Lipidsenker greifen gezielt in den Lipidstoffwechsel ein, um atherogene Lipoproteine zu senken. Sie werden risikoadaptiert zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse eingesetzt und umfassen u. a. Statine, Ezetimib, Bempedoinsäure und PCSK9-Inhibitoren.
Lipidsenker: Übersicht
Das Ziel der Therapie einer Fettstoffwechselstörung ist die Absenkung des mit den erhöhten Lipidwerten im Zusammenhang stehenden kardiovaskulären Risikos.
Zur Lipidsenkung werden die folgenden Wirkstoffgruppen eingesetzt:
Die Wirkung der einzelnen Wirkstoffgruppen ist unterschiedlich:
Statine sind kompetitive Hemmer der HMG-CoA-Reduktase, dem Schlüsselenzym der Cholesterinbiosynthese. Durch das Absinken der intrazellulären Cholesterinkonzentration im Hepatozyten kommt es zu einer gesteigerten Transkription des LDL-Rezeptor-Gens und zu einer vermehrten LDL-Aufnahme aus der Blutbahn. Der LDL-Spiegel sinkt um bis zu 50% (dosisabhängig). Außerdem wird durch die CSE-Hemmer die HDL-Konzentration um bis zu 10% erhöht. In Abhängigkeit vom Ausgangswert sinkt auch die Triglycerid-Konzentration.
ACL-Hemmer blockieren die ATP-Citrat-Lyase (ACL), ein Schlüsselenzym des zytosolischen Cholesterinbiosynthesewegs, das Citrat in Acetyl-CoA und Oxalacetat spaltet. Durch die Hemmung der ACL sinkt die Verfügbarkeit von Acetyl-CoA, wodurch nachgeschaltete Schritte der Sterol- und Fettsäuresynthese – einschließlich des HMG-CoA-Reduktase-Wegs – reduziert werden. Der intrazelluläre Cholesterinmangel aktiviert SREBP-2, was eine Hochregulation hepatischer LDL-Rezeptoren auslöst und die Aufnahme von LDL aus dem Plasma erhöht. Dadurch sinkt das LDL-Cholesterin signifikant und kontinuierlich.
Die Besonderheit bei Bempedoinsäure ist, dass sie nur in der Leber zu ihrem aktiven Metaboliten ETC-1002-CoA umgewandelt wird. Vorteil gegenüber den Statinen ist ein geringeres Risiko muskelassoziierter Nebenwirkungen, da sie anders als die Statine nicht im Muskelgewebe aktiviert wird.
PCSK9-Inhibitoren (z. B. Alirocumab, Evolocumab) sind monoklonale Antikörper, die PCSK9 neutralisieren und so den Abbau hepatischer LDL-Rezeptoren verhindern. Dies führt dazu, dass mehr LDL-Rezeptoren zur Verfügung stehen, die Cholesterin aus dem Blut entfernen.
Fibrate besitzen einen geringen Einfluss auf die Cholesterin-Plasmakonzentration. Sie senken den Triglycerid-Blutspiegel um 30-50%.
Der Wirkungsmechanismus der Fibrate ist noch nicht genau geklärt. Fibrate steigern allerdings die Aktivität der Lipoproteinlipase, dadurch werden VLDL (Very-low-densitiy-Lipoproteine)und IDL (Intermediate-density-Lipoproteine) vermehrt zu LDL (Low-density-Lipoproteine) umgewandelt. Zusätzlich wird die VLDL-Freisetzung in der Leber verringert. Fibrate binden außerdem an nukleäre Transkriptionsfaktoren vom Typ der Peroxisomen-Proliferator-aktivierten Rezeptoren der Subgruppe alpha (PPARα). Eine Reihe von Genen, die neben der Lipoproteinlipase für Apolipoproteine kodieren, wird durch PPARα vermehrt transkribiert, was die vielfältigen Effekte der Fibrate erklärbar macht.
Fibrate stellen in der Therapie der Fettstoffwechselstörungen Reservepräparate bei Statinunverdräglichkeit dar.
Ezetimib ist der einzige auf dem Markt befindliche Cholesterin-Resorptionshemmer. Ezetimib wird auch in Fixkombination mit dem Statin Simvastatin eingesetzt. Ezetimib blockiert selektiv das für die intestinale Resorption von Cholestrin verantwortliche Protein NPC1L1 (Niemann-Pick-C1-like-1-Protein), das auch an der Resorption von Phytosterolen beteiligt ist.
In diversen Nahrungsmitteln, wie bspw. Becel pro aktiv, sind die mit Cholesterin verwandten Sterole (Sterine) pflanzlichen Ursprungs enthalten. Durch Kompetition des Transportproteins senken sie ebenfalls die Cholesterin-Resorption und damit die Veresterung in den Epithelzellen. Sie führen zu einer mäßigen Senkung des Cholesterinspiegels.
Bei gesicherter Statinintoleranz wird Ezetimib sowohl in der S3-Leitlinie 2025 als auch im ESC-Update als erstlinige Alternative empfohlen. Es senkt das LDL-Cholesterin moderat um 13–22% und weist keine muskelassoziierten Nebenwirkungen auf. Metaanalysen zeigen zudem eine Reduktion nicht-tödlicher Ereignisse wie Myokardinfarkt und Schlaganfall. Damit bleibt Ezetimib eine evidenzbasierte und gut verträgliche Option bei Statinunverträglichkeit.
Ionenaustauscherharze besitzen eine hohe Affinität zu Gallensäuren. Die Gallensäuren werden an das Ionenaustauscherharz gebunden und mit den Fäzes ausgeschieden. Die Ausscheidung wird auf das bis zu Zehnfache gesteigert. Das Defizit an Gallensäuren wird dann durch Neusynthese aus Cholesterin ausgeglichen. Dadurch sinkt die intrazelluläre Cholesterinkonzentration in der Leber, die Zahl der LDL-Rezeptoren nimmt zu und es wird mehr LDL aus dem Blut aufgenommen.
Die Nikotinsäure senkt dosisabhängig die Konzentration der freien Fettsäuren und den Triglycerid- und Cholesterinspiegel im Plasma.Die lipidsenkende Wirkung beruht auf einer Blockade der Triglyceridlipase und einer Abnahme der VLDL-Synthese in der Leber und damit geringerer LDL-Bildung.
Knoblauchpräparate werden unterstützend bei Fettstoffwechselstörungen eingesetzt, obwohl keine klinische relevante LDL-senkende Wirkung belegt ist.
Die ESC/EAS-Leitlinie 2025 betont, dass die Wahl der lipidsenkenden Therapie konsequent an den individuellen SCORE2/SCORE2-OP-Risiko¬kategorien ausgerichtet wird. Je höher das kardiovaskuläre Risiko, desto früher sollen hochwirksame Wirkstoffklassen wie Statine, Ezetimib oder PCSK9-Hemmer eingesetzt werden. Bei sehr hohem Risiko ist häufig bereits initial eine Kombinationstherapie erforderlich, um die strengen LDL-C-Ziele zu erreichen. Bempedoinsäure wird als zusätzliche orale Option bei Intoleranz oder unzureichender Senkung eingeordnet.
Informationen zu den Nebenwirkungen sind bei den einzelnen Wirkstoffgruppen beschrieben.
Informationen zu den Wechselwirkungen sind bei den einzelnen Wirkstoffgruppen beschrieben.
Informationen zu den Kontraindikationen sind bei den einzelnen Wirkstoffgruppen beschrieben.
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