Anwendung
Nichtopioide Analgetika werden je nach Klassifizierungsschema in drei Gruppen unterteilt: saure antipyretische-antiphlogistische Analgetika, nichtsaure antipyretische Analgetika und Analgetika ohne antipyretisch-antiphlogistische Wirkung. Sie werden vorrangig bei Schmerzzuständen, Fieber und Entzündungen genutzt. Wirkstoffe der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika können zusätzlich ebenfalls bei entzündlich-degenerativen Erkrankungen wie zum Beispiel rheumatoide Arthritis eingesetzt werden. In geringer Dosierung eignen sich einzelne Wirkstoffe wie Acetylsalicylsäure auch zur Prophylaxe von kardiovaskulären und zerebrovaskulären Ereignissen.
Wirkmechanismus
Die Großzahl der nichtopioiden Analgetika greift in die Synthese von Prostaglandinen und Thromboxanen ein, indem sie ein oder mehrere zentrale Enzyme, die Cyclooxygenasen 1 und 2 (COX 1 und 2), hemmen.
Saure antipyretisch-antiphlogistische Analgetika
Die Gruppe der sauren antipyretisch-antiphlogistischen Analgetika zählt zu den sogenannten COX-Hemmern. Sie greifen in die Synthese von Prostaglandinen ein. Diese regulieren, wie empfindlich Nozizeptoren von sensiblen Neuronen auf Schmerzmediatoren wie Bradykinin, Histamin oder Serotonin reagieren. Fallen Prostaglandine weg, sinkt die Sensibilität der Nozizeptoren. Gleichzeitig fehlen mit den Prostaglandinen wichtige Entzündungsmediatoren.
Übergeordnet greifen nichtopioide Analgetika am Hinterhorn des Rückenmarks in das nozizeptive Leitungssystem ein. Nichtsaure antipyretische Analgetika können zusätzlich noch über den TRPA1-Kanal in die Schmerzleitung im Rückenmark eingreifen. Dadurch verstärkt sich ihr sonst vergleichbar geringer schmerzlindernder Effekt über die COX.
Wirkung auf die Blutgerinnung
Neben ihrer entzündungshemmenden Wirkung (antiphlogistisch) greifen die nichtopioiden Analgetika dieser Gruppe auch in die Blutgerinnung ein. Durch die Hemmung der Cyclooxygenasen kann auch Thromboxan A2, ein Aktivator der Plättchenaggregation nicht mehr gebildet werden – die Blutgerinnung wird reduziert. Wie sich diese nichtopioide Analgetika auf die Gerinnung auswirken, hängt davon ab, wo sie an der COX angreifen:
Während die saure Acetylsalicylsäure COX-Enzyme an einem Serinrest in der Nähe des katalytischen Zentrums acetyliert und so irreversibel hemmt, fungieren andere saure nichtopiode Analgetika als kompetitiv-reversible oder nichtkompetitive-reversible Inhibitoren der COX. Für die langfristige Wirkung ist dies von großer Bedeutung, denn Acetylsalicylsäure vermindert die Thromobxansynthese dauerhaft, während zum Beispiel Ibuprofen nur zu einer kurzzeitigen Gerinnungshemmung beiträgt.
Antipyretischer Effekt
Die dritte wichtige Wirkung der sauren nichtopioiden Analgetika ist die fiebersenkende (antipyretisch). Dringen exogene Pyrogene (Fieber auslösende Stoffe) in den menschlichen Körper ein, regen sie Makrophagen an, endogene Pyrogene wie Interleukin-1 zu produzieren. Diese wiederum sorgen dafür, dass im Organum vasculosum laminae terminalis Prostaglandin E2 freigesetzt wird. Prostaglandin E2 sorgt im Wärmeregulationszentrum im vorderen Hypothalamus dafür, dass vermehrt cAMP gebildet wird. Dadurch steigt die Körpertemperatur. Wird die Synthese von Prostaglandin E2 im Gehirn unterbunden, indem zum Beispiel die Cyclooxygenasen gehemmt werden, sinkt die Körpertemperatur.
Nichtsaure antipyretische Analgetika
Im Gegensatz zu den sauren antipyretisch-antiphlogistischen Analgetika sind die nicht sauren antipyretischen Analgetika vorrangig fiebersenkend und schmerzlindernd. Der schmerzlindernde Effekt wird vermutlich über die gleichen Mechanismen wie bei den sauren Analgetika vermittelt: verringerte Prostaglandin-Synthese durch Hemmung der COX-Enzyme.
Besonders in der Gruppe der nicht-sauren Analgetika ist die Selektivität der -coxib-Untergruppe: Im Gegensatz zu anderen Wirkstoffen der nichtopioiden Analgetika binden sie selektiv an die Cyclooxygenase 2. Dadurch entfällt ihre gerinnungshemmende Zusatzwirkung. Für einzelne Vertreter der nichtsauren Analgetika wird außerdem debattiert, ob sie zusätzlich noch auf Cannabinoid-Rezeptoren vom Typ 1 wirken und das Schmerzempfinden modulieren.
Die fiebersenkende Wirkung der Gruppe kommt vermutlich ähnlich der der sauren Analgetika zustande: Die Synthese entzündungsfördernder Prostaglandine wird unterdrückt, die Entzündung kann abklingen. Auch ein Prostaglandin-unabhängiger antipyretischer Wirkmechanismus wird debattiert. Bisher konnten jedoch keine wissenschaftlich fundierten Erklärungen gefunden werden.
Analgetika ohne antipyretisch-antiphlogistische Wirkung
Diese kleine Gruppe nichtopioider Analgetika wirkt nur analgetisch. Sie greifen abhängig vom Wirkstoff direkt an Rezeptoren oder Kanälen ein. Dazu zählen unter anderem spannungsabhängig Kalium-Kanäle, NMDA-Rezeptoren, Vanilloid-Rezeptoren, N-Typ-Calcium-Kanäle und Cannabinoidrezeptoren.
Nebenwirkungen
Nichtopioide Analgetika können abhängig vom Wirkstoff folgende Nebenwirkungen haben:
- Gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Sodbrennen und Erbrechen
- Müdigkeit
- Schwindel
- Verschwommensehen
- Rezidivulzera
- Mikroblutungen (vor allem Acetylsalicylsäure)
- Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautreaktionen, Analgetika-Asthma)
- allergische Reaktionen und anaphylaktischer Schock (vor allem Metamizol)
- zytotoxische Immunreaktionen
- Verlängerte Blutungszeit
- Nierenschäden
- Reye-Syndrom
- Harnsäureretention oder Hemmung der Harnsäurereabsorption
- Lebertoxizität (Paracetamol)
- Agranulozytose (Metamizol, Phenazon, Propyphenazon)
- Sedierung (Flupirtin)
- zentralnervöse Störungen (Ziconotid) wie Verwirrung, Gedächtnisstörungen, Somnolenz (Schläfrigkeit)
- erhöhte Serumtransaminasen (Diclofenac)
- Blutdruckanstieg
- Ödeme
- erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (ausgenommen Acetylsalicylsäure, Metamizol, Paracetamol)
- Verminderung der renalen Perfussion mit Rückgang der Diurese bis zum akuten Nierenversagen
- Natrium- und Wasserretention
- Bronchokonstriktion
- aplastische Anämie
- Morbus Widal
Wechselwirkungen
Ibuprofen kann die Wirkung von Acetylsalicylsäure mindern bis unterbinden. Deshalb sollte eine Doppelmedikation möglichst vermieden werden. Lässt sie sich nicht verhindern, sollte Acetylsalicylsäure mindestens 30 bis 60 Minuten vor Ibuprofen eingenommen werden bzw. die Acetylsalicylsäuregabe mindestens acht Stunden nach Einnahme von Ibuprofen erfolgen.
Die weiteren Wechselwirkungen, die bei Kombination von nichtopioiden Analgetika mit anderen Arzneimitteln bzw. zwischen verschiedenen Vertretern dieser Wirkstoffgruppe auftreten, sind verschieden und den Fachinformationen der jeweiligen Präparate zu entnehmen.
Kontraindikationen
In folgenden Fällen ist die Therapie mit nichtopioiden Analgetika kontraindiziert:
- Leberinsuffizienz (vor allem Paracetamol, Flupirtin, Diclofenac)
- Nierenschäden (vor allem Paracetamol, Diclofenac)
- Blutbildungsstörungen (Metamizol)
- Myasthenia gravis (Flupirtin)
- instabile Kreislaufsituation (vor allem Metamizol)
- Säuglinge und Kleinkinder (vor allem Metamizol)
- Virusinfektionen bei Kindern (Acetylsalicylsäure)
- Ulkusanamnese (vor allem Acetylsalicylsäure, Diclofenac)
- Schwangerschaft (vor allem Acetylsalicylsäure, Metamizol, Diclofenac, Ibuprofen)
- Herzinsuffizienz (NYHA-Stadien II-IV), ischämische Herzerkrankungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen und periphere Arterienerkrankungen (vor allem Diclofenac, Parecoxib, Indometacin)
- Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel (Paracetamol)
- zerebrovaskuläre Erkrankungen (vor allem Parecoxib)
- Alkoholabusus (Flupirtin)
Wirkstoffe
Unterscheidung der einzelnen Vertreter
Nichtopiode Analgetika werden, je nach Literatur unterschiedlich, anhand ihrer biochemischen Eigenschaften sowie ihrer Wirkung unterschieden. Häufig wird unterteilt in saure antipyretisch-antiphlogistische Analgetika (nichtsteroidale Antirheumatika, NSAR), nichtsaure antirpyretische Analgetika und Analgetika ohne antipyretisch-antiphlogistische Wirkung.
Saure antipyretisch-antiphlogistische Analgetika
Nichtsaure antipyretische Analgetika
Analgetika ohne antipyretisch-antiphlogistische Wirkung
Alternativen
Alternativen zur Anwendung von nichtopioiden Analgetika sind:
- Opioidanalgetika
- Co-Analgetika
- Lokalanästhetika
