Cholezystitis

Definition

Eine Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase, die meist aufgrund einer Obstruktion der Gallenwege entsteht.

Epidemiologie

Die akute Cholezystitis ist die häufigste Komplikation bei Patienten mit Cholelithiasis. Schätzungsweise haben etwa 20% der Gesamtbevölkerung Gallensteine. Bei asymptomatischen Patienten beträgt das jährliche Risiko, Komplikationen wie eine akute Cholezystitis zu entwickeln, ca. 1-2% und bei leicht symptomatischen Patienten 1-3%. In Deutschland werden jährlich rund 175.000 Cholezystektomien durchgeführt.

Ursachen

Akute Cholezystitis

Die akute Cholezystitis entsteht durch eine bakterielle Entzündung mit den Erregern E. coli, Klebsiella, Anaerobier oder Enterobacter. Dabei werden unterschiedliche ätiologische Mechanismen unterschieden. In 90% der Fälle handelt es sich um eine akute kalkulöse Cholezystitis auf Basis einer Steinbildung mit Obstruktion, Stase oder Mikrotraumata der Gallenblasenwand, die zunächst mit einer sterilen Entzündungsreaktion einhergeht.

Im Verlauf können Darmerreger in die Gallenwege aszendieren und eine bakterielle Infektion verursachen.

Die akalkulöse Cholezystitis kann bei zeitweiser Minderperfusion z. B. im Rahmen von Operationen, Traumata und schwerer Erkrankung, auftreten. Zu weiteren möglichen Ursachen gehören Infektionen mit Protozoen, Parasiten, allergische Reaktionen, und toxische Einflüsse. 

Unbehandelt kann die akute Cholezystitis zur Perforation der Gallenblasenwand mit septischen und tödlichen Verläufen führen.

Chronische Cholezystitis

Bei der chronischen Cholezystitis handelt es sich um eine Folgeerscheinung von wiederholten oder anhaltenden akuten Cholezystitiden. Dabei kommt es zu einer funktionellen oder mechanischen Dysfunktion der Gallenblasenentleerung, was weitere Obstruktionen und Entzündungsrezidive begünstigt.

Auch hier unterscheidet man zwischen einer kalkulösen und akalkulösen Form, wobei über 90% der Fälle mit einer Cholelithiasis assoziiert sind (kalkulöse Form). Die Extremformen einer chronischen Cholezystitis sind die Schrumpfgallenblase mit narbiger Atrophie der Gallenblase und die Porzellangallenblase mit narbiger Verkalkung.

Risikofaktoren

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Cholezystolithiasis mit nachfolgender Cholezystitis sind:

• weibliches Geschlecht
• Übergewicht
• Schwangerschaft
• drastischer Gewichtsverlust
• positive Familienanamnese
• Alter >40 Jahre
• heller Hauttyp

Symptome

Bei der akuten Cholezystitis präsentieren sich Patienten mit progredienten Schmerzen im rechten oberen Quadranten des Abdomens und/oder im Epigastrium. Häufige Begleitsymptome sind Völlegefühl, Blähungen, Nahrungsintoleranz, Übelkeit und Erbrechen.

Bei einer Gallenkolik durch einen Gallenstein liegen typischerweise starke, kolikartige Schmerzen ggf. mit Ausstrahlung in die rechte Schulterregion, Epigastrium und Rücken vor. Systemische Infektzeichen wie Fieber können vorhanden sein. Häufig berichten Patienten zudem über einem Zusammenhang mit der Nahrungszunahme, wobei eine fettreiche Mahlzeit oft als Triggerfaktor beschrieben wird.

Die chronische Cholezystitis präsentiert sich, insbesondere in akuten Schüben, mit ähnlichen Symptomen wie die akute Cholezystitis. Meist bestehen die Beschwerden über Wochen bis Monate. Fieber tritt nur selten auf. Ältere Patienten können unspezifische Symptome aufweisen, was die Diagnose erschweren kann.

Diagnostik

Akute Cholezystitis

Die Grundlage für die Diagnostik bildet die ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung. Die akute Cholezystitis kann häufig bereits anhand der charakteristischen Symptomatik und Anamnese diagnostiziert werden. Typisches Leitsymptom ist ein positives Murphy-Zeichen, also der reflektorische, schmerzbedingte Abbruch der Inspiration bei Palpation des rechten Oberbauches. Die chronische Cholezystitis hat hingegen keine spezifischen klinischen Zeichen.

Im Labor zeigen sich bei der akuten Cholezystitis systemische Entzündungszeichen wie Leukozytose, CRP- und BSG-Erhöhung. Die Leberenzyme können ebenfalls erhöht sein. Bei erhöhten Cholestaseparametern (Bilirubin, Gamma-GT, alkalische Phosphatase) sollte zusätzlich an eine Gallengangsobstruktion gedacht werden. Lipase und Amylase sollte zum Ausschluss einer Pankreatitis bestimmt werden. Ein normwertiges Labor schließt jedoch eine Cholezystitis nicht aus.

Die Abdomensonographie stellt mit einer Sensitivität und Spezifität von mehr als 80% die bildgebende Diagnostik der ersten Wahl dar. Wegweisend ist die Darstellung einer verdickten Gallenblasenwand und Gallensteine. Zu weiteren mögliche Zeichen in der Sonographie gehören umgebende Flüssigkeit, vermehrte Wanddurchblutung und umgebende Fettgewebsreaktion.  Bei unklaren Befunden können CT oder MRT ergänzend eingesetzt werden.

Insgesamt sollte die Diagnostik der akuten Cholezystitis primär sonographisch in Zusammenschau mit den klinischen Befunden erfolgen. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn drei der vier folgenden Kriterien erfüllt werden und sonographische Zeichen einer Cholezystitis (verdickte Gallenblasenwand) oder Cholelithiasis vorliegen.

• rechtsseitige Oberbauchschmerzen
• positives Murphy-Zeichen
• Leukozytose
• Fieber

Chronische Cholezystitis

Im Gegensatz zur akuten Form ist der Laborbefund bei der chronischen Cholezystitis eher unspezifisch. Systemische Entzündungsparameter oder abnorme Leberenzyme können fehlen.

Situationsgemäß sollte ein Myokardinfarkt mittels EKG und Troponin-Messungen ausgeschlossen werden. Wie im vorherigen Abschnitt beschrieben, ist die Abdomensonographie das Mittel der Wahl zum Nachweis einer Cholezystitis oder Cholelithiasis.

Zur Differenzierung zwischen akuter und chronischer Cholezystitis ist allerdings weitere apparative Diagnostik erforderlich.

Im Kontrastmittel-gestützten CT sind eine distendierte Gallenblase und perihepatische Flüssigkeitsansammlung bzw. Kontrastmittel-Enhancement Zeichen für eine akute Cholezystitis. Eine verminderte, verlangsamte oder protrahierte Kontrastmittelaufnahme der Gallenblasenwand spricht hingegen eher für eine chronische Form. Die hepatobiliäre Szintigraphie kann über den Nachweis einer Gallenblasendyskinesie die Diagnose einer chronischen Cholezystitis weiter erhärten.

Differentialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch müssen andere Ursachen für akute abdominelle Beschwerden abgeklärt werden. Zu den spezifischen Differentialdiagnosen für einen epigastrischen und/oder rechtsseitigen Oberbauchschmerz gehören:

• biliäre Kolik
• Cholangitis
• gastroösophagealer Reflux (z. B. gastroduodenale Ulkuskrankheit)
• Appendizitis
• mesenteriale Ischämie
• akute Pankreatitis
• Gastritis
• akute Leberkapselschwellung (z. B. bei Stauungsleber, akute Hepatitis)
• kardialer Hinterwandinfarkt
• Nephrolithiasis
• Pneumonie
• Sphincter-Oddi-Dysfunktion

Therapie

Chirurgische Therapie

Die laparoskopische Cholezystektomie gilt als Standardtherapie. Bei bestätigter Diagnose einer akuten Cholezystitis sollte diese frühzeitig innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden.

Bei der chronischen Cholezystitis wird eine elektive laparoskopische Cholezystektomie angestrebt. Liegt eine Choledocholithiasis zugrunde, wird i. d. R. zunächst eine endoskopisch retrograde Cholangiographie (ERC) mit Steinextraktion durchgeführt.

Bei Kontraindikationen für eine Laparoskopie, kann eine offen-chirurgische Therapie durchgeführt werden. Bei hohem Operationsrisiko stellen die perkutane oder endosonographisch gesteuerte Gallenblasendrainage alternative Therapieoptionen dar.

Bei einer biliären Kolik sind NSAR wie Diclofenac oder Indometacin analgetisch wirksam. Zusätzlich kann hierdurch ggf. eine Progression der Cholezystitis verhindert werden.

Antibiotische Therapie

Bei unkomplizierten Fällen ist keine perioperative Antibiotikaprophylaxe indiziert. Bei akuter Cholezystitis mit Zeichen einer Sepsis, eines Abszesses, Cholangitis oder Perforation ist hingegen eine dringliche antibiotische Behandlung erforderlich.

Zu den empfohlenen Wirkstoffen gehören:

• Ampicillin plus Sulbactam
• Moxifloxacin
• Ciprofloxacin/Levofloxacin plus Metronidazol
• Ceftriaxon/Cefepim plus Metronidazol
• Piperacillin plus Tazobactam oder Meropenem bei V.a. multiresistente Erreger

Konservative Therapie

Nur in Ausnahmefällen ist eine konservative Therapie indiziert, da für die chirurgische Therapie gegenüber dem primär konservativen Ansatz eine niedrigere Morbidität, Kosten und Krankenhausaufenthaltszeiten nachgewiesen werden konnten.

Die konservative Therapie besteht aus folgenden Maßnahmen:

• fettarme Ernährung
• medikamentöse Litholyse mit Ursodeoxycholsäure (in Einzelfällen)
• analgetische Therapie mit NSAR, Nitroglyzerin oder Opioiden

Die konservative Therapie ist mit einer hohen Rezidiv- und Komplikationsrate assoziiert, bei 30 % der Patienten wird im weiteren Verlauf eine Cholezystektomie nötig.

Komplikationen

Bei 10-30% der Patienten treten schwere Komplikationen wie Gallenblasenempyem und Gallenblasengangrän mit einer hohen Perforationsgefahr auf. Weitere Komplikationen sind die Cholangitis und Choledocholithiasis. Bei der chronischen Cholezystitis besteht zudem das Risiko für die Entwicklung einer Porzellangallenblase oder Schrumpfgallenblase, die mit einem erhöhten Entartungsrisiko assoziiert sind.

Zu den mechanischen Komplikationen durch Steine gehören neben der Gallenblasenperforation die biliäre Pankreatitis und der Gallensteinileus.
Die häufigsten therapiebedingten Komplikationen nach Cholezystektomie nach akuter Cholezystitis sind:

• Cholangitis (1,3%)
• Wundheilungsstörung (2%)
• Gallenleckage (ca. 1%)
• Abszess (0,3%)