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Wirkstoffgruppen
Muskelrelaxanzien bewirken eine zentrale oder periphere Entspannung der Muskulatur. Zentral wirkende Relaxanzien dienen insbesondere der Lösung von Krämpfen oder Verspannungen. Peripher wirkende Relaxanzien werden prä- und intraoperativ eingesetzt.
Anwendung
Zentral wirksame Muskelrelaxanzien kommen bei Spaßmen oder Verspannungen der quergestreiften Muskulatur zur Anwendung. Einige Arzneimittel werden bei verschiedenen Epilepsieformen eingesetzt, andere bei schmerzhaften Muskelkrämpfen oder Multipler Sklerose.
Peripher wirksame Muskelrelaxanzien werden verwendet, um die endotracheale Intubation zu erleichtern, Operationsbedingungen zu verbessern und den Anästhetikabedarf zu vermindern.
Succinylcholin wird fast ausschließlich bei der rapid sequence induction verwendet. Auch bei extremen Unruhezustände trotz Sedierung können zusätzlich peripher wirksame Muskelrelaxanzien verabreicht werden.
Wirkmechanismus
Zentral wirksame Muskelrelaxanzien
Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bei allen Wirkstoffen im Detail geklärt. Vermutlich entfaltet sich die Wirkung über eine Hemmung der polysynaptischen Reflexleitung im Rückenmark und in subkortikalen Zentren. Hierdurch erschlaffen die schmerzhaft verkrampften Muskeln und Muskelgruppen, Verspannungen werden gemindert und Krämpfe gelöst. Dabei werden der normale Muskeltonus und die normale Beweglichkeit nicht beeinflusst [4,5,6].
Peripher wirksame Muskelrelaxanzien
Diese Muskelrelaxanzien blockieren die Impulsübertragung an der motorischen Endplatte und lähmen dadurch die quergestreifte Muskulatur. Es werden depolarisierende von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien unterschieden. Nur die nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien können antagonisiert werden. Muskeln kontrahieren, wenn ein elektrischer Impuls von einem motorischen Nerv auf eine Muskelfaser übertragen wird. Die Erregung wird an der motorischen Endplatte übertragen, der Überträgerstoff an der Endplatte ist Acetylcholin.
Peripher wirksame Muskelrelaxanzien blockieren die Erregungsübertragung an der motorischen Endplatte, dadurch entsteht eine reversible schlaffe Lähmung der Skelettmuskulatur, die je nach Substanz, unterschiedlich lange anhält.
Die Wirkung beschränkt sich nicht nur auf die motorische Endplatte, sodass auch unerwünschte Wirkungen an anderen Organen auftreten können.
Nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien
Durch kompetitive Hemmung der postsynaptischen cholinergen Rezeptoren, kann das aus den Nervenendigungen freigesetzte Acetylcholin nicht am Rezeptor binden und dadurch nicht wirksam werden. Die Relaxanzien besetzen die Rezeptoren ohne ein Aktionspotenzial auszulösen, dadurch wird die Impulsübertragung an der motorischen Endplatte verhindert und es resultiert eine fehlende Muskelkontraktion.
Nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien können mit Cholinesterase-Inhibitoren wie Neostigmin, Pyridostigmin oder Edrophonium antagonisiert werden. Rocuronium und Vecuronium können zudem mittels Sugammadex antagonisiert werden.
Depolarisierende Muskelrelaxanzien (Succinylcholin)
Das einzig verwendete depolarisierende Muskelrelaxans ist Succinylcholin. Je nach Konzentration kann ein Phase-I oder Phase-II-Block entstehen.
Phase-I-Block:
- Zunächst reagiert Succinylcholin – wie Acetylcholin – mit dem postsynaptischen Rezeptor und depolarisiert die postsynaptische Membran. Die Erregung breitet sich aus und ist als Faszikulation erkennbar.
- Nach der Depolarisation besteht für einige Zeit ein Depolarisationsblock, die Membran ist für diesen Zeitraum unerregbar, da sich das Relaxans noch am Rezeptor befindet.
Phase-II-Block:
- Dieser Block entsteht bei hohen Einzeldosen, wiederholten Nachinjektionen oder kontinuierlicher Infusion von Succinylcholin.
- Die Membran muss immer weniger depolarisiert werden, um eine ausgeprägte und langanhaltende Blockierung der motorischen Endplatte zu erreichen. Schließlich erfolgt die Blockade auch ohne Depolarisation.
Pharmakokinetik
Zentral wirksame Muskelrelaxanzien
Die meisten zentral wirkenden Muskelrelaxanzien werden nach oraler Gabe nahezu vollständig resorbiert und weitestgehend über Leber und/oder Niere ausgeschieden. Die Bioverfügbarkeit beträgt in der Regel 80 bis 100%, die Eliminationshalbwertszeit variiert stark.
Peripher wirksame Muskelrelaxanzien
Die klinische Wirkdauer (DUR25) ist die Zeit von der Injektion des Muskelrelaxans bis zur Erholung der neuromuskulären Blockade auf 25% des Ausgangswertes.
Einteilung nach der Wirkdauer:
- Am kürzesten wirkendes Muskelrelaxans: Succinylcholin mit einer Wirkdauer von ca. 5 bis 8 min
- Kurz wirkende nicht-depolarisierende Relaxanzien (DUR25 < 20 min): Mivacurium
- Mittellang wirkende nicht-depolarisierende Relaxanzien (DUR25 20-50 min): Vecuronium, Rocuronium, Atracurium, Cisatracurium
- Lang wirkende nicht-depolarisierende Relaxanzien: (DUR25 > 50 min): Pancuronium
- Cisatracurium, Atracurium: Der Abbau erfolgt unabhängig von der Leber- und Nierenfunktion chemisch durch spontanen Zerfall (=Hofmann-Elimination) und durch Esterspaltung.
- Cisatracurium ist 5-fach stärker wirksam als Atracurium.
- Mivacurium wird durch das Enzym Plasmacholinesterase hydrolysiert. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 3 bis 6 min.
- Vecuronium wird vor allem über die Galle ausgeschieden.
- Succinylcholin wird rasch durch die Pseudocholinesterase gespalten. Das Enzym beeinflusst die Wirkdauer von Succinylcholin, da der größte Teil der Substanz bereits vor Erreichen der motorischen Endplatte abgebaut wird [1].
Dosierung
Zentral wirksame Muskelrelaxanzien
- Phenobarbital: 1 bis 3 mg/kg Körpergewicht p.o. [3]
- Methocarbamol: 3-mal täglich 1500 mg, nicht länger als 30 Tage, maximal 7500 mg pro Tag [4]
- Chlorzoxazon: 3 bis 4-mal täglich 500 mg [5]
- Orphenadrincitrat: 2-mal täglich 100 mg, Dauer: eine Woche [6]
- Baclofen: 2 bis 4-mal täglich 15 mg, Tageshöchstdosis: 75 mg [7]
- Tizanidin: 3 bis 4-mal täglich mit einer Tagesdosis zwischen 12 und 24 mg [8]
- Pridinol: 3-mal täglich 1,5 bis 3 mg [9]
- Tolperison: 3-mal täglich mit einer Tagesdosis von 150 bis 450 mg [10]
- Thiocolchicosid: oral: 4 mg alle 12 Stunden, intramuskulär: 4 mg alle 12 Stunden [11]
Peripher wirksame Muskelrelaxanzien
- Nicht-depolarisierenden Relaxanzien sollten anfangs hoch dosiert werden.
- Nachinjektionen erfolgen mit 1/3 bis 1/5 der Anfangsdosis um eine Kumulation der Substanz und eine verlängerte Wirkung zu vermeiden.
- Atracurium: Intubationsdosis 0,6 mg/kg Körpergewicht, Relaxationsdosis: 0,15-0,3 mg/kg Körpergewicht, auch als kontinuierliche Infusion mit 6-8 µg/kgKG/min möglich
- Cisatracurium: Intubationsdosis 0,1 mg/kg Körpergewicht, Relaxationsdosis: 0,04-0,05 mg/kg Körpergewicht
- Rocuronium: Intubationsdosis: 0,6-1 mg/kg Körpergewicht, Relaxationsdosis: 0,3-0,6 mg/kg Körpergewicht, Nachinjektionen: 0,1-0,2 mg/kg Körpergewicht
- Mivacurium: Intubationsdosis: 0,2-0,25 mg/kg Körpergewicht, Relaxationsdosis: 0,08-0,1 mg/kg Körpergewicht, Nachinjektionen: 0,1 mg/kg Körpergewicht
- Vecuronium: Intubationsdosis: 0,08-0,1 mg/kg Körpergewicht, Relaxationsdosis: 0,03-0,05 mg/kg Körpergewicht
- Succinylcholin: Intubationsdosis: 0,5-1 mg/kg Körpergewicht
- Eine langsame Injektion vermindert kardiale Nebenwirkungen und die Intensität der Muskelfaszikulationen.
- Succinylcholin sollte nicht infundiert und auch nicht wiederholt nachinjiziert werden, da hierdurch ein lang anhaltender Phase-II-Block entstehen kann [1].
Nebenwirkungen
Zentral wirksame Muskelrelaxanzien
Es kommt insbesondere zu Schwindel, Müdigkeit und Benommenheit sowie gastrointestinalen Beschwerden. Weitere spezifische Nebenwirkungen sind:
Methocarbamol:
Orphenadrin:
Tizanidin:
- Bradykardie
- Tachykardie
- Hypotonie
Tolperison:
- Anorexie
- Muskelschwäche
- Myalgie
Peripher wirksame Muskelrelaxanzien
Die Nebenwirkungen entstehen durch eine Histaminfreisetzung, induziert vor allem durch Benzylisochinoline wie Atracurium und Mivacurium. Dies führt zu Hypotonie, Tachykardie und Bronchokonstriktion, zu Erythemen und einem Anstieg von Kalium und Katecholaminen im Blut.
Durch eine langsame Injektion kann die Histaminfreisetzung vermindert werden.
Succinylcholin kann aufgrund der stimulierenden Aktivität im autonomen Nervensystem Herzrhythmusstörungen sowie ventrikuläre Arrhythmien auslösen. Durch eine Vorinjektion von Atropin kann eine Sinusbradykardie verhindert werden.
Weitere Nebenwirkungen sind ein vermehrter Speichelfluss, eine vermehrte Bronchialsekretion, sowie eine lebensbedrohliche maligne Hyperthermie.
Wechselwirkungen
Zentral wirksame Muskelrelaxanzien
- Bei gleichzeitiger Anwendung mit zentral wirksamen Arzneimitteln wie Barbituraten, Opioiden und Appetitzüglern kann es zu wechselseitiger Wirkungsverstärkung kommen.
- Die Einnahme zusammen mit Alkohol kann die Wirkung des Arzneimittels verstärken.
- Die Wirkung von Anticholinergika und einigen psychotropen Arzneimitteln kann verstärkt werden.
Peripher wirksame Muskelrelaxanzien
Bestimmte Pharmaka können die Wirkung der Relaxanzien verstärken und verlängern, dazu gehören:
Kontraindikationen
Muskelrelaxanzien dürfen bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff nicht angewendet werden.
Zentral wirksame Muskelrelaxanzien
- Methocarbamol und Orphenadrin dürfen nicht bei Myasthenia gravis eingesetzt werden. Orphenadrin ist bei Kindern unter 16 Jahre kontraindiziert.
- Methocarbamol und Baclofen dürfen nicht bei Epilepsie gegeben werden. Zudem ist Baclofen bei terminaler Niereninsuffizienz und Spastizität bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises kontraindiziert.
- Phenobarbital darf nicht gegeben werden bei akuter Alkohol-, Schlafmittel- und Schmerzmittelvergiftung sowie bei Vergiftung durch Anregungsmittel oder dämpfende Psychopharmaka.
- Tizanidin ist kontraindiziert bei eingeschränkter Leberfunktion, sowie gleichzeitige Gabe von starken CYP1A2-Hemmern, wie z.B. Fluvoxamin oder Ciprofloxacin.
- Thiocolchicosid ist während der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert, sowie auch bei Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht verhüten.
Peripher wirksame Muskelrelaxanzien
Kontraindikationen für die Gabe von Succinylcholin:
- Immobilisierung auf Intensivstation
- Verbrennungskrankheit
- Hyperkaliämie
- Myopathie
- Atypische Pseudocholinesterase
Wirkstoffe
Zentral wirkende Muskelrelaxanzien
Carbaminsäureester
Oxazol-, Thiamin- und Triazin-Derivate
Ether
Andere zentral wirkende Mittel
Peripher wirkende Muskelrelaxanzien
Nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien
Depolarisierende Muskelrelaxanzien
