Harninkontinenz

Definition

Die Harninkontinenz ist definiert als als unwillkürlicher Verlust von Urin. Es handelt sich um eine oft unterdiagnostizierte Erkrankung, die insbesondere im höheren Lebensalter auftritt. Sie kann die Lebensqualität wesentlich beeinträchtigen und manifestiert sich häufig in einem erhöhten Risiko für Hautprobleme und Infektionen sowie Gefühlen der Scham und sozialer Isolation. 

Es gibt verschiedene Formen der Harninkontinenz, wobei insbesondere die Drang- und Belastungsinkontinenz sowie Mischformen dieser beiden Typen besonders häufig sind. Die Dranginkontinenz zeichnet sich durch einen abrupten und intensiven Harndrang mit anschließendem Urinverlust aus, während die Belastungsinkontinenz infolge eines gesteigerten Drucks im Abdominalbereich auftritt, beispielsweise beim Husten, Lachen oder Heben.

Die Ursachen können vielfältig sein und reichen von altersassoziierten Veränderungen des Urogenitalsystems über Nebenwirkungen von Medikamenten bis hin zu neurologischen Störungen und postoperativen Komplikationen.

Die Therapie orientiert sich am Inkontinenztyp und umfasst konservative Maßnahmen, Medikamente und in einigen Fällen operative Eingriffe.

Epidemiologie

Die Prävalenz variiert stark in Abhängigkeit von der untersuchten Population, den Diagnosekriterien und den angewandten Untersuchungsmethoden. In einer Stichprobe bei Krankenhauspatienten von 2018 wurde gezeigt, dass fast ein Viertel der Untersuchten von Harninkontinenz betroffen waren [1]. Eine für die vierte International Consultation on Incontinence durchgeführte Metaanalyse aus dem Jahr 2010 schätzt, dass 25%-45% der Frauen und 11%-34% der Männer betroffen sind [2]. Neuere Daten aus einer deutsch-dänischen Studie aus 2017 beobachtet eine Prävalenz bei Frauen bis zu 48,3%, das Robert Koch-Institut spricht von 10 Millionen betroffenen Frauen in Deutschland  [3,4].

Das Ungleichgewicht im Geschlechterverhältnis ist sowohl auf die spezifische weibliche Anatomie und Physiologie als auch auf Faktoren wie Schwangerschaft und Geburt zurückzuführen, die das Risiko zusätzlich erhöhen. Es ist ein weit verbreitetes Missverständnis, dass die Menopause bei Frauen als signifikanter Risikofaktor für Harninkontinenz gilt. Tatsächlich haben epidemiologische Studien keinen klaren Anstieg der Prävalenz in der Postmenopause festgestellt [5].

Bei Männern ist die Harninkontinenz häufiger mit Prostataerkrankungen und -eingriffen assoziiert.

Andere Risikofaktoren sind ein hoher Body-Mass-Index, Begleiterkrankungen wie COPD oder Diabetes und vor allem das Alter. Die Prävalenz steigt mit dem Alter: 6,1% bei 18- bis 40-Jährigen, 9,5% bei 41- bis 60-Jährigen und 23% bei über 60-Jährigen. Frauen sind in allen Altersgruppen häufiger betroffen als Männer [6].

Klassifikation

Belastungsinkontinenz

Diese Form beschreibt den unwillkürlichen Urinverlust bei physischen Aktivitäten wie Husten oder Lachen ohne Harndrang. Ursächlich ist ein mangelnder Harnröhrenverschlussdruck bei abdomineller Druckerhöhung. Bei jüngeren Frauen ist sie die primäre Inkontinenzform, oft durch geschwächten Beckenboden oder Geburten bedingt. Die Gradeinteilung der Belastungsinkontinenz ist nach Stamey und Ingelman-Sundberg möglich. Die Prävalenz beträgt 24% bis 45% bei Frauen über 30 Jahren [7,8].

Dranginkontinenz

Durch unwillkürlichen Urinverlust bei plötzlichem imperativem Harndrang gekennzeichnet, beruht die Dranginkontinenz auf einer Detrusorhyperaktivität mit resultierenden Detrusorkontraktionen. Bei Männern ist dies in allen Altersgruppen die dominierende Form der Inkontinenz. Bei Frauen unter 50 Jahren tritt die reine Dranginkontinenz seltener auf.

Mit fortschreitendem Alter überwiegt bei Frauen die Dranginkontinenz und kann, wenn zuvor bereits eine Belastungsinkontinenz bestand, zu einer Mischform führen. Die Prävalenz liegt für Frauen zwischen 40 und 44 Jahren bei 9%,  für Frauen über 75 Jahren bei 31%und  für Männer über 75 Jahren bei 42% [7,8].

Mischharninkontinenz

Diese Form kombiniert Symptome und Ursachen der Belastungs- und Dranginkontinenz. Patienten erleben sowohl unwillkürlichen Urinverlust bei physischer Belastung als auch bei imperativem Harndrang. Die Prävalenz steigt mit dem Alter, insbesondere bei Frauen, die bereits vor der Menopause Anzeichen von Belastungsinkontinenz zeigten.

Inkontinenz bei chronischer Harnretention

Diese Form, oft auch als Überlaufinkontinenz bezeichnet, resultiert aus einem erhöhten Restharnvolumen, verursacht durch Detrusorunteraktivität oder eine Obstruktion des Blasenauslasses. Patienten können ein kontinuierliches Tröpfeln oder periodische unwillkürliche Harnfreisetzung erleben. Diese Form ist häufiger bei Männern zu finden, insbesondere bei benignen Prostatahyperplasien.

Neurogene Detrusorüberaktivität

Hierbei handelt es sich um eine Inkontinenzform, die aufgrund einer neurologisch bedingten Detrusorüberaktivität auftritt. Sie ist typisch für Patienten mit bekannten neurologischen Erkrankungen wie Multipler Sklerose, Morbus Parkinson oder nach spinalen Verletzungen. Das klinische Bild kann variieren, wobei die Symptome oft mit den zugrunde liegenden neurologischen Defiziten korrelieren.

Extraurethrale Harninkontinenz

Dieser seltene Zustand beschreibt den stetigen Verlust von Urin vaginal oder rektal, der nicht mit Drangsymptomen oder körperlicher Aktivität in Zusammenhang steht. Die Hauptursache sind Fistelbildungen oder ektopische Ureteröffnungen.

Vorübergehende Inkontinenz

Die vorübergehende Inkontinenz ist durch einen plötzlichen und meist kurzzeitigen Harnverlust gekennzeichnet, der durch spezifische, reversible Faktoren ausgelöst wird. Zu den häufigen Ursachen zählen Harnwegsinfektionen, Medikamentenwirkungen, akute Verstopfung oder erhöhter Urinausstoß aufgrund eines unkontrollierten Diabetes.

Da die Ursachen dieser Inkontinenzform in der Regel temporär sind, ist eine schnelle Diagnose und Behandlung des auslösenden Faktors oft mit einer vollständigen Resolution der Symptome verbunden.

Enuresis nocturna

Diese spezielle Form der Inkontinenz bezeichnet den unwillkürlichen Harnverlust während des Schlafes, typischerweise in der Nacht. Sie ist insbesondere bei Kindern verbreitet, wobei sie jedoch erst ab dem sechsten Lebensjahr als klinisch relevant angesehen wird. Mögliche Ursachen sind eine übermäßige nächtliche Urinproduktion aufgrund geringer Vasopressinproduktion, eine verminderte Blasenkapazität oder eine fehlende Weckreaktion bei Blasenfüllung [7].

Ursachen

Anatomische und physiologische Faktoren

Frauen sind durch ihre spezielle Anatomie und Physiologie prädisponiert.

Bei Männern kann eine Inkontinenz durch Blasenhals- oder Harnröhrenverengungen , verursacht durch Prostatahyperplasie, hervorgerufen werden.

Prozeduren wie Prostata- oder Gebärmutterentfernungen sind signifikante Risikofaktoren.

Geburtshilfliche Faktoren

Multiple Entbindungen, insbesondere mit instrumenteller Unterstützung, können die Beckenmuskulatur, das Bindegewebe und die Nerven schädigen.

Eine vorbestehende Belastungsinkontinenz kann durch Schwangerschaft und Geburt verstärkt werden. während eine in der Schwangerschaft erworbene Inkontinenz meistens vorübergehend ist.

Gastrointestinale Faktoren

Eine chronische Obstipation kann zur Entwicklung oder Verschlimmerung von Inkontinenz beitragen [9].

Komorbiditäten

Komorbiditäten sind individuelle Risikofaktoren für die Entwicklung einer Harninkontinenz.

Diabetes mellitus und Diabetes insipidus sind hierbei ebenso hervorzuheben wie Übergewicht. Es gibt eine deutliche Korrelation zwischen Übergewicht und Harninkontinenz, vor allem mit der Belastungsinkontinenz.

Eine Studie mit adipösen Frauen hat gezeigt, dass bereits eine Gewichtsreduktion von 5% des Ausgangsgewichts den Schweregrad der Harninkontinenz signifikant reduzieren und die Lebensqualität verbessern kann [10,11].

Urologische Pathologien

Die unkontrollierte Kontraktion des Detrusormuskels in Folge einer überaktiven Blase (OAB) kann zu einem plötzlichen und unvorhersehbaren Harndrang führen.

Darüber hinaus können urologische Infekte, insbesondere rezidivierende Zystitiden, einen imperativen Harndrang provozieren und mit einer Dranginkontinenz assoziiert sein.

Genetische Disposition

Eine familiäre Prädisposition kann die Wahrscheinlichkeit einer Harninkontinenz erhöhen. Menschen, die als Kind an Enuresis litten, tragen ein erhöhtes Risiko, als Erwachsene inkontinent zu werden [12].

Iatrogene Faktoren

Eine Strahlentherapie im Beckenbereich kann die Harninkontinenz begünstigen [13].

Verletzungen oder Komplikationen durch die Anlage eines Katheters sowie durch daraus resultierende Infektionen können ebenfalls eine Inkontinenz begünstigen oder verschlimmern.

Neurologische Ursachen

Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Morbus Parkinson oder Schlaganfälle können die koordinierte Blasenfunktion beeinträchtigen, indem sie den Informationsfluss zwischen Blase und Gehirn stören.

Hormonelle Faktoren

Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Hormoneinnahme nach der Menopause eher einen Risikofaktor für eine Harninkontinenz darstellt als einen Schutz davor [7].

Körperliche Belastungsfaktoren

Schwere körperliche Tätigkeiten, wie das Heben von Lasten, können den Beckenboden belasten. Frauen sind hierbei oft stärker und früher betroffen als Männer. Vor allem wenn dabei sensible Phasen im weiblichen Zyklus nicht genügend berücksichtigt werden, wird der Beckenboden gefährdet und eine Inkontinenz begünstigt [7].

Medikamente

Dranginkontinenz kann durch die Einnahme von Cholinergika, Diuretika, Cholinesterasehemmern, Betarezeptorenblockern, Digitalispräparaten sowie Prostaglandin E1 und E2 ausgelöst oder verschlimmert werden [7].

Bei der Belastungsinkontinenz können Medikamente wie Diuretika, ACE-Hemmer, Benzodiazepine, Alpha-Sympatholytika und Muskelrelaxanzien eine Rolle für Exazerbation oder Entstehung der Symptomatik spielen [7].

Die Überlaufinkontinenz wird mit der Einnahme von Beta-Sympathomimetika, tri- und tetrazyklischen Antidepressiva, Diuretika, Neuroleptika, Antiemetika und Phenytoin in Verbindung gebracht [7].

Symptome

Die Symptomatik kann je nach Art und Schweregrad der Inkontinenz variieren. Folgende Symptome sind möglich:

• Unfreiwilliger Harnverlust: Dieses Leitsymptom der Inkontinenz kann je nach Form in bestimmten Situationen auftreten, z.B. beim Husten, Niesen oder körperlicher Aktivität.
• Häufiges Wasserlassen: Betroffene können das Bedürfnis verspüren, häufiger zur Toilette zu gehen, selbst wenn die Blase nicht voll ist.
• Dringlichkeit: Ein plötzlicher und starker Harndrang, der schwer zu kontrollieren ist.
• Nykturie: Mehrmaliges Aufwachen in der Nacht, um zu urinieren
• Tröpfeln: Nach dem Wasserlassen kann es zu einem Nachtröpfeln kommen.

Indirekte Symptome

• Hautprobleme: Durch den ständigen Kontakt mit Urin können Hautirritationen, Hautinfektionen oder ein unangenehmer Geruch auftreten.
• Psychische Belastung: Die Inkontinenz kann zu Schamgefühlen, Depressionen und sozialer Isolation führen [14].
• Unfälle: Die Dringlichkeit kann insbesondere bei geriatrischen Patienten dazu führen, dass sie beim Aufsuchen der Toilette stürzen [7].
• Einschränkung im Alltag: Viele Betroffene meiden soziale Aktivitäten oder Reisen aus Angst vor unkontrolliertem Harnverlust.

Diagnostik

Eine gezielte, differenzierte Untersuchung ist notwendig, um den spezifischen Inkontinenztyp und die zugrunde liegende Ätiologie korrekt zu identifizieren [4].

Anamnese und Basisdiagnostik

Patientenfragebögen sind ein wertvolles Tool, um das Ausmaß und die Art der Inkontinenz zu quantifizieren. Das Miktionsmuster, Inkontinenzepisoden und assoziierte Symptome können durch ein Blasentagebuch, in dem die Patienten ihre Trink- und Miktionsgewohnheiten sowie Inkontinenzepisoden dokumentieren, genauer erfasst werden.

Die Medikamentenanamnese sollte auf potenziell harnbeeinflussende Medikamente wie Diuretika oder Alpha-Blocker abzielen. Gynäkologische Daten, insbesondere Informationen über vaginale Eingriffe oder Geburten, können Hinweise auf strukturelle oder funktionelle Veränderungen im Urogenitaltrakt geben [15].

Spezifische Diagnostik

Nach der Basisdiagnostik folgen spezifische Untersuchungen:

• Ein Vorlagenwiegetest (Pad-Test) kann den Grad der Inkontinenz objektivieren, indem die Menge des unfreiwilligen Urinverlusts quantifiziert wird [15].
• Mittels Urinanalyse können Infektionen, Hämaturie oder andere pathologische Veränderungen erfasst werden.
• Die Bestimmung der Restharnmenge nach dem Wasserlassen mittels Sonographie gibt Aufschluss über eine mögliche unvollständige Blasenentleerung.
• Bei unklaren oder komplexen Fällen werden weiterführende Untersuchungen, wie die Urodynamik, durchgeführt, die detaillierte Informationen über die Blasenfunktion während der Füllungs- und Entleerungsphase liefert.
• Der Stresstest kann insbesondere bei der Diagnose der Belastungsinkontinenz nützlich sein. Die Patientenwerden dabei aufgefordert, mit voller Blase zu husten oder zu pressen, um einen unfreiwilligen Urinverlust auszulösen.
• Die Zystometrie ermöglicht die Messung der Menge an Flüssigkeit, die die Blase aufnehmen kann, und den Druck in der Blase bei verschiedenen Füllmengen [16].
• Die Urethrozystoskopie ermöglicht die direkte Betrachtung von Harnröhre und Blase und kann strukturelle Anomalien oder Neoplasien aufdecken.

Abschließend können bildgebende Verfahren wie eine Becken-MRT in spezifischen Fällen dazu beitragen, anatomische Anomalien oder pathologische Veränderungen zu identifizieren [4].

Therapie

Konservative Therapie

Die Behandlung der Inkontinenz beginnt in der Regel konservativ. Das Beckenbodentraining, durchgeführt unter Anleitung von spezialisierten Physiotherapeuten, steht im Vordergrund und zielt darauf ab, die Beckenbodenfunktion und Stabilität der Urethra zu verbessern. Insbesondere bei der Belastungsinkontinenz zeigt dieses Training erhebliche Erfolge, wenn es konsequent über mehrere Wochen hinweg praktiziert wird. In einigen Fällen kann auch die Pessartherapie in Erwägung gezogen werden.

Ergänzend kann bei Dranginkontinenz das Blasentraining eingesetzt werden. Durch die schrittweise Verlängerung der Miktionsintervalle wird die Blase daran gewöhnt, größere Urinmengen zu speichern, was zu einer signifikanten Besserung der Symptomatik führen kann [17].

Generell sind Lebensstilmodifikationen wie die Anpassung von Trinkgewohnheiten und ggfs. eine Gewichtsreduzierung unerlässlich [4].

Pharmakologische Interventionen

Parallel zu den konservativen Maßnahmen können verschiedene Medikamente eingesetzt werden, um die Symptome der Harninkontinenz zu lindern. Anticholinergika wie Oxybutynin sind besonders effektiv bei der Behandlung von Drangsymptomen, da sie die Überaktivität des Detrusors reduzieren. Beta-3-Agonisten wie Mirabegron bieten eine Alternative, die ähnlich effektiv zur Muskelrelaxation führt, jedoch ohne die typischen anticholinergen Nebenwirkungen [4,15,17].

Invasive Therapie

Sollten die konservativen und pharmakologischen Ansätze innerhalb von drei bis sechs Monaten bei einer Belastungsinkontinenz nicht zu einer Heilung führen, kann eine invasive Therapie in Erwägung gezogen werden.

Hier stehen verschiedene Optionen zur Verfügung, von der Injektion von Bulking Agents in den Schließmuskel bis zur minimalinvasiven Lasertherapie der vorderen Scheidenwand oder der Harnröhre. Eine weitere bewährte Methode ist die suburethrale Schlingenoperation, bei der ein Band unterhalb der Urethra platziert wird, um sie zu unterstützen und so die Symptome der Belastungsinkontinenz zu reduzieren [4,7].

Bei therapieresistenter Dranginkontinenz können Botulinumtoxininjektionen in den Detrusor oder die sakrale Neuromodulation hilfreich sein [4].

Bei signifikanter benigner Prostatahyperplasie bei Männern kann eine transurethrale Resektion oder Ablation der Prostata in Betracht gezogen werden.

Prognose

Bei Frauen, die eine Belastungsinkontinenz infolge geburtshilflicher Traumata entwickeln, kann die Prognose durch gezieltes Beckenbodentraining und konservative Maßnahmen günstig beeinflusst werden [4,7].

Auch die invasiven Interventionen wie suburethrale Schlingenoperationen zeigen hohe Erfolgsraten und können die Symptomatik nachhaltig lindern. Bei Dranginkontinenz sind die Ansprechraten sehr unterschiedlich, entsprechend variiert die Prognose.

Männer mit Harninkontinenz infolge einer benignen Prostatahyperplasie  profitieren oft von einer Kombination aus medikamentöser Therapie und, in fortgeschrittenen Fällen, chirurgischen Interventionen. Nach Prostataoperationen, insbesondere nach radikaler Prostatektomie, kann die Harninkontinenz jedoch persistieren, was eine spezialisierte Rehabilitation und möglicherweise den Einsatz von Inkontinenzhilfsmitteln erfordert [7].