelegentlich jucken die Candidaherde, häufig bleiben sie aber auch subjektiv symptomlos.
Pityriasis versicolor
Bei der Pityriasis versicolor treten rötlich-braune unregelmäßig gefärbte Makulae auf. Sie befinden sich vor allem am oberen Rumpfbereich bei jungen Männern. Es liegt in der Regel nur ein geringer Juckreiz vor.
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine Pilzinfektion sollte zunächst die Anamnese erfolgen. Hier sollten mögliche Ursachen und Risikofaktoren (Kontakt zu Tieren, Beruf, Hobbies etc.) abgeklärt werden. Danach folgt die körperliche Inspektion. Als nächster Schritt ist eine mikrobielle Diagnostik indiziert. Diese sollte ein Nativpräparat (zur Diagnosesicherung), sowie ein Präparat für die Pilzkultur (zur Erregeridentifizierung) enthalten.
Im Einzelfall nützlich können noch eine Wood-Licht-Untersuchung zur Identifikation diskret befallener Areale mit bestimmten Dermatophyten / Malassezia-Arten oder auch histologische Untersuchungen von Biopsien sein. Die histologische Untersuchung ist insbesondere bei tiefer Trichophytie sinnvoll. Durchgeführt werden sollte zudem eine histologische Untersuchung bei einer Onychomykose, bei der ein negatives Nativpräparat nicht zu einer Diagnosestellung führen konnte.
Therapie
Die Therapie von Dermatomykosen sollte frühzeitig eingeleitet werden, um eine Ausbreitung oder Verschlimmerung zu vermeiden.
Tinea
Bei unkomplizierter Tinea kann in der Regel als Ersttherapie eine ambulante lokale antimykotische Behandlung erfolgen.
Lokale Therapie
Hierfür stehen gemäß der Leitlinie folgende anerkannte Wirkstoffklassen zur Verfügung:
Die Präparate stehen in verschiedenen Darreichungsformen zur Verfügung. Insbesondere werden sie als Creme, Lösung, Gel, Paste oder Puder verwendet. Die Anwendungsdauer sollte in der Regel etwa 3-4 Wochen über die klinische Heilung hinaus fortgesetzt werden, um Rezidive zu vermeiden. Dies ist notwendig, da die meisten Wirkstoffklassen ihren Hauptangriffspunkt auf proliferierenden Pilzzellen haben.
Systemische Therapie
Zusätzlich besteht die Möglichkeit zur Durchführung einer systemischen antimykotischen Therapie. Diese ist insbesondere indiziert bei:
Tinea profunda
Hyperkeratotischer Tinea pedis et/oder manuum
Therapieversagen der topischen Medikamente
Großer Ausdehnung der Tinea
Für die systemische Therapie stehen drei Wirkstoffklassen zur Verfügung:
Die Therapie der Hautcandidose erfolgt in der Regel topisch. Je nach Hautzustand sind geeignete Darreichungsformen, z.B. Cremes oder Pasten, zu wählen. Zusätzlich zur medikamentösen Therapie ist die ausreichende Belüftung der betroffenen Hautareale für die Heilung wichtig. Zur medikamentösen Therapie stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung:
In Einzelfällen, insbesondere bei Immunsupprimierten Patienten oder einem ausgeprägten großflächigen Hautbefall, kann auch eine systemische Therapie indiziert sein. Hier kommen vor allem Triazole zum Einsatz, z.B. Fluconazol und Itraconazol.
Prognose
Bei konsequenter Behandlung heilt die Dermatomykose in der Regel folgenlos aus. Bei Menschen mit Immunschwäche oder auch Kindern kann sich die Infektion ggf. systemisch ausbreiten.
In der Regel nimmt die Tinea unbehandelt einen hochchronischen Verlauf an. Die Tinea pedis kann zudem eine Eintrittspforte für Streptokokken sein, welches zur Entwicklung eines Erysipels führen kann.
Auch die Onychomykose weist keine Selbstheilungstendenz auf. Sie kann zum Ausgangspunkt weiterer Mykoseinfektionen der restlichen Haut werden.
Die Candidainfektion der Haut heilt im Allgemeinen auch nicht spontan aus, sondern sollte behandelt werden. Eine unkomplizierte Candidainfektion ist mit einem Antimykotikum in der Regel gut therapierbar und in einigen Tagen folgenlos abgeklungen. Bei eingeschränkter Immunkompetenz wird eine invasive Candidainfektion möglich. Die Candida repräsentiert 80% aller schweren systemischen Pilzinfektionen. Die Letalität ist mit 20-50% hoch.
Prophylaxe
Zur Prophylaxe von Dermatomykosen sollte auf Hygiene geachtet werden. Enger Hautkontakt zu mit an Tinea erkrankten Patienten sollte vermieden werden. Ein häufiger Übertragungsort für die Tinea pedis sind öffentliche Bäder und Duschen. In Studien konnte gezeigt werden, dass das Abtrocknen der Füße einschließlich der Zehenzwischenräume bzw. das Waschen der Füße mit Seife zu einer signifikanten Reduktion der an den Fußsohlen haftenden Pilze führte. Weitere prophylaktische Maßnahmen können z.B. das Tragen von Badeschuhen in öffentlichen Bädern/Duschen, Vermeiden des Barfußgehens auf Teppichbelag, z.B. in Hotelzimmern, sein.
Die Prophylaxe von Candida ist insbesondere bei Immunsupprimierten (z.B. während einer Chemotherapie oder Stammzelltransplantation) zur Vermeidung invasiver Candidosen von immenser Bedeutung. Hierfür werden verschiedene Antikymkotika, insbesondere Fluconazol, eingesetzt.
Hinweise
Die Dermatomykose kann in bestimmten Fällen als Berufskrankheit anerkannt werden. Dies ist der Fall, wenn ein Kausalzusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit nachgewiesen werden kann.
Davis (2009): How human pathogenic fungi sense and adapt to pH: the link to virulence. Curr Opin Microbiol. ; 12(4):365-70. DOI: 10.1016/j.mib.2009.05.006
Effendy et al (1985): Mykologische Untersuchungen in öffentlichen Schwimmbädern und Saunen. Mykosen 28:439-451
Korting et al (2003): Tinea pedis und Onychomykose - Risikofaktoren für die Entwicklung eines Unterschenkel-Eryspels? Ergebnisse einer multizentrischen Fall-Kontroll-Studie in Europa. Mycoses 46: 258
Korting et al (2003): Behandlung der Tinea pedis vom interdigitalen Typ. DMW 128: 1819-1824
Mayer et al (2013): Candida albicans pathogenicity mechanisms. Virulence. 2013 Feb 15; 4(2): 119–128. DOI: 0.4161/viru.22913
Maruyama et al (1998): Demonstration of dermatophyte dissemination from the infected soles using the foot-press method. Mycoses 41: 145-151
Seebacher (2003): Zur Veränderung des Dermatophytenspektrums bei dermatologisch relevanten Erkrankungen. Mycoses 46 (Suppl. 1) 42-46
Suchil et al (1992): Once-weekly oral doses of fluconazole 150 mg in the treatment of tinea corporis/cruris and cutaneous candidiasis. Clin Exp Dermatol 17:397-401
Tietz et al (2004): Antimykotika von A-Z. Thieme, Stuttgart, New York, 3. neu bearbeitete Auflage
Vermout et al (2008): Pathogenesis of dermatophytosis. Mycopathologia; 166: 267–75. DOI: 10.1007/s11046-008-9104-5
Viani et al (2001): Production of extracellular enzymes by Microsporum canis and their role in its virulence. Med Mycol; 39: 463–8
Watanabe et al (2000): Adhesion of dermatophytes to healthy feet and its simple treatment. Mycoses 43: 45-50
