Die unterschätzte Komorbidität
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) spielt in der diabetologischen Praxis als Komorbidität zwar eine herausragende, aber häufig noch unterschätzte Rolle. Da fast Zweidrittel der Patienten mit einer pAVK auch andere kardiovaskuläre Erkrankung haben, gilt die pAVK-Diagnostik zudem als sehr gutes Tool zur Früherkennung von koronarer Herzkrankheit und zerebrovaskulären Erkrankungen bei Diabetes-Patienten.
Die aktuelle Version der Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur pAVK bei Menschen mit Diabetes mellitus wurde Ende 2023 veröffentlicht. An der Erarbeitung des Positionspapiers waren die Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA), die Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie (DeGIR) sowie die Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) beteiligt.
Privatdozent Dr. med. Kilian Rittig, Angiologe und Diabetologe in eigener Praxis in Teltow und ein Vertreter der DDG bei der Erstellung des Positionspapiers erklärte in seinem Vortrag auf dem Diabetes Kongress 2024 der DDG e.V. in Berlin die wichtigsten Punkte des Positionspapiers für Diabetologen.
Kardiovaskuläres Risiko bei Diabetes
Das kardiovaskuläre Risiko bei Diabetes ist äquivalent zu dem von Patienten nach einem Herzinfarkt. „Allein dadurch, dass ein Patient Diabetes hat, haben wir einen Hochrisiko-Patienten vor uns, den wir genauso behandeln müssen, wie einen Patienten, der schon einmal einen Herzinfarkt erlitten hat,“ erklärte Rittig. Zur Risikoreduktion sollten Patienten mit Diabetes ebenso wie die mit koronarer Herzkrankheit mit Statinen behandelt werden, unabhängig von den Low-Density-Lipoprotein- (LDL-) Cholesterin Werten, wie es bereits seit 2019 in europäischen und amerikanischen Leitlinien empfohlen wird. In der Praxis werden diese Empfehlungen noch zu selten umgesetzt.
Es gibt zudem Hinweise, dass die Statintherapie mit einer Verringerung der Amputationsrate und einer Verbesserung der schmerzfreien Gehstrecke bei pAVK einhergeht.
Blutzuckersenkende Medikamente und pAVK
Die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 mit SGLT2-Inhibitoren wie z. B. Dapagliflozin und Empagliflozin geht mit einer reduzierten kardiovaskulären Mortalität der Patienten einher. Aus den wenigen Studien, die peripher vaskuläre Endpunkte definiert haben, gibt es starke Hinweise, dass SGLT2-Inhibitoren die Amputationswahrscheinlichkeit bei pAVK senken. Auch für die GLP-1-Rezeptoragonisten, wie z. B. Dulaglutid und Liraglutid ist eine kardiovaskulär-protektive Wirkung hinreichend belegt.
Komorbiditäten sind therapieentscheidend
Neben der glykämischen Kontrolle spielt die Behandlung der Komorbiditäten in der Diabetestherapie eine immer größere Rolle. Rittig empfiehlt bei Diabetes und kardiovaskulärer Erkrankung eine Erstlinientherapie aus Metformin und Lebensstiländerungen, die unabhängig von der Erreichung des HbA1c -Zielwerts mit einem SGLT2-Inhibitoren und/oder einem GLP-1-Rezeptoragonisten ergänzt wird.
DPP4-Hemmer haben keinen Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko. Sulfonylharnstoffe erhöhen die kardiovaskuläre Mortalität sogar.
Thromboseprävention bei pAVK und Diabetes
Rund dreiviertel des Gefäßsystems, die Mikrozirkulation, sind bei einer pAVK mit interventionellen Methoden nicht erreichbar, müssen aber nichtsdestotrotz auch vor Thrombosen geschützt werden. Diabetes steigert das Thromboserisiko durch die Erhöhung der Plättchenaktivität und der Koagulation. Daher erscheint eine medikamentöse Therapie mit einem Thrombozyten-Aggregationshemmer allein bei diabetischer Angiopathie zur Thromboseprophylaxe nicht geeignet zu sein, wie die POPADAD-Studie bestätigte.
Das legt nahe, dass eine orale Antikoagulation sinnvoll sein könnte. Tatsächlich kam es in der COMPASS-Studie bei pAVK-Patienten unter der Kombination Acetylsalizylsäure (ASS) plus Rivaroxaban zu deutlich weniger Majoramputationen als unter ASS allein. Auch die anderen kardiovaskulären Endpunkte schnitten unter ASS plus Rivaroxaban besser ab. Patienten mit pAVK und Diabetes zeigten dabei eine zweifach stärkere Reduktion des Komposit Endpunktes kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall als Patienten ohne Diabetes.
Take Home Messages
Zu Ende seines Vortrags formulierte Rittig folgende Take Home Messages:
- Metformin ist bei Diabetes Typ 2 mit oder ohne pAVK das Antidiabetikum der ersten Wahl.
- Sufonylharnstoffe sollten vermieden werden.
- Bei der Wahl der Therapie sind die Komorbiditäten entscheidend.
- Bei Atherosklerose soll vom HbA1c unabhängig ein GLP-1-Rezeptoragonist oder ein SGLT2-Inhibitor zur Metformintherapie zugegeben werden.
- Diabetiker erhalten LDL unabhängig ein Statin.
- Patienten mit Diabetes und pAVK profitieren überproportional von der Kombination Thrombozyten-Aggregationshemmer und oraler Antikoagulation.
