Harnwegsinfektionen betreffen vorwiegend Frauen und sind mit häufigem schmerzhaftem Wasserlassen, Pollakisurie und Unterbauchschmerzen vergesellschaftet. Die häufigste Ursache ist eine bakterielle Infektion der Harnwege mit Bakterien der Familie Enterobacteriaceae.
Eine Harnwegsinfektion (HWI) ist eine überwiegend durch Bakterien verursachte Infektion der ableitenden Harnwege. Sie kann unterteilt werden in eine obere und untere Harnwegsinfektion oder nach begleitenden Umständen in eine unkomplizierte und komplizierte Harnwegsinfektion.
Weiterhin werden die rezidivierende HWI und die asymptomatische Bakteriurie abgegrenzt.
Bei der oberen Harnwegsinfektion handelt es sich um eine Pyelonephritis.
Bei den unteren Harnwegsinfektionen wird oft nur die Zystitis genannt, anatomisch gesehen gehört aber auch die Urethritis dazu.
Eine unkomplizierte Harnwegsinfektion liegt vor, wenn im Harntrakt keine funktionellen oder anatomischen Anomalien vorliegen, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen bestehen und keine Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion begünstigen.
Bei einer komplizierten Harnwegsinfektion liegen ebendiese Risikofaktoren vor, die einen Harnaufstau oder eine chronische Entzündung verursachen können. Harnwegsinfektionen bei Kindern und bei Männern werden meist generell als kompliziert eingestuft, häufig geschieht das auch bei Schwangeren.
Eine rezidivierende Harnwegsinfektion liegt bei mindestens zwei Infektionen pro Halbjahr oder mindestens drei Infektionen pro Jahr vor.
Eine asymptomatische Bakteriurie besteht, wenn der Patient bei bakterieller Kolonisation des Urins beschwerdefrei ist.
Epidemiologie
Harnwegsinfektionen können sowohl Männer als auch Frauen in jeder Altersklasse betreffen, treten jedoch häufiger bei Frauen auf. 60% aller Frauen leiden mindestens einmal im Leben an einem symptomatischen HWI. Die Häufigkeit von Harnwegsinfektionen in den einzelnen Altersgruppen unterscheidet sich deutlich, die höchste Prävalenz findet sich im mittleren Lebensalter. Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Nosokomialinfektionen.
Ursachen
Die häufigsten Auslöser von Harnwegsinfektionen sind Bakterien der Darmflora, insbesondere Escherichia (E.) coli. Die Erreger gehören zur Familie der Enterobacteriaceae. Weitere Erreger dieser Familie sind:
Klebsiellen
Proteus mirabilis
Staphylokokkus saprophyticus
Bei nosokomialen Harnwegsinfektionen ist zudem häufig Pseudomonas aeruginosa nachzuweisen.
Pathogenese
Harnwegsinfekte entstehen durch aszendierende Erreger, die durch Schmierinfektion zur äußeren Harnröhrenöffnung gelangen. Die Erreger wandern die Urethra hinauf in die Harnblase und können dort aufgrund der guten Wachstumsbedingungen im Urin zu einer Zystitis führen. Die kürzere weibliche Urethra begünstigt die Keimaszension, wodurch sich die Häufung der Erkrankung bei Mädchen und Frauen erklärt. Die Keime entstammen der eigenen Darmflora oder können vom Partner beim Geschlechtsverkehr übertragen werden. Durch unzureichende Intimhygiene kann das Eindrignen der Keime begünstigt werden.
Viel seltener kommt es zu deszendierenden Infektionen durch Bakteriämien oder Infektionen per continuitatem.
Bei asymptomatischer Bakteriurie besteht eine Störung der Abwehrmechanismen des Uroepithels, welches in der Lage ist, adhärente Bakterien in kürzester Zeit abzutöten.
Normalerweise schützt außerdem eine regelmäßige und vollständige Blasenentleerung vor Keimvermehrung. Kommt es zu unvollständigen oder seltenen Entleerungen mit Bildung von Restharn, können Keime nicht mehr ausreichend vom Uroepithel abgetötet werden und vermehren sich exponentiell mit Invasion des gesamten Harntrakts.
Wesentliche uropathogene Eigenschaften der Bakterien selbst sind die Adhärenz der Keime am Urothel mittels Fimbrien sowie die Endotoxinbildung, wodurch eine inflammatorische Reaktion und Gewebeläsion ausgelöst wird. Hämolysin und Aerobactin sind zwei weite Virulenzfaktoren. Es handelt sich um Proteine, die Eisen speichern und für die Vermehrung der Bakterien nötig sind. Außerdem bewirkt die Kapselstruktur eine Resistenz gegenüber der Phagozytose.
Symptome
Untere Harnwegsinfektion
Typische Symptome der unteren Harnwegsinfektion sind Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie), suprapubische Schmerzen, Dysurie, häufiges Wasserlassen (Pollakisurie) sowie ein imperativer Harndrang ohne Urinentleerung. Es kann zudem zu einer Makrohämaturie und einer Geruchsbildung sowie Trübung des Urins kommen.
Obere Harnwegsinfektion
Bei einer oberen Harnwegsinfektion können zusätzlich Flankenschmerzen, klopfschmerzhafte Nierenlager, Fieber >38°C und Schüttelfrost auftreten. Auch von Übelkeit oder Erbrechen wird berichtet. Bei Fortschreiten der Infektion kann es zudem zu einer Urosepsis kommen.
Schwangerschaft
In der Schwangerschaft gehen symptomlose Bakteriurien, Harnwegsinfekte und Pyelonephritiden mit einem erhöhten Risiko für vorzeitige Wehentätigkeit und vorzeitigen Blasensprung einher. Es werden auch Zusammenhänge mit einer erhöhten Gefahr für eine Präeklampsie niedriges Geburtsgewicht , Frühgeburtlichkeit und Kindersterblichkeitbeschrieben.
Diagnostik
Zur Diagnostik gehören eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung.
In der Anamnese sollten folgende Punkte abgefragt werden:
Algurie, Pollakisurie, Nykturie
Inkontinenz/ imperativer Harndrang
Makrohämaturie
suprapubische Schmerzen
Trübung des Urins
frühere Harnwegsinfektionen
auffälliger Fluor vaginalis oder vaginale Irritation
Der validierte Fragebogen Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) hilft, die Diagnose zu sichern und dient auch zur Verlaufsbeobachtung.
Bei Frauen mit veginalem Juckreiz oder Ausfluss sollten Differenzialdiagnosen und eine gynäkologische Untersuchung erwogen werden.
Urindiagnostik
Urinteststreifen
Bei typischen Symptomen tragen Urinteststreifen zur Sicherung der Diagnose bei, außerdem helfen sie, wenn die Anamnese uneindeutig ist.
Leukozyten: Der Nachweis der Granulozyten-Esterase weist auf eine mögliche Entzündung hin.
Nitrit: Einige Bakterien, wie E. coli und Klebsiellen reduzieren Nitrat zu Nitrit, ein positives Ergebnis weist auf Bakterien hin. Einige Pseudomonaden und grampositive Erreger (Enterokokken und Staphylokokken) bilden kein Nitrit, der Test fällt dann negativ aus.
Blut: besitzt eine hohe Sensitivität für den Nachweis eines HWI, ist aber wenig spezifisch
Interpretation der Urinteststreifen-Ergebnisse
Teststreifen Ergebnis
Interpretation
Nitrit positiv, Leukozyten-Esterase positiv oder
Nitrit positiv, Leukozyten-Esterase negativ oder
Leukozyten-Esterase positiv, Blut positiv
Harnwegsinfekt sehr wahrscheinlich, keine weitere Diagnostik
Nitrit negativ, Leukozyten-Esterase positiv
Harnwegsinfektion wahrscheinlich
Nitrit negativ, Leukozyten-Esterase negativ
Harnwegsinfektion eher unwahrscheinlich
Urinmikroskopie
Bei entsprechender Erfahrung kann durch eine Urinmikroskopie ein HWI weitgehend ausgeschlossen werden. Dabei werden folgende Untersuchungsmethoden durchgeführt:
Mikroskopischer Erregernachweis: Erfassung ab einer Erregerzahl von >105/ml
Gegebenenfalls Gramfärbung
Urinkultur
Die Urinkultur hat für die Diagnostik einer HWI aufgrund der stark gestiegenen Prävalenz multiresistenter Erreger (beispielsweise hohe Cotrimoxazol- und zunehmende Fluorchinolon-Resistenzen bei E. coli) zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die quantitative Urinkultur mit Erregeridentifikation und -empfindlichkeitsprüfung wird insbesondere bei komplizierten und rezidivierenden Infektionen eingesetzt.
Es gelten folgende Grenzwerte für die mikrobiologische Diagnose:
akute unkomplizierte Zystitis bei Frauen: 103 koloniebildende Einheiten (KBE)/ml Mittelstrahlurin
asymptomatische Bakteriurie: 105 KBE/ml Mittelstrahlurin o bei Frauen Nachweis in 2 konsekutiven Mittelstrahlurinkulturen o bei Männern in einer Mittelstrahlurinkultur o bei Gewinnung durch Katheter und einzelner o Bakterienspezies: 102 KBE/ml
Für Urinkulturen aus suprapubischen Harnblasenpunktaten gilt jede Erregerzahl mit Uropathogenen als klinisch signifikant.
Weitere Diagnostik
Je nach Patient und klinischem Befund können weitere Untersuchungen notwendig sein. Hierzu gehören eine Laboruntersuchung mit BSG, CRP, Procalcitonin und Blutbild und bei Verdacht auf Urosepsis eine Blutkultur. Bei komplizierter Zystitis sollte eine Sonografie der Nieren und Harnwege sowie eine Zystoskopie erfolgen.
Therapie
Zur Basistherapie gehören immer eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, häufiges Wasserlassen, die Vermeidung von Kälteexposition, sowie der Verzicht auf nephrotoxische Analgetika.
Eine Antibiotikatherapie ist indiziert bei asymptomatischer Bakteriurie bei Schwangeren oder vor schleimhauttraumatisierenden Interventionen, bei symptomatischem Harnwegsinfekt und bei Pyelonephritis.
Zudem muss bei rezidivierenden, komplizierten oder nosokomialen Harnwegsinfektionen ein Antibiogramm angelegt werden, um eine Resistenzbestimmung durchführen zu können.
Antibiotikatherapie bei unkompliziertem Harnwegsinfekt:
Bei schweren Verlaufsformen erfolgt initial eine parenterale Therapie, die nach Besserung auf eine orale Therapie umgestellt wird. Mittel der Wahl sind:
Fluorchinolone o Ciprofloxacin: 400 mg (zwei-) dreimal täglich i.v. o Levofloxacin: 750 mg einmal täglich i.v.
Cephalosporine o Ceftriaxon: 2 g einmal täglich i.v. o Cefotaxim: 2 g dreimal täglich i.v.
In der Schwangerschaft werden Cephalosporine der Gruppe 2 und 3 eingesetzt.
Prognose
Bei rasch eingeleiteter Behandlung heilt ein unkomplizierter HWI innerhalb von etwa drei bis sieben Tagen folgenlos aus. Ohne antibiotische Therapie besteht die Gefahr einer aszendierenden Harnwegsinfektion mit resultierender Pyelonephritis oder sogar einer Sepsis. Bei einer Pyelonephritis dauert die Genesung in der Regel etwas länger und kann Vernarbungen der Niere hinterlassen.
Prophylaxe
Verhaltensprophylaxe
(Temporäre) sexuelle Abstinenz kann die Rate an Harnwegsinfektionen senken. Harnwegsinfektionen korrelieren mit der Zahl an Genitalkontakten mit einer Erhöhung der Rate an HWI bis um das 60-fache.
Eine Unterkühlung sollte vermieden werden, da dies ebenfalls mit der Rate an Harnwegsinfektionen korreliert. Zudem schädigt eine übertriebene Intimhygiene das lokale protektive Milieu. Weitere hilfreiche Maßnahmen zur Vorbeugung sind:
Harnröhrenausgang und After immer von vorne nach hinten abwischen
Fruchtsäfte (v.a. aus Beeren) und mit probiotischen Bakterien fermentierte Milchprodukte konsumieren
Antibiotische Prophylaxe
Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau sollte vor einer antibiotischen Langzeitprävention das Immunprophylaktikum UroVaxom oral über 3 Monate gegeben werden. Bei Versagen dieser Therapie und weiterhin bestehendem Leidensdruck sollte eine kontinuierliche antibiotische Langzeitprävention über drei bis sechs Monate erfolgen.
