Thrombosen sind multifaktoriell bedingte Erkrankungen des venösen Gefäßsystems, die selbst bei zunächst asymptomatischem Verlauf zu lebensgefährlichen Komplikationen, wie der Lungenembolie oder bleibenden Beeinträchtigungen, wie der chronischen Veneninsuffizienz, führen können.
Als Thrombose bezeichnet man die Bildung von Thromben in Venen. Der Thrombus oder die Thromben können das betroffene Gefäß partiell oder vollständig verlegen. Thromben können auch aus ihrem Ursprungsgefäß abgeschwemmt werden und in einem anderen Blutgefäß eine Thromboembolie (z. B. eine Lungenembolie) verursachen.
Der Begriff Venenthrombose wird im Allgemeinen für eine Thrombose der tiefen (intrafaszialen) Venen gebraucht. Die häufigste Form der Venenthrombose ist mit 98% die tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose. Sie wird in der Regel kurz als tiefe Venenthrombose, abgekürzt TVT, bezeichnet. Abhängig von ihrem Wachstum unterscheidet man folgende Typen der tiefen Venenthrombose:
Aszendierende Form: wächst von distal nach proximal (am häufigsten)
Deszendierende Form: breitet sich von proximal nach distal aus; meist von der Beckenvene ausgehend
Transfaszial: wächst von einer oberflächlichen Beinvene oder Perforans in das tiefe Venensystem ein
Arm-und Schultergürtelvenenthrombosen (ca. 2% der Fälle) nennt man auch Paget-von-Schmetter-Syndrom. Seltene tiefe Thrombosen sind:
V. cava-inferior-Thrombose
V. cava-superior Thrombose
Pfortaderthrombose
Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-Syndrom)
Mesenterialvenethrombose
Nierenvenenthrombose
Sinusvenenthrombose
Thrombosen der oberflächlichen Venen
Die Thrombose einer gesunden oberflächlichen (extrafaszialer) Venen wird Thrombophlebitis genannt, die Thrombose einer varikösen Vene Varikophlebitis. Eine Thrombophlebitis migrans oder saltans tritt in zeitlicher Abfolge in verschiedenen Lokalisationen auf. Bei einer eine transfazialen Varikophlebitis wächst ein Thrombus aus eine oberflächlichen Vene transfazial in eine tiefe Vene ein. In diesem Fall liegt dann eine komplizierende Venenthrombose vor.
Eine Thrombose in einer Arterie wird immer mit dem Adjektiv „arteriell“ als arterielle Thrombose definiert und im Folgenden nicht beschrieben.
Epidemiologie
Eine symptomatische Venenthrombose wird in Deutschland jährlich bei 1:1000 Einwohner diagnostiziert. Mit dem Alter steigt das Thromboserisiko deutlich an: Bei Kindern wird das Risiko auf 1:100.000 geschätzt, bei Personen im Seniorenalter auf 1:100. Das Risiko einer tiefen Venenthrombose als Komplikation während der Schwangerschaft beträgt ca. 1,2:1000. Das Ereignis ist jedoch besonders gravierend, weil die tiefe Venenthrombose mit der Komplikation Lungenembolie zu den häufigsten Todesursachen bei werdenden Müttern oder Wöchnerinnen zählt.
Ursachen
Tiefe Venenthrombosen sind in der Regel multifaktoriell bedingt, s. u. Virchowsche Trias.
Hohes Thromboserisiko
Als Faktoren mit hohem Risiko bei Patienten gelten:
größere chirurgische Eingriffe in den Körperhöhlen bei Tumorerkrankungen oder Entzündungen, sowie Eingriffe an der Wirbelsäule, dem Becken, der Hüfte oder dem Knie
Polytrauma oder schwere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität
Patienten mit schwerer Erkrankung in der Intensivmedizin
Mittleres Thromboserisiko
Ein mittleres Risiko besteht bei:
länger andauernden Operationen
gelenkübergreifender Immobilisation der unteren Extremität
arthroskopische Chirurgie an der unteren Extremität
akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
akut dekompensierte COPD ohne Beatmung
Infektion oder akute entzündliche Erkrankung mit Bettlägerigkeit
akute maligne Erkrankung
Niedriges Thromboserisiko
Ein niedriges Risiko besteht bei:
kleinen operative Eingriffen
Verletzung ohne oder mit geringem Weichteilschaden
Infektion oder akute entzündliche Erkrankung ohne Bettlägerigkeit
zentralvenöse Katheter oder Portkatheter
Dispositionelle Risikofaktoren
Zu den dispositionellen Risikofaktoren gehören:
Thrombophilie
frühere venöse Thromboembolie
Malignome
Lebensalter> 60 Jahre
venöse Thromboembolie bei Verwandten 1. Grades
chronische Herzinsuffizienz/Postinfarktsyndrom
Übergewicht BMI > 30 kg/m2
akute Infektionen und Entzündungen mit Immobilisation
Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen
Schwangerschaft oder Postpartalperiode
Nephrotisches Syndrom
ausgeprägte Varikosis
Thrombophlebitis
Eine Thrombophlebitis kann als Folge einer Intimaschädigung durch Trauma oder durch reizende Medikamente auftreten. Weitere Ursachen sind Infektionen, Autoimmunkrankheiten, das Übergreifen von Entzündungen aus dem umgebenden Gewebe oder Tumorkrankheiten.
Pathogenese
Der Berliner Pathologe Rudolf Virchow postulierte 1856 eine heute noch gültige Trias der pathogenetischen Faktoren, die gemeinsam zu einer Thrombose führen. Die drei Faktoren der Virchowschen Trias sind:
verlangsamte Blutströmung (z. B. Herzinsuffizienz, Immobilität, Stammvarikose, postthrombotisches Syndrom)
veränderte Blutzusammensetzung (z. B. Hyperkoagulabilität infolge schwangerschaftsinduziertem Anstieg der meisten Gerinnungsfaktoren, Postmenopause oder hormoneller Antikonzeption, Thrombophilie, Paraneoplasie, Polyglobulie, Exsikkose)
Komplikationen
Zu den wichtigsten Komplikationen einer Thrombose zählen die Lungenembolie und das Postthrombotische Syndrom (PTS).
Die Lungenembolie ist die bedeutendste Frühkomplikation der Venenthrombose. Etwa 30% der Patienten mit einer Oberschenkel- oder Beckenvenenthrombose bekommen eine Lungenembolie. Bei Unterschenkelvenenthrombosen tritt eine Lungenembolie seltener auf. Armvenenthrombosen rufen nur im Ausnahmefall eine Lungenembolie hervor.
Postthrombotisches Syndrom
Rund ein Viertel der Patienten mit einer tiefen Bein- oder Beckenvenenthrombose leiden in der Folgezeit unter einem Postthrombotischen Syndrom (PTS). Als PTS wird die Gesamtheit der Beschwerden bezeichnet, die nach einer tiefen Bein- oder Beckenvenenthrombose zurückbleiben oder sich in deren Folge zum Teil über Jahre entwickeln. Ob ein PTS entsteht, hängt unter anderem auch vom Schweregrad und der Lokalisation der Thrombose ab. Ein PTS ist ein bedeutender Risikofaktor für Rezidivthrombosen. Hauptsymptome sind Schweregefühl und Schwellungsneigung der betroffenen Extremität.
Die PTS verläuft in drei Stadien:
Stadium I: Im postthrombotischen Frühstadium etwa vier Wochen nach der Thrombose besteht eine persistierende Ödemneigung.
Stadium II: Im Stadium des postthrombotischen Syndroms ca. ein Jahr später erfolgt der Abfluss des venösen Blutes über funktionstüchtige, z.T. oberflächliche Kollateralen. Es besteht weiterhin eine leichte Schwellneigung, eine Varikose entwickelt sich.
Stadium III: Stadium des postthrombotischen Spätsyndroms. Bei schwerem Krankheitsverlauf kann es zur Entwicklung einer sekundären Stammvarikose, einer chronischen venösen Insuffizienz (CVI) und infolgedessen zu dermatologischen Komplikationen wie Hyperpigmentierung, Induration und Ulzeration kommen.
Symptome
Immobile Patienten können bei einer Beinvenenthrombose symptomfrei sein oder nur dezente Beschwerden haben. Beim mobilen Patienten stehen das Ödem und heftige, krampfartige Schmerzen in der betroffenen Extremität im Vordergrund. Gelegentlich kommt es zur Zyanose durch den Rückstau des venösen Blutes. Druck- und Dehnungsschmerzzeichen sind wenig aussagekräftig.
Diagnostik
Die klinische Symptomatik der Venenthrombose ist sehr unspezifisch und reicht für eine Diagnose nicht aus. Vor dem Einsatz der weiterführenden apparativen Diagnostik wird die Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit (Vortestwahrscheinlichkeit) empfohlen. Der Wells-Score zur Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Venenthrombose ist klinisch validiert. Er beruht auf einer strukturierten Anamnese und Befunderhebung.
Wells-Score bei Beinvenenthrombose
Beim Wells-Score zur Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Venenthrombose werden die folgenden klinischen Charakteristika mit je einem Punkt bewertet:
Schwellung des Unterschenkel > 3 cm gegenüber Gegenseite
Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein
Kollateralvenen
Zwei Punkte Abzug gibt es, wenn eine alternative Diagnose mindestens so wahrscheinlich ist wie eine tiefe Venenthrombose. Alle Punkte werden addiert bzw. ggf. subtrahiert. Beträgt die Gesamtpunktzahl > 2 Punkte, ist die Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose hoch, bei ≤ 2 Punkte ist sie eher niedrig.
D-Dimer-Bestimmung bei niedriger Wahrscheinlichkeit
Als Spaltprodukte aus Fibrin zeigen D-Dimere eine vermehrte Gerinnungs- und Fibrinolyseaktivität an. Sie sind bei Thrombosen aber auch Entzündungen, Traumata, Operationen, Schwangerschaft, aktiver Tumorerkrankungen, Blutungen und Hämatombildung erhöht. Daher ist der D-Dimer-Test sehr unspezifisch.
Er sollte ausschließlich bei Patienten mit niedriger bis mittlerer Thrombose-Wahrscheinlichkeit durchgeführt werden. Wenn sich die D-Dimere im Normalbereich befinden, ist eine Thrombose unwahrscheinlich und eine weitere Thrombosediagnostik nicht nötig.
Bei hoher Thrombose-Wahrscheinlichkeit sollte der D-Dimer-Test nicht durchgeführt werden, sondern gleich mit der weiterführenden Diagnostik begonnen werden.
Kompressionsultraschall als diagnostische Methode der ersten Wahl
Das Prinzip des Kompressionsultraschall (KUS) beruht darauf, dass sich das Gefäßlumen einer nicht-thrombosierten Vene mit dem Schallkopf vollständig komprimieren lässt und sich die Venenwand im Ultraschallbild dann nicht mehr von dem umgebenden Gewebe unterschieden werden kann. Bei einer Thrombose hingegen lässt sich das Lumen der betroffenen Gefäße nur noch teilweise oder gar nicht mehr komprimieren.
Für ein aussagekräftiges Untersuchungsergebnis müssen proximale und distale Beinvenen im Querschnitt geschallt werden. Im Längsschnitt kann der Schallkopf seitlich abweichen. Zur Beurteilung der Beckenvenen wird das Flusssignal der Vena femoralis communis im Seitenvergleich abgeleitet. Bei Verdacht auf eine Thrombose im Beckenbereich ist eine ergänzende farbkodierte Duplexsonografie der Beckenvenen erforderlich.
Die komplette sonografische Untersuchung liefert auch wichtige Hinweise zu Differenzialdiagnosen wie Zysten, Synovitiden, Blutungen, Muskelfaserrissen, Aneurysmen, Tumoren oder Kompartmentsyndromen.
Weitere Untersuchungsmethoden
Die Phlebografie kommt heutzutage nur noch in Ausnahmefällen zum Einsatz, beispielsweise als nachgeordnetes Verfahren bei sonografisch nicht eindeutiger Rezidivthrombose.
Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) sind zur Abklärung intraabdomineller Thrombosen hilfreich und vor invasiven Therapien der Beckenvenen und/oder der V. cava erforderlich, um die Ausdehnung der Thrombose zu ermitteln.
Bei ungeklärter Ätiologie der Venenthrombose sollte insbesondere bei älteren Patienten an ein bisher unbekanntes Malignom gedacht und angepasst an den Einzelfall mit der Tumorsuche begonnen werden.
Diagnostik in der Schwangerschaft
Die Schwangerschaft gehört zu den dispositionellen Risikofaktoren für eine tiefe Venenthrombose. Der D-Dimer-Test ist bei Schwangeren nicht sinnvoll, weil die D-Dimere in der Schwangerschaft physiologisch erhöht sind. Daher sollte jeder Thrombose-Verdacht in der Schwangerschaft sofort sonografisch untersucht werden. Ein Verdacht auf eine isolierte Beckenvenenthrombose kann mit einer MR-Phlebografie ohne Kontrastmittel abgeklärt werden.
Therapie
Die Therapie der Venenthrombose hat zum Ziel, eine Thromboembolie und insbesondere eine Lungenembolie zu verhindern, ein appositionelles Thrombuswachstum zu hemmen und die körpereigene Fibrinolyse zu aktivieren, um das Risiko eines postthrombostischen Syndroms zu verringern.
Um diese Therapieziele zu erreichen, sollte die antikoagulative Therapie umgehend beginnen: Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit sogar noch vor der Sicherung der Diagnose, ansonsten sobald die Diagnose Venenthrombose gestellt ist.
Zur initialen Antikoagulation erhält der Patient dasselbe Medikament in höherer Dosierung wie später in der Erhaltungsphase. Alternativ kann die Initialbehandlung mit einem parenteralen (Niedermolekulares Heparin [NMH] oder Fondaparinux) und die Erhaltungstherapie mit einem oralen Antikoagulans durchgeführt werden.
Zu Beginn der Antikoagulation sind ein Basisgerinnungsstatus inklusive Thrombozytenzahl und die Nierenfunktion zu bestimmen.
Die diagnostizierte asymptomatische Thrombose sollte dabei wie die symptomatische Thrombose behandelt werden. Die Patienten sollten möglichst nicht immobilisiert werden, es sei denn die Immobilisation ist zur Linderung starker Schmerzen unerlässlich.
Nach der initiale Antikoagulation sollte sich eine Erhaltungstherapie von 3–6 Monaten anschließen. Die Erhaltungstherapie soll sowohl frühen Rezidiven als auch einer Lungenembolie vorbeugen. Bei Bestehen besondere Risikofaktoren (z. B. aktive Tumorerkrankung, Antiphospholipid-Syndrom) sollte die antikoagulative Therapie fortgeführt werden, wenn kein zu hohes Blutungsrisiko dem entgegensteht.
Wirkstoffe zur Antikoagulation
In Deutschland sind folgende Wirkstoffe für die initiale Antikoagulation und die antikoagulative Erhaltungstherapie zugelassen:
Zur Initialtherapie in Kombination mit NMH, UFH oder FDX oder zur Erhaltungstherapie nach Therapie mit NMH, UFH oder FDX sind folgende Wirkstoffe zugelassen:
Die frühzeitige Kompressionstherapie mit entsprechendem Verband oder einem Kompressionsstrumpf Klasse II kann das Risiko für ein postthrombotisches Syndrom verringern bzw. dessen Schwere vermindern. Die Kompressionstherapie sollte auch nach sechs Monaten fortgeführt werden, wenn die venöse Funktion weiterhin eingeschränkt ist.
Eine Thrombektomie oder kathetergestützte Verfahren zur Rekanalisierung und Thrombolyse sollte ausschließlich in spezialisierten Zentren durchgeführt werden.
Thrombophlebitis
Bei nicht-infektiösen Thrombophlebitiden soll ein Kompressionsverband oder-strumpf bei angepasster Mobilisierung der Progredienz der Thrombose vorbeugen. Eine antiphlogistische Therapie lokal extern und/oder systemisch über nichtsteroidale Antiphlogistika erfolgt nach Bedarf.
Bei thrombosierten Varixknoten kann eine Stichinzision mit Expression der Thrombus rasch Erleichterung verschaffen und den Heilungsverlauf beschleunigen,
Ab einer Thrombuslänge von 5 cm in einer Stammvene oder einem ihrer großen Seitenäste ist eine prophylaktische Antikoagulation angezeigt, um die weitere Ausdehnung des Thrombus zu stoppen (z. B. mit FDX oder NMH über 4 – 6 Wochen). Falls sich der Thrombus in transfazialer Richtung ausdehnt oder sich in Mündungsnähe eines tiefen Gefäßes befindet, ist eine therapeutische Antikoagulation wie bei der tiefen Venenthrombose indiziert.
Die Antikoagulation muss von einer Kompressionstherapie begleitet werden.
Bei einer Varikophlebitis einer Stammvene ist die Entfernung des Gefäßes zu empfehlen.
Therapie bei Venenthrombose in Schwangerschaft und/oder Wochenbett
Die Antikoagulation mit NMH in therapeutischer Dosis ist die Therapie der Wahl bei einer tiefen Thrombose in der Schwangerschaft. Sie sollte für mindestens drei Monate bis mindestens sechs Wochen nach der Geburt erfolgen. Danach kann abhängig vom Verlauf auf eine intermediäre oder prophylaktische Dosis umgestiegen werden. Bei folgenden Schwangerschaften wird zu einer prophylaktischen Antikoagulation geraten:
Wenn eine Kontraindikation für Heparine besteht, kann Fondaparinux alternativ verwendet werden.
Bei einer Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II) können Danaparoid und Fondaparinux eingesetzt werden.
Prognose
Die Prognose ist stark abhängig von der Prädisposition des Patienten, der Lokalisation und der Ausdehnung des Thrombus sowie dem Auftreten von Komplikationen, wie z. B. einer Lungenembolie.
Prophylaxe
Eine primäre Thromboseprophylaxe erfolgt bei Patienten, die über einem begrenzten Zeitraum einem erhöhten Thromboserisiko, wie beispielsweise einer Operation (weitere Risikofaktoren s.o. unter Ursachen), ausgesetzt sind. Als sekundäre Thromboseprophylaxe bezeichnet man hingegen die Rezidivprophylaxe.
Zu den Basismaßnahmen der primären Prophylaxe zählen die Frühmobilisierung und Bewegungsübungen, die bei allen Patienten indiziert sind. Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) und intermittierende pneumatische Wadenkompression (IPK) werden bei Kontraindikationen gegen eine medikamentöse Antikoagulation zur Thromboseprophylaxe empfohlen.
Wirkstoffe zur Thromboseprophylaxe
Niedermolekulares Heparin (NMH)
Fondaparinux (FDX)
Dabigatran (alternativ zu NMH und FDX bei elektiven Eingriffen am Hüft- oder Kniegelenk)
Rivaroxaban (alternativ zu NMH und FDX bei elektiven Eingriffen am Hüft- oder Kniegelenk)
Apixaban (alternativ zu NMH und FDX bei elektiven Eingriffen am Hüft- oder Kniegelenk)
Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin (2015) S2k Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. AWMF Leitlinien-Register Nr. 065/002
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2015) S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). AWMF Leitlinien-Register Nr. 003/001.
Bates, Rajasekhar, Middeldorp et al. (2018): American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances 2018 2:3317-3359; DOI:10.1182/bloodadvances.2018024802
Wells, Hirsh, Anderson et al.(1995): Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet (1995) 345, 1326–1330 DOI:10.5555/uri:pii:S014067369592535X
