Durch die rheumatische Autoimmunerkrankung kommt es zu trockenen Schleimhäuten, der Sicca-Symptomatik. Das Sjögren-Syndrom lässt sich bisher nicht kausal behandeln, weshalb Substitutionstherapien zur Linderung im Vordergrund stehen.
Sjögren-Syndrom: Übersicht
Das Sjögren-Syndrom ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, die vor allem Speichel- und Tränendrüsen betrifft. Es wird in die Gruppe der Kollagenosen eingeordnet, da Organmanifestationen im gesamten Körper vorkommen können.
Man unterscheidet in ein primäres Sjögren-Syndrom (pSS) und ein erworbenes, sekundäres Sjögren-Syndrom (sSS). Meist liegt dem sSS eine andere rheumatische Erkrankung zugrunde, die sich mitunter durch eine Sicca-Symptomatik äußert.
Überwiegend sind Frauen mittleren Alters vom Sjögren-Syndrom betroffen, das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt 9:1. Die Prävalenz liegt geschätzt bei 39/100.000 Personen (0,04%). Die Prävalenzangaben schwanken aufgrund früherer Studien bis 1999, die unterschiedliche Klassifikationskriterien verwendeten.
Die Erstdiagnose wird meist zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr gestellt. Vom Symptombeginn bis zur Diagnose vergehen durchschnittlich 34 ± 58 Monate. Es lassen sich aktuell keine aussagekräftigen Inzidenzwerte finden.
Die Ätiologie des primären Sjögren-Syndroms ist bis heute nicht abschließend erforscht. Konsens besteht heute darüber, dass es sich um eine multifaktorielle Erkrankung mit genetischen Ursachen handelt.
HLA- und nicht-HLA-assoziierte Genpolymorphismen gelten als polygenetische Prädispositionsfaktoren. Die HLA-Klasse-II-Moleküle sind von zentraler Bedeutung bei der Immunaktivierung und Erkennung zwischen körpereigen und körperfremd. Auch Epithelzellen der Drüsengewebe exprimieren MHC-Klasse-II-Moleküle und sind dadurch direkt in die Immunantwort eingebunden, wodurch eine Manifestierung in Tränen- und Speicheldrüsen erklärt wird.
Eine aktuelle Metaanalyse und systematisches Review versucht Risikofaktoren für das pSS zu analysieren und konnte folgende Risikofaktoren identifizieren:
Als weitere potenzielle Risikofaktoren wurden u. a. das Fehlen von weiblichen Sexualhormonen, der Gebrauch von Antibiotika (Makrolide, Fluorchinolonen, Tetrazyklinen) und das Vorkommen von anderen genetischen Variationen untersucht. Die Datenlage ist hier allerdings noch nicht aussagekräftig genug, um abschließende Erkenntnisse zu formulieren. Ein signifikanter Zusammenhang zu Nikotinkonsum konnte zudem nicht festgestellt werden.
Auch in der Pathogenese des primären Sjögren-Syndroms herrscht bis heute Unklarheit. Wesentliche Hypothesen bestehen in der Annahme, dass zum einen Fremdantigene (z. B. glandotrope Viren) im Drüsengewebe das Immunsystem zu einer Autoimmunantwort triggern. Andere Ansätze vermuten neuroimmunologische und neuroendokrinologische Veränderungen, welche die Krankheit nach einer unspezifischen Durchblutungsstörung im Gehirn fördern.
Eine Infiltration von Immunzellen (CD4+T-Zellen, B-Zellen, Plasmazellen) in Drüsengewebe wird beim Sjögren-Syndrom beobachtet. Diesen extranodalen keimzentrenähnliche Infiltraten kommt die Funktion aktiver Lymphfollikel zu. Die produzierten Autoantikörper gegen Ribonukleoproteine Ro(SS-A) und La(SS-B) lassen sich im Blut von Sjögren-Patienten nachweisen und sind daher akzeptierte Klassifikationskriterien. Bei etwa 30% der negativen Ro(SS-A)-Patienten wurden vor Kurzem neue Antikörper entdeckt, durch die sich die Hälfte dieser pSS-Patienten identifizieren lässt.
Des Weiteren lassen sich bei 80-90% der Patienten zusätzlich Rheumafaktoren und ein erhöhter Serumspiegel des B-Zell-aktivierenden Faktors (BAFF) nachweisen.
Charakteristisch für das Sjögren-Syndrom ist die sogenannte Sicca-Symptomatik, häufig wird diese daher auch synonym für das Krankheitsbild verwendet. Es beschreibt die klinischen Symptome aufgrund trockener Schleimhäute durch Drüseninsuffizienz:
Neben den glandulären Beschwerden sind auch extragranduläre Symptome durch diverse Organmanifestationen möglich. Klinisch hervorzuheben sind hier:
Weitere Symptome:
Beim sekundären Sjögren-Syndrom bestimmt die primäre Erkrankung das klinische Bild.
Die Diagnose des primären Sjögren-Syndroms wird häufig anhand der klassischen Sicca-Symptomatik bei gleichzeitigen Gelenk- und Muskelschmerzen gestellt. Seit 2017 gibt es ein gemeinsames Klassifikationschema des American College of Rheumatology (ACR) und der European League Against Rheumatism (EULAR) anhand 5 Kriterien. Die Diagnose des primären Sjögren-Syndrom wird bei 4 oder mehr Punktwerten gestellt.
| Kriterium | Beschreibung | Punktwert |
| Histologischer Fokus-Score von ≥1 | Die Anzahl mononuklearer Zellinfiltrate: 1 Score = ≥50 Entzündungszellen pro 4 mm2; an biopsierten kleinen Speicheldrüsen der Lippen | 3 |
| Vorkommen von Anti-SSA-Antikörpern | Gemessen im Serum; nur Anti-Ro60-Antikörper müssen berücksichtigt werden; isolierte Anti-Ro52-Antikörper sind nicht spezifisch für das Sjögren-Syndrom | 3 |
| SICCA Ocular-Staining Score von ≥5 | Pathologischer Befund in der Lissamingrün- oder Fluoresceinfärbung; 0-12 Punkte, je höher desto schwerwiegender der Befund | 1 |
| Schirmertest von ≤5 mm in 5 Minuten | Ein Test zur Messung der Tränenproduktion durch Einlegen von Filterpapieren auf die Bindehaut des Unterlids | 1 |
| Unstimulierter Speichelfluss ≤0,1 ml/min | Messung der Speichelflussrate durch Sammeln von Speichel in einem Röhrchen für mindestens 5 Minuten | 1 |
Die Beurteilung der Sicca-Symptomatik als Klassifizierungskriterium wird teilweise kritisch betrachtet, da sie ein Zeichen für bereits langanhaltende, unbehandelte entzündliche Drüsenbeteiligung sein können. Zudem zeigt sich, dass mit steigendem Alter bei Diagnosestellung auch häufiger Mundtrockenheit festgestellt wird.
Außerdem gibt es eine Gruppe Nicht-Sicca-Patienten mit dennoch positiven Anti-SSA-Antikörpertest, die mehr extraglanduläre Manifestationen aufweisen und daher wahrscheinlich anhand der Klassifikation nicht korrekt diagnostiziert würden, aber durch eine frühzeitige Therapie stark profitieren könnten.
Weitere ergänzende Diagnostik:
Eine kausale Therapie des Sjögren-Syndroms ist zurzeit noch nicht möglich. In erster Linie richtet sich die Therapie individuell nach Schweregrad und Organmanifestationen. Dies bedarf einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen diversen Fachrichtungen der Humanmedizin und Zahnärzten.
Beim sekundären Sjögren-Syndrom liegt die Therapie der Grunderkrankung im Fokus. Zur besseren Therapieevaluation dient der EULAR Sjögren-Syndrom-Aktivitätsindex (ESSDAI = sjögren’s syndrome disease activity index).
Krankheitsmodifizierende Therapien durch konventionelle „disease-modifying antirheumatic drugs“ (DMARD) oder Biologika sind beim Sjögren-Syndrom bisher in ihrer Wirksamkeit nicht sicher belegt.
Eine immunmodulierende Therapie ist selten erforderlich. Bei ausgeprägten Organmanifestationen hat sich der Einsatz von hoch dosiertem Methylprednisolon und Cyclophosphamid bewährt.
Schwangeren Sjögren-Patientinnen mit hohem Risiko für die Entstehung eines kongenitalen Herzblocks wird das Malariamittel Hydroxychloroquin zur Risikominimierung empfohlen.
Für die meisten Patienten steht die symptomatische Behandlung der Sicca- und der Fatigue-Symptomatik im Vordergrund, da diese die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Allerdings existieren auch hier nur symptomlindernde Maßnahmen im Sinne einer unvollständigen Substitutionstherapie (z. B. Augentropfen, Speichelersatzprodukte, Inhalationen, Gele/Cremes, Nasenöl).
In der Augenheilkunde bewährt haben sich 0,1%-ige Cyclosporin-A-Augentropfen sowie Punktum Plugs zum Verschluss des abfließenden Tränenkanals. Des Weiteren bieten extragroße Sklerakontaktlinsen ein Wasserspeicherdepot.
Ebenso wichtig ist das Einhalten von Verhaltensregeln zur Beeinflussung von Umweltfaktoren (z. B. Luftfeuchtigkeit in Räumen, Zugluft), wie die Meidung von Noxen (Nikotin- und Koffeinkonsum), die Nutzung von Fluoriden zur Kariesprophylaxe, Beachtung von Schlafhygiene und eine körperliche Fitness zur Linderung von Fatigue-Beschwerden.
Das Risiko an einem B-Zell-Lymphom zu erkranken, ist bei Patienten mit primärem Sjögren-Syndrom 15- bis 20-mal so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung (Lebenszeitrisiko 5-10%) - ein Phänomen, das auf die chronische B-Zell-Aktivierung bei dieser Erkrankung zurückgeführt wird.
Bei diesen Lymphomen handelt es sich meist um B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome (NHL). Die Lymphome entwickeln sich häufig in Organen, in denen das primäre Sjögren-Syndrom aktiv ist, z. B. in den Speicheldrüsen, und sind daher in erster Linie MALT (mucosa-associated lymphoid tissue)-B-Zell-Lymphome.
In einer Studie konnte die Biopsie kleiner Lippendrüsen 54% der NHL histologisch diagnostizieren. Parotisschwellungen über eine Woche sind verdächtig und sollten auf das Bestehen eines Lymphoms untersucht werden.
Hier können Sie seltene Erkrankungen nach Symptomen suchen:
