Krätze bzw. Skabies ist eine parasitäre Infektionserkrankung der Haut, die durch Krätzemilben verursacht wird. Hinweisgebende Symptome sind ein multimorphologisches Exanthem, ausgeprägter Pruritus mit Exkoriationen und unter der Haut sichtbare Milbengänge. Skabies tritt bevorzugt dort auf, wo mehrere Personen über längere Zeit eng zusammenleben.
Krätze bzw. Skabies ist eine weltweit verbreitete dermale Infektionserkrankung, die durch Krätzemilben verursacht wird. Nach der Infestation graben sich die weiblichen Parasiten in die epidermalen Hautschichten ein, legen ihre Eier ab und entleeren Kothaufen (Skybala). Infolge kommt es zu einem multimorphologischen Exanthem und ausgeprägtem, generalisierten Pruritus, der nachts zunimmt. Der überaus starke Juckreiz gab der Parasitose ihren Namen (scabere lat. = kratzen). In der Haut von Krätze-Patienten sind die Milbengänge als kommaförmige Kanäle sichtbar, insbesondere in Interdigitalräumen von Händen und Füßen, an Ellenbogenstreckseiten, in den vorderen Axillarfalten, in der Umgebung von Mamillen, Nabel, Taille und Leisten, in der Anal- und Perianalregion sowie am Penisschaft. Das vielfältige morphologische Bild (sogenannte schillernde Morphe der Skabies) kann zahlreiche andere Dermatosen imitieren. Bei immuninkompetenten Personen können sich Millionen von Krätzemilben ansiedeln und eine diffuse, an eine Psoriasis erinnernde, multiple Hyperkeratose vermitteln. Diese hoch ansteckende Sonderform wird als Borkenkrätze bzw. Scabies crustosa bezeichnet. Ein gewöhnlicher Krätzemilbenbefall ist kein medizinischer Notfall, dennoch sollte die Therapie so rasch wie möglich eingeleitet werden. Bewährte Methoden sind das lokale Auftragen von Cremes und Emulsionen mit Permethrin oder Benzylbenzoat, die Einnahme von Ivermectin-haltigen Arzneimitteln sowie das strikte Einhalten von Hygienemaßnahmen. Unbehandelt verläuft Skabies in den meisten Fällen chronisch und persistiert über Monate.
Epidemiologie
Skabies ist eine auf der ganzen Welt verbreitete Ektoparasitose, die Menschen jeden Alters unabhängig von Geschlecht, Ethnie, Alter oder sozioökonomischen Status betreffen kann.
Schätzungsweise sind weltweit etwa 300 Millionen Menschen mit Krätzemilben infestiert. Die Prävalenz kann in der Gesamtbevölkerung bis zu 15% betragen. Genaue epidemiologische Zahlen einzelner Länder liegen nicht vor.
Länder in kühlen Klimazonen weisen eine größere Inzidenz von Skabiesfällen auf, vornehmlich in der kalten Jahreszeit. Möglicherweise ist dies auf den kältebedingt, intensiveren Körperkontakt zurückzuführen. Ferner überleben Krätzemilben länger auf Textilien, wenn die Umgebungstemperaturen niedrig sind.
In vielen südlichen Ländern ist Krätze eine endemische Volkserkrankung, die überproportional häufig Kinder betrifft. Empfängliche Bevölkerungsgruppen sind Waisen- und Straßenkinder, Schüler traditioneller Religionsschulen (in denen Kinder auf engem Raum zusammenleben), Gefängnisinsassen und australische Aborigines. Bei den letzteren entwickeln auffallend viele Menschen eine Scabies crustosa. Diese Besonderheit ist vermutlich auf eine genetische Suszeptibilität oder eine Infektion mit dem human T-lymphotropen Virus Typ 1 (HTLV I) zurückzuführen. In den genannten Personengruppen beträgt die Prävalenz mitunter mehr als 70%. In Ländern des globalen Südens ist Krätze vorwiegend mit Armut assoziiert und eine der häufigsten infektiösen Krankheiten überhaupt.
In Mitteleuropa tritt Skabies als sporadische Erkrankung oder in Form von Ausbrüchen auf. Risikogruppen bilden Kinder, Mütter, immunsupprimierte Patienten und sexuell aktive Erwachsene.
Skabies-Ausbrüche kommen vor allem in Einrichtungen vor, in denen mehrere Personen über längere Zeit zusammenleben, betreut oder medizinisch versorgt werden und dabei regelmäßigen Haut-zu-Haut-Kontakten ausgesetzt sind. Oft spielen unzureichende hygienische Bedingungen eine Rolle. Prädisponierte Skabies-Orte sind zum Beispiel Kindergärten, Einrichtungen für körperlich und/oder geistig beeinträchtigte Personen, Obdachlosenasyle, Haftanstalten, Alters- bzw. Pflegeheime und Krankenhäuser.
Sondersituation Senioren
Polymorbide ältere Menschen gewinnen bei der Verbreitung von Skabies zunehmend an Bedeutung, speziell in Altersheimen und Pflegeeinrichtungen. Infolge medikamenten- oder altersinduzierter Immunsuppression entwickeln sie nicht selten eine Scabies crustosa, die vielfach nicht sofort als solche diagnostiziert wird oder wegen anderer existierender Hautkrankheiten unentdeckt bleibt. Durch intensive Hautkontakte gehen die Krätzemilben auf weitere Bewohner und Angehörige über. Bei Skabies-Ausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen sind nicht selten mehrere hundert Personen exponiert, was eine infektionsmedizinische Herausforderung darstellen kann.
Sondersituation Tropen und Subtropen
In vielen tropischen und subtropischen Regionen wie Afrika, Ägypten, den Karibischen Inseln, Indien, Mittel- und Südamerika, Nord- und Zentralaustralien sowie Südostasien tritt Krätze endemisch auf.
Zuweilen liest man von Kleinepidemien in der Karibik bei sexuell aktiven Touristen nach Kontakt mit Prostituierten. Dies ist zwar möglich, aber eher selten.
Sondersituation Migration
Flüchtlingsbewegungen wie 2015/2016, in denen hunderttausende Menschen aus Ländern des Nahen Ostens und Afrikas südlich der Sahara nach Europa flohen, nehmen bezüglich Skabies eine besondere Stellung ein. Einerseits kommen sie häufig aus Regionen mit hoher Skabies-Prävalenz, andererseits werden die Parasiten während den beengten, körpernahen Fluchtverhältnissen rasch übertragen, insbesondere unter Kindern und Jugendlichen.
Schätzungen zufolge sind Flüchtlinge bei der Ankunft im Zielland öfter von Skabies betroffen als die hiesige Bevölkerung. Dennoch wird das Risiko von Krätze-Ausbrüchen in Erstaufnahmeeinrichtungen und Sammelunterkünften als gering eingestuft. Das liegt vor allem daran, dass Flüchtlinge meist immunkompetent sind und intensiver Hautkontakt (außer in Familien) zu anderen Bewohnern eher vermieden wird. Gleichwohl ist die Diagnose und Therapie von Skabies in Not- und Erstaufnahmeeinrichtungen für Flüchtlinge eine medizinische und logistische Herausforderung.
Die gemeine Krätze ist kein medizinischer Notfall; dennoch muss die nächste Unterbringungseinrichtung von einer Skabies-Diagnose informiert werden. Diagnose und Therapie sind sorgfältig zu dokumentieren. Eine Verlegung sollte – wenn immer möglich – erst nach der Erstbehandlung erfolgen, wenn die Patienten nicht mehr ansteckend sind. Das bedeutet acht bis zwölf Stunden nach Behandlung mit Permethrin oder 24 Stunden nach Behandlung mit Ivermectin oral.
Ursachen
Die Krätze- bzw. Skabiesmilbe (Sarcoptes scabiei var. hominis) ist ein auf den Menschen spezialisierter, obligater Ektoparasit. Sie zählt zu den Spinnentieren (Arachnida) der Unterklasse Acari, Ordnung Astigmata und Familie der Sarcoptide.
Skabiesmilben versorgen sich mit Sauerstoff, der über die Körperoberfläche diffundiert wird. Deshalb kann die Milbe nicht tiefer als in das Stratum corneum oder allenfalls in das Stratum granulosum eindringen.
Infektiosität
Skabiesmilben sind umso weniger infektiös, je länger sie von ihrem Wirt getrennt sind. Bei den in Deutschland üblichen Raumtemperaturen von um die 21 Grad Celsius und einer relativen Luftfeuchtigkeit von 40-80% ist von einer maximal 48-stündigen Infektiosität auszugehen. Bei 34 Grad Celsius Umgebungstemperatur überleben die Milben bereits weniger als 24 Stunden, bei 50 Grad Celsius (Waschmaschine, Trockner) maximal zehn Minuten. Niedrigere Temperaturen und eine höhere relative Luftfeuchtigkeit verlängern dagegen die Überlebenszeit.
Hinweis: Sinkt die Umgebungstemperatur unter 16 Grad Celsius, sind die Milben in ihrer Bewegungsfähigkeit eingeschränkt und können nicht mehr in die Epidermis eindringen.
Übertragung
In der Regel werden Krätzemilben durch direkten Haut-zu-Haut-Kontakt übertragen. Ein Reservoir im eigentlichen Sinne gibt es nicht. Auf Haustieren vorkommende Sarcoptes-Milben (Sarcoptes canis bzw. Räudemilben) unterscheiden sich genetisch von den Sarcoptes-Milben des Menschen. Tiermilben sind wie die humanpathologischen Parasiten stark wirtsspezifisch und können menschliche Haut nicht auf Dauer infestieren. Infestationen mit wirtsfremden Milben verlaufen deshalb fast ausschließlich selbstlimitierend.
Für eine Skabies-Erkrankung reicht es aus, ein einziges begattetes Milbenweibchen oder mehrere Larven in unterschiedlichen geschlechtlichen Reifestadien weiterzugegeben.
Skabiesmilben bewegen sich nur langsam. Ihre Orientierung erfolgt geruchsspezifisch und anhand von Temperaturdifferenzen. Für eine Übertragung ist deshalb ein großflächiger, längerer und kontinuierlicher Haut-zu-Haut-Kontakt über mindestens fünf bis zehn Minuten erforderlich. Dementsprechend geht von kurzen Begrüßungsküssen und Umarmungen, dem Schütteln der Hände sowie einer medizinischen Untersuchung der Haut kaum ein Risiko aus, um sich mit gewöhnlicher Skabies anzustecken. Bei engeren Kontakten, zum Beispiel bei Mitgliedern einer Familie oder Wohngemeinschaft, Paaren, eng vertrauten Geschwistern, Eltern mit Kleinkindern sowie pflegebedürftigen Personen und deren Betreuern ist die Infektionsgefahr bedeutend höher.
Das Risiko einer Infestation steigt mit der Anzahl der Milben auf der Hautfläche eines Patienten, die mit der Haut von Gesunden in Kontakt kommt. Das höchste Ansteckungsrisiko besteht bei der Scabies crustosa, bei der erkrankte Hautareale mit Tausenden bis Millionen von Milben bevölkert sind. Hier reichen bereits abgelöste Schuppen, um die Erkrankung weiterzugeben.
Theoretisch können Skabiesmilben über Textilien wie Bettwäsche, Wolldecken, Unterwäsche oder Verbandsstoffe übertragen werden. Aufgrund der rasch abnehmenden Infektiosität außerhalb der Haut, der geringen Milbenzahl bei immunkompetenten Menschen und der langsamen Fortbewegung der Milben ist dies bei gemeiner Krätze jedoch kaum zu erwarten. Bei Scabies crustosa muss das Risiko einer Übertragung wegen der riesigen Anzahl der Milben aber durchaus berücksichtigt werden. Infestationsfähige Milben können selbst nach 72 Stunden noch vorhanden sein.
Inkubationszeit
Bei einer Erstinfestation beträgt die Inkubationszeit zwei bis fünf Wochen. Bei einer Reinfestation kommt es infolge der bereits bestehenden Sensibilisierung schon nach ein bis vier Tagen zu den ekzematösen Hautveränderungen.
Pathogenese
Skabiesmilben haben im Nymphen- und Adultstadium vier und als Larven drei Beinpaare. Weibliche Tiere werden 0,3-0,5 mm groß und sind mit dem menschlichen Auge gerade noch als Punkt wahrnehmbar. Männliche Krätzmilben sind mit 0,21-0,29 mm deutlich kleiner.
Der vordere Teil des Milbenkörpers, das Gnathosom, trägt dolchartige Mundwerkzeuge (Chelizeren). Ähnlich wie Zecken schlitzen die Weibchen die menschliche Haut durch eine kauähnliche Bewegung auf. Gleichzeitig bewegen sie sich mit dem Gnathosom nach rechts und links und erweitern das entstandene Loch mit den blattartigen Klauen der beiden letzten Beinpaare. Der Penetrationsvorgang kann zwischen 20 und 30 Minuten andauern. Im Stratum corneum angelangt, graben die weiblichen Skabiesmilben tunnelförmige Gänge (Canaliculi). Durch diese „Straßen“ bewegen sich die Tiere pro Tag ca. 0,5-5 mm vorwärts.
Krätzemilben begatten sich auf der Hautoberfläche. Die männlichen Tiere überleben den Vorgang nicht und sterben alsbald. Die befruchteten Weibchen legen pro Tag ein bis vier Eier in die Canaliculi und heften diese dort an. Zudem scheiden sie Kotballen, die sogenannten Skybala aus. Die weibliche Krätzmilbe verbleibt ihre gesamte Lebenszeit (ca. 30 bis 60 Tage) im Tunnelsystem und verlässt dieses nur in seltenen Ausnahmefällen. Aus den Eiern schlüpfen nach zwei bis drei Tagen sechsbeinige Larven, die auf die Hautoberfläche ausschwärmen. Dort verharren sie als Nymphen in den Falten, Vertiefungen und Haarfollikeln, bis sie sich nach etwa zwei bis drei Wochen zu geschlechtsreifen achtbeinigen Milben entwickeln.
Die auftretenden Symptome sind Folge einer zellvermittelten Immunreaktion vom Spättyp (Typ IV) auf Antigene, die sich in Milbeneiern, Speichel, Skybala und abgestorbenen Tieren befinden. Die infestierten Areale werden von Neutrophilen, Eosinophilen, Plasmazellen, T-Lymphozyten, Mastzellen und Makrophagen infiltriert. Freigesetzte proteolytische Enzyme und Sauerstoffradikale scheinen die Milbenanzahl nach Erstinfestation initial zu reduzieren.
Symptome
Krätzemilben besiedeln bevorzugt warme Areale mit dünner Hornschicht. Das sind zum Beispiel:
Interdigitalfalten der Hände und Füße
Streckseiten der Ellenbogen
vordere Axillarfalten
Mamilla und Areola
Periumbilikalregion
Gürtellinie, Taille
Anal- und Perianalregion
Inguinalbereich
Knöchelregion
innere Fußränder
Bei Männern präferieren die Milben den Penisschaft. Finden sich dort längliche Papeln, kann nahezu sicher von einer Skabies ausgegangen werden. Deutlich seltener ist der Rücken befallen. Bei Säuglingen und Kleinkindern manifestieren sich die Skabiesexantheme häufig palmoplantar sowie am behaarten Kopf und/oder im Gesicht; bei Erwachsenen bleiben Kopf- und Nackenbereich sowie Palmae und Plantae meist ausgespart.
Das Krätzeexanthem hat eine typische Optik. Zunächst werden die Milbengänge als kommaartige, oft unregelmäßig gewundene, wenige Millimeter bis 1 cm lange Primäreffloreszenzen, die gelegentlich in einem kleinen Bläschen enden, sichtbar. Die Milbenprodukte wie Eier, Exkremente und tote Tiere verursachen eine zellvermittelte Immunreaktion vom verzögerten Typ, die sich als Ekzemreaktion mit disseminierten, erythematösen und mitunter krustösen Papeln, Pusteln, Bläschen und Papulovesikeln äußert. Hinweisgebend ist ein permanent präsenter, generalisierter stark ausgeprägter Pruritus, der kratzbedingte Exkoriationen zeigt. Der Juckreiz verstärkt sich typischerweise in der Nacht. Dieses Phänomen ist ebenfalls in südlichen Ländern zu beobachten, in denen Menschen ohne Decken auf dem Boden oder in Hängematten schlafen. Deshalb wird vermutet, dass in der Nacht die Juckreizschwelle sinkt und dadurch vermehrt gekratzt wird. Primär- und Sekundäreffloreszenzen aus Exkoriationen, schuppige Verkrustungen und ggf. Impetiginisierungen durch Staphylokokken oder Streptokokken verursachen ein multimorphologisches Bild.
Diese als schillernde Morphe der Skabies bezeichnete Klinik kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein und andere Hautkrankheiten imitieren. Deshalb wird Skabies zuweilen verzögert diagnostiziert.
Erstinfestationen
Nach Erstinfestation verweilen in den ersten drei bis vier Monaten zunehmend mehr Milbenweibchen auf der Haut – manchmal bis zu mehreren Hunderten, bevor die Anzahl wieder abnimmt. Im weiteren Verlauf finden sich bei immunkompetenten Patienten trotz kontinuierlicher Eiablage durchschnittlich nur noch etwa zehn eingegrabene Milbenweibchen. Das wird auf die – zumindest partiell – protektive Immunreaktion und die teilweise mechanische Entfernung von Milben durch Kratzen zurückgeführt.
Reinfestation
Die zellvermittelte Immunantwort reicht nicht aus, um nach einer Erstinfestation vor einer erneuten Infektion zu schützen. Sie bewirkt allenfalls, dass auch zu Beginn nicht mehr als 40 Milben gefunden werden.
Bei einer Reinfestation bilden sich aufgrund der bereits bestehenden Sensibilisierung schon nach ein bis vier Tagen ekzematöse Hautveränderungen.
Unbehandelt verläuft die Skabies chronisch. In seltenen Fällen werden Spontanheilungen nach mehreren Jahren beobachtet.
Sonderformen
Bei bestimmten Personengruppen kann Skabies variable Symptome hervorrufen. So erkranken beispielsweise immuninkompetente Patienten an der Scabies crustosa, eine besonders schwere Verlaufsform ohne den typischen Pruritus. Im Gegensatz dazu juckt die Haut bei körperlich sehr gepflegten Menschen trotz geringer Milbenanzahl heftig.
Scabies crustosa
Bei immunsupprimierten Patienten oder anderweitig suszeptible Personen können sich die Krätzemilben unkontrolliert vermehren und millionenfach ansiedeln. Diese hochkontagiöse, das gesamte Integument betreffende Skabiesvariante wird als Borkenkrätze bzw. Scabies crustosa (früher Scabies norvegica) bezeichnet. Durch die unzähligen Milben zeigt sich ein diffuses Bild mit multiplen, schmutzig-grauen Hyperparakeratosen und zahlreichen honigwabenartigen Strukturen. Diese borkenähnlichen Verkrustungen sind bis zu 15 mm dick und enthalten Milben in unterschiedlichen Entwicklungsstadien. Unter den Krusten ist die Haut erythematös gerötet und feucht-glänzend. Neben diesen Effloreszenzen finden sich eine fein- bis mittellameläre Schuppung (ähnlich wie bei Psoriasis), ein palmoplantares hyperkeratotisches Exanthem und/oder der Befall von Finger- bzw. Fußnägeln. Der übliche hinweisgebende Juckreiz ist nur gering ausgeprägt oder fehlt infolge der ausbleibenden zellulären Immunantwort ganz.
Als relativ häufige Komplikation entwickelt sich eine bakterielle Superinfektion mit generalisierter Lymphadenopathie und einem stark erhöhten Risiko für eine Bakteriämie und Sepsis.
Das klinische Bild wird oft durch Arzneimittel und Begleitdermatosen verschleiert, zum Beispiel durch ein Exsikkationsekzem.
Risikofaktoren, die die Entstehung einer Scabies crustosa fördern, gehen meist auf eine Immundysbalance und/oder verminderte Juckreizperzeption zurück. Dazu gehören unter anderem:
Eine weitere Risikogruppe von Scabies crustosa bilden Personen, die sich selbst nur schwer kratzen können (infolge von Paresen oder Paraplegie) sowie Menschen mit Verhaltensauffälligkeiten und ausgeprägter Demenz.
Scabies discreta
Die Scabies discreta ist eine Variante der Krätze, die Menschen mit intensiver Körperhygiene betrifft. Deshalb wird diese Form auch als gepflegte Skabies bezeichnet. Bei akribischer Hautpflege finden sich oft nur vereinzelte Krätzemilben auf dem Patienten. Dementsprechend dezent ist der Hautbefund. Die Effloreszenzen bleiben auf vereinzelte Regionen, etwa den Mamillenbereich, beschränkt. Der Pruritus ist, trotz der milden Erscheinung, intensiv und quälend. Eine gepflegte Skabies wird bisweilen erst sehr spät erkannt.
Scabies incognita
Eine weitere Sonderform der Krätze ist die Scabies incognita. Ihr Name basiert auf einer Glukokortikoid-induzierten Maskierung der Symptome. So können bei Patienten, die systemisch oder großflächig topische Kortikosteroide erhalten, der typische Juckreiz und das klassische Skabiesexanthem fehlen. Ohne Behandlung besteht dennoch die für Skabies bezeichnende hohe Kontagiosität.
Scabies nodosa
Scabies nodosa ist eine sehr seltene Verlaufsform, die durch eine hypererge Reaktion auf Milbenantigene bedingt ist. Sie betrifft bevorzugt Säuglinge und Kleinkinder sowie Personen höheren Alters. Scabies nodosa ist durch postskabiöse erbsengroße, rundlich-derbe, rot bis rotbraune Papeln und Pusteln gekennzeichnet. Typische Prädilektionsstellen sind die Genitoinguinal-, Perianal- und Axillarregion. Die teils eitrigen Noduli basieren auf einer heftigen immunologischen Reaktion auf Ausscheidungs- und Zerfallsprodukte der Milben. Sie werden von starkem Juckreiz begleitet und persistieren trotz erfolgreicher antiskabiöser Behandlung nicht selten mehrere Monate (postskabiöse Papeln).
Postskabiöses Ekzem
Trotz erfolgreicher skabizider Therapie sind juckende Effloreszenzen als irritatives Ekzem infolge der Lokaltherapie oder aufgrund von trockener Haut möglich. Ferner kann sich ein immunologisch bedingtes Ekzem aufpfropfen, das durch immunogene Bestandteile und Ausscheidungen der Milben auch nach Abtöten der Tiere fortbesteht. Das juckende Ekzem verleitet gelegentlich zu einer unnötigen Wiederholung der antiskabiösen Lokaltherapie – mit dem Ergebnis weiterer Hautreizungen.
Diagnostik
Skabies wird meist schon anhand der Anamnese und Klinik vermutet. Die klinische Diagnostik geht mit einer Sensitivität von 96,2% und einer Spezifität von 98% einher. Der Skabies-Verdacht wird in der Regel durch den mikroskopischen Nachweis von Milben, Eiern oder Skybala aus Hautgeschabsel, einer Dermatoskopie oder histologisch bestätigt. Die Verfahren differieren hinsichtlich der Spezifität, dem erforderlichen Zeitaufwand und der Erfahrung des Untersuchers.
Mikroskopischer Nachweis von Milben, Eiern oder Skybala
Milben, Eier oder Skybala können mikroskopisch aus Hautgeschabsel (skin scraping) von den Enden der Gänge nachgewiesen werden (nicht aus den Ekzemeffloreszenzen). Dafür wird der Milbengang am blinden Ende, an dem ggf. eine kleine Papel als Milbenhügel sichtbar ist, mit einer feinen Kanüle, Lanzette oder einem Skalpell geöffnet bzw. tangential abgetragen. Alternativ kann mit einer ölbenetzten Skalpellklinge über die Gänge gekratzt werden. Das Öl hält die abgekratzten Geschabsel an der Klinge fest. Die Probeentnahme kann anschließend auf einem Objektträger nativ mit Deckgläschen unter Lupenvergrößerung mikroskopiert werden (10-er Okular und 10-er Objektiv).
Bei Kindern hat es sich bewährt, statt des oft angsteinflößenden Skalpells eine 4-mm-Ringkürette zu benutzen. Diese wird vorsichtig im 30°-Winkel über die vorher dünn mit Öl bedeckte Papel am Gangende geführt. Alternativ kann die Stelle behutsam mit einem scharfen Löffel abgekratzt werden. Das gewonnene Hautmaterial wird mit dem hölzernen Ende eines Watteträgers auf einen ölbenetzten Objektträger aufgebracht und lupenvergrößert mikroskopiert. Bei Scabies crustosa finden sich die Milben bereits an einzelnen Schuppen.
Klebebandtest
Für den Klebebandtest hingegen wird durchsichtiges Klebeband mit guter Klebekraft auf die Größe eines Objektträgers zugeschnitten, fest auf verdächtige Gangenden (Milbenhügel) gedrückt, ruckartig abgezogen, auf den Objektträger geklebt und mikroskopiert. Obschon sich der Test banal anhören mag, so hat er seine Berechtigung und ist insbesondere bei Ausbrüchen in Heimen oder Massenunterkünften eine zeitökonomische Alternative.
Cave: Bei fragiler Haut wie etwa bei Dermatoporose und bullösen Ekzanthemen ist der Klebebandtest kontraindiziert. Als Alternativvariante kann ein mit einem Tropfen Cyanoacrylat benetzter Objektträger fest auf die verdächtige Papel gedrückt und nach dem abrupten Abnehmen mikroskopisch untersucht werden.
Burrow-Ink-Test
Eine Möglichkeit, Milbengänge explizit darzustellen, bietet der Burrow-Ink-Test. Hierzu wird Farbstoff oder Tinte aus einem Filzschreiber/Füller auf die verdächtige Stelle appliziert. Kapillarkräfte ziehen die Farbe in den Gang. Nachdem der Farbüberschuss mit einem Alkoholtupfer abgewischt wurde, sind vorhandene Milbengänge als dunkle, wellenförmige Linien sichtbar.
Cave: Bei pigmentierter Haut ist der Burrow-Ink-Test nur wenig aussagekräftig.
Dermatoskopie
Die Diagnostik mittels Dermatoskopie ist – eine entsprechende Erfahrung vorausgesetzt – einfacher als die Mikroskopie eines Hautgeschabsels. Hierbei sucht der Mediziner nach zwei typischen Merkmalen:
einer bräunlichen Dreieckskontur (kite sign oder Winddrachenzeichen), die dem Kopf und dem Brustschild der Milbe entspricht
einer Verbindung mit dem lufthaltigen intrakornealen Gangsystem (Kielwasserzeichen)
Der Hinterleib der Milbe ist transparent und kaum erkennbar.
Cave: Bei pigmentierter Haut ist das Winddrachenzeichen kaum oder gar nicht erkennbar.
Bei vorbehandelten Patienten finden sich keine Milben mehr, jedoch sind ihre Eier in den Gängen sichtbar. Diese liegen häufig wie auf eine Perlenschnur gefädelt, dicht aufgereiht hintereinander.
Ergibt die Dermatoskopie keinen zweifelsfreien Befund, kann von verdächtigen Papeln ein Hautgeschabsel entnommen und zielgerichtet mikroskopisch untersucht werden. Alternativ kommt der Klebebandtest in Betracht. Studien zufolge zeigen skin scraping und Klebebandtest die höchste Spezifität, sind aber in der Sensitivität der Dermatoskopie unterlegen.
In Gegenden ohne mikroskopische oder dermatoskopische Untersuchungsmöglichkeiten rechtfertigt das krätzetypische Bild der gewundenen, kommaartigen Gänge an den Prädilektionsstellen (bei Männern vor allem am Penisschaft) in Kombination mit quälendem Pruritus die Diagnose Skabies. Obwohl die klinische Diagnostik deutlich weniger sensitiv ist als die Dermatoskopie oder der mikroskopische Nachweis der Milben, reicht sie für eine Therapieeinleitung aus.
Labor
Labordiagnostische Befunde haben in der Skabies-Diagnostik kaum eine Relevanz; beispielsweise gibt es bislang noch keine validen Daten zur diagnostischen Wertigkeit einer Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR). Weiter ist kein immunodiagnostisches Testsystem zum Nachweis von Skabies erhältlich.
Die während der Immunantwort gebildeten IgE-, IgM- und IgG-Antikörper können mit Milben der Dermatophagoides-Gattung kreuzreagieren und eignen sich deshalb ebenfalls nicht zur Diagnostik.
Gegen das rekombinante Sarcoptes scabiei Apolipoprotein Antigen Sar s 14.3 finden sich hohe IgE- und IgG-Titer in Seren infestierter Personen. Trotz hoher Spezifität und Sensitivität sowie einer fehlenden Kreuzreagibilität mit Hausstaubmilbenantigenen ist aber bislang unklar, in welchem Zeitraum diese Titer diagnostisch relevant sind. Dies steht einer kommerziellen Nutzung der Testverfahren derzeit noch entgegen.
Histologie
Da die Skabiesmilbe recht einfach nachzuweisen ist und genaue Kenntnisse zur Sensitivität einer histologischen Untersuchung fehlen, ist die Methode zur Diagnose einer Skabies gemeinhin nicht indiziert. Eine Probe wird heutzutage eher entnommen, wenn nicht an eine Skabies gedacht wurde oder andere Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden sollen.
Mitunter lassen sich die Milbenweibchen, deren Eier, Skybala oder Larven im Bohrgang im Stratum corneum bzw. an der Grenze zum Stratum granulosum nachweisen. Histologisch zeigen sich eine Akanthose, Spongiose und Hyperparakeratose der Epidermis. In der oberflächlichen und tieferen Dermis bildet sich ein perivaskulär orientiertes, gemischt-zelliges Entzündungsinfiltrat mit eosinophilen Granulozyten.
Die Skabiesknoten sind von einem dichten lymphohistiozytären Infiltrat mit Eosinophilen und Plasmazellen, gelegentlich auch atypischen Lymphozyten, durchsetzt.
Konfokale Laserscanmikroskopie
Die konfokale Laserscanmikroskopie ist eine nicht-invasive hochauflösende Methode, die Live-Bilder von sich in Gängen fortbewegenden Milben liefert. So kann ein Milbenbefall eindeutig identifiziert und die Tiere quantifiziert werden. Die Bildgebung entsteht durch Reflektion eines in unterschiedlichen Hauttiefen fokussierten Laserstrahls. Die Haut des Patienten bleibt intakt, die Untersuchung ist schmerzfrei und liefert Ergebnisse in Echtzeit.
Hinweis: Die konfokale Laserscanmikroskopie hat sich als Diagnoseverfahren noch nicht etabliert und ist nur als IGEL-Leistung erhältlich.
Diagnose Scabies crustosa
Wegen der untypischen Klinik und des geringen oder fehlenden Pruritus steht eine Scabies crustosa häufig nicht im Fokus der Ursachensuche. Nicht selten wird die Parasitose erst als solche erkannt, nachdem bei Kontaktpersonen eine gewöhnliche Krätze diagnostiziert wurde. Typische Fehldiagnosen sind Psoriasis, hyperkeratotisches Ekzem oder T-Zell-Lymphom.
Differentialdiagnosen
An Skabies ist als Verdachtsdiagnose bei jeder juckenden Dermatose mit nicht sicher zuzuordnenden Symptomen zu denken. Das gilt insbesondere dann, wenn die Beschwerden erst kurzzeitig bestehen und Juckreiz sowie Effloreszenzen auch bei anderen nahen Kontaktpersonen neu auftreten.
Typische Differentialdiagnosen sind:
Dermatophytosen
allergisches Ekzem
atopisches Ekzem
pruriginöses Ekzem
herpetiformes Exanthem
bullöses Pemphigoid
Psoriasis vulgaris
andere Arthropodenreaktionen
Insektenstiche
maligne Erkrankungen wie kutane Lymphome und Langerhans-Zell-Histiozytose
Um Fehlbehandlungen zu vermeiden, muss vor Einleitung einer Behandlungsmaßnahme die Diagnose gesichert sein.
Therapie
Obwohl die gewöhnliche Skabies kein medizinischer Notfall ist, wird grundsätzlich eine rasche Behandlung empfohlen. Patienten mit Scabies crustosa sind vorzugsweise zu hospitalisieren.
Patienten und enge Kontaktpersonen sollten, soweit die Behandlung aus ärztlicher Sicht medizinisch vertretbar ist, zeitgleich behandelt werden.
Primäres Ziel der Skabies-Therapie ist die Abtötung der Milben, Larven und Eier. In der Regel genügt dafür die topische Anwendung von Antiskabiosa. Prinzipiell können aber auch systemische Antiskabiosa gegeben werden. Sekundäre Therapieziele sind die Behandlung von Begleitsymptomen wie Juckreiz, entzündliche Veränderungen und Sekundärinfektionen.
Lokal applizierte Antiskabiosa enthalten Permethrin, Benzylbenzoat und Crotamiton. Das in Deutschland seit Februar 2016 für Skabies zugelassene Ivermectin wird als Oraltherapie verabreicht.
Die Skabies-Behandlung richtet sich nach:
der Art und Schwere der Erkrankung
dem Alter des Patienten
vorherrschenden Komorbiditäten, zum Beispiel begleitenden Infektionskrankheiten
entsprechenden Kontraindikationen
der epidemiologischen Situation
Permethrin und andere Topika
Das Mittel der ersten Wahl in der Skabies-Therapie ist Permethrin in topischer Applikationsform. Permethrin wirkt skabizid und ovozid, sodass bei einer unkomplizierten Skabies oft eine Einmalbehandlung über acht bis zwölf Stunden genügt. Gemäß der aktuellen Leitlinie sollte 5%-ige Permethrin-Creme, möglichst vor dem Schlafengehen, auf den gesamten Körper aufgetragen werden. Das Eincremen muss lückenlos vom Unterkiefer abwärts, inklusive der Retroaurikularfalten, erfolgen. Am nächsten Morgen wird die Creme abgewaschen oder abgeduscht. Weitere topische Antiskabiosa sind:
Benzylbenzoat Emulsion 25% (für Kinder 10%): an drei aufeinanderfolgenden Tagen auftragen und am vierten Tag abwaschen/abduschen
Um eine Austrocknung oder Irritationen der Haut zu vermeiden bzw. zu vermindern, ist im Anschluss an jede topische Behandlung die Anwendung blander Salben oder Cremes zu empfehlen.
Ivermectin
Darf oder kann Permethrin nicht angewendet werden oder spricht der Patient nicht auf eine topische Behandlung an, ist laut Leitlinie die einmalige Gabe von Ivermectin oral (200 µg/kg Körpergewicht) indiziert. Eine Behandlung mit Ivermectin ist ebenfalls angezeigt, wenn eine sachgerechte Ganzkörperbehandlung mit einem lokal applizierbaren Antiskabiosum nicht gewährleistet werden kann.
Therapie Scabies crustosa
Die aktuelle Leitlinie empfiehlt bei stationär liegenden Patienten mit Scabies crustosa folgendes Therapieschema:
lokale Anwendung von Permethrin zwei Mal wöchentlich über zwei Wochen: Permethrin 5% Creme einmalig für acht bis zwölf Stunden auf das gesamte Integument einschließlich Kopf auftragen, danach abduschen oder abwaschen
gleichzeitig zur externen Therapie orales Ivermectin (200 μg/kg Körpergewicht) zwei bis drei Mal im Abstand von sieben Tagen
Eine erneute Gabe von Ivermectin und/oder Permethrin sollte erfolgen, wenn nach der zweiten Behandlung noch immer Anzeichen einer aktiven Infestation bestehen (mikroskopischer oder dermatoskopischer Nachweis aktiver Skabiesmilben).
Bislang ist nicht bewiesen, dass eine Kombinationstherapie aus topischem Permethrin und Ivermectin oral einer Monotherapie überlegen ist. Die Gründe für eine Kombinationstherapie liegen jedoch auf der Hand:
die hohe Kontagiosität der Scabies crustosa
die Folgen von Anwendungsfehlern
eine ungenügende Wirksamkeit einer der beiden Substanzen
Im speziellen Fall der Scabies crustosa ist nicht auszuschließen, dass die starke Schuppung die flächendeckende Wirkung von Permethrin verhindert. Ferner ist nicht sicher, ob genügend Ivermectin in der Haut gespeichert bleibt, um gegen die aus tausenden Eiern schlüpfenden Larven zu wirken. Darüber hinaus ist zu bedenken, dass die symptomatische Wirkung von Ivermectin in manchen Studien etwas später einsetzte als bei Permethrin.
Hinweis: Die Patienten müssen im Abstand von 14 Tagen bis mindestens vier Wochen nach Therapieende (Abschluss eines Zyklus der Milben) erneut auf Skabies-verdächtige Effloreszenzen untersucht werden.
Begleitmedikation
Der meist als äußerst belastend beschriebene Juckreiz sollte mit oralen Antihistaminika wie Dimetinden (Einzeldosis 1 Tropfen pro Kilogramm Körpergewicht, maximal 30 Tropfen) behandelt werden.
Bei stark entzündeter Haut helfen topische Glukokortikoide über zwei bis drei Tage.
Begleitentzündungen können mit topischen Antiseptika und/oder synthetischen Adstringentien behandelt werden. Bei bakterieller Superinfektion ist eine systemische Antibiotikatherapie mit beispielsweise Cefuroxim p.o. indiziert.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit
Nach der Behandlung ansonsten gesunder, immunkompetenter Patienten mit einem topisch applizierten Antiskabiosum ist die Ansteckungsfähigkeit direkt nach abgeschlossener Behandlung beendet. Dasselbe gilt 24 Stunden nach Einnahme von Ivermectin.
Prognose
Mit einer entsprechenden Therapie und ausreichender Körperhygiene sind die Heilungsaussichten von Skabies sehr gut. In der Regel sind Pruritus und Hauterscheinungen nach spätestens sechs Wochen verschwunden.
Ohne Therapie kann Skabies chronisch werden und über mehrere Monate andauern.
Nach einer Infestation besteht keine Immunität, Skabies kann also jederzeit erneut ausbrechen.
Prophylaxe
Skabies kommt primär in Unterkünften und Einrichtungen vor, in denen mehrere Personen über längere Zeit zusammenleben, betreut oder medizinisch versorgt werden. Ein entscheidender Faktor ist zudem eine unzureichende Körperhygiene. Deshalb ist es in solchen Institutionen besonders wichtig, Hygienemaßnahmen einzuhalten und auf eine ausreichende Körperhygiene zu achten.
Direkter, enger körperlicher Kontakt mit Erkrankten ist zu vermeiden. Bei Pflegeverrichtungen, Untersuchungen oder Therapiemaßnahmen an Personen, die vermutlich oder nachgewiesenermaßen an Skabies erkrankt sind oder die ein erhöhtes Risiko haben, mit Krätzemilben infestiert zu sein, werden das Tragen langärmliger Kleidung sowie die Nutzung von Einmalhandschuhen empfohlen.
Nach versehentlichem Hautkontakt mit dem Patienten sind Hände und Arme gründlich zu waschen. Händedesinfektionsmittel sind nicht gegen Skabiesmilben wirksam. Die üblicherweise durchgeführten Maßnahmen der Basishygiene zur Vermeidung anderer Infektionsrisiken wie die Händedesinfektion nach Ablegen der Einmalhandschuhe sind weiterhin einzuhalten.
Personen aus dem Umfeld, die keinen langen, engen Kontakt zu infestierten Personen hatten und keine Skabies-typischen Hautsymptome zeigen, sollten nicht prophylaktisch gegen Skabies behandelt werden.
Hinweis: Grundsätzlich ist die Behandlung von symptomfreien Kontaktpersonen mit Antiskabiosa eine Off-Label-Use-Maßnahme.
Hinweise
Das Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin gibt regelmäßig Empfehlungen und Informationen über Maßnahmen bei Skabieserkrankungen, den Umgang mit Kontaktpersonen oder Verhaltensweisen bei Skabies-Ausbrüchen. Diese werden ständig erneuert und angepasst. Dazu gehören (auszugsweise):
Maßnahmen bei Einzelerkrankungen (gewöhnliche Skabies)
Patienten mit diagnostizierter unkomplizierter Skabies können – das Vermeiden von längeren Haut-zu-Haut-Kontakten vorausgesetzt – bis zur Behandlung weiter am sozialen Leben teilnehmen.
Enge Kontaktpersonen haben ein erhöhtes Infestationsrisiko. Dazu zählen Personen, die zu Erkrankten engen, großflächigen Haut-zu-Haut-Kontakt über einen Zeitraum von mehr als fünf bis zehn Minuten haben, zum Beispiel durch gemeinsames Schlafen in einem Bett, Geschlechtsverkehr, Pflege von Kranken sowie Kuscheln, Körperpflege und Liebkosen von Kleinkindern.
Enge Kontaktpersonen sollen darüber informiert werden, dass sie bereits in der Inkubationszeit andere Personen anstecken können. Deshalb sind intensive Hautkontakte für die Dauer der Inkubationszeit zu vermeiden. Ferner müssen sie auf skabiestypische Symptome achten und sich bei entsprechenden Anzeichen umgehend in dermatologische Behandlung begeben.
Kontaktpersonen ohne engen Kontakt mit einem an gewöhnlicher Skabies erkrankten Patienten sind in der Regel nicht gefährdet.
Umgebungsmaßnahmen (gewöhnliche Skabies)
Bei der unkomplizierten Skabies bleiben die Maßnahmen vor allem auf Textilien und Gegenstände beschränkt, zu denen die Erkrankten längeren/großflächigen Hautkontakt hatten. Die Durchführung sollte während bzw. direkt nach der Behandlung der Erkrankten und Kontaktpersonen erfolgen. Dazu gehören:
Kleider, Bettwäsche, Handtücher und weitere Gegenstände mit längerem Körperkontakt (wie Blutdruckmanschetten, Pantoffeln, Stofftiere, etc.) bei mindestens 50 °C für wenigstens zehn Minuten waschen oder mit Hilfe eines Heißdampfgeräts dekontaminieren.
Wenn waschen und dekontaminieren nicht realisierbar ist, Gegenstände und Textilien in Plastiksäcke stecken oder in Folie einschweißen und für 72 Stunden bei mindestens 21 °C aufbewahren (bei geringer Luftfeuchtigkeit bzw. direkt vor einem auf mindestens 21 °C eingestellten Heizkörper reichen auch 48 Stunden aus).
Alternativ vermutlich kontaminierte Gegenstände für zwei Stunden bei -25 °C lagern (gilt nicht bei Scabies crustosa).
Betten frisch beziehen.
Polstermöbel, Sofakissen oder textile Fußbodenbeläge (wenn Erkrankte mit bloßer Haut darauf gelegen haben) mit einem starken Staubsauger absaugen (Filter und Beutel danach entsorgen) oder für mindestens 48 Stunden lang nicht benutzen. Diese Maßnahme ist wegen der geringen Ansteckungsgefahr nicht zwingend erforderlich.
Hinweis: Gegenstände, mit denen der Patient nur kurzen Kontakt hatte, müssen nicht dekontaminiert werden.
Maßnahmen bei Patienten mit Scabies crustosa
Bei Scabies crustosa sind folgende Punkte abweichend bzw. zusätzlich zu den Maßnahmen bei gewöhnlicher Skabies einzuhalten:
Personen mit Scabies crustosa umgehend isolieren und wenn machbar stationär behandeln.
Alle Kontaktpersonen der letzten sechs Wochen vor Manifestation der Erkrankung untersuchen; auch Personen mit nur kurzem Haut-zu-Haut-Kontakt.
Unabhängig von Symptomen alle Personen, die Kontakt zur Erkrankten oder zu kontaminierten Textilien wie Bettzeug, Kleidung und Polstermöbel hatten, zeitgleich therapieren.
Sekundäre Kontaktpersonen, die längeren Hautkontakt zu primären Kontaktpersonen hatten, untersuchen und ggf. ebenfalls behandeln.
Zusätzliche Umgebungsmaßnahmen (Scabies crustosa)
Kleidung, Schuhe, Handtücher und Bettwäsche bis mindestens einen Tag nach der zweiten Behandlung täglich wechseln. Werden bei der zweiten Behandlung Schuppung und Hyperkeratosen noch nicht vollständig entfernt, tägliche Wäschewechsel weiterhin durchführen.
Für Kleider, Bettwäsche, Handtücher oder andere Gegenstände mit längerem Körperkontakt gilt abweichend von den Maßnahmen bei gewöhnlicher Skabies: o Lagerung bei 21°C (konstante Temperatur!) für mindestens sieben Tage – jedoch nur, wenn eine Reinigung nicht möglich ist. o Tiefkühlung kann bei Scabies crustosa wegen fehlender Erfahrungen nicht empfohlen werden. o Gegenstände, zu denen der Patient längeren oder ausgedehnten bzw. flächigen Hautkontakt hatte (zum Beispiel Blutdruckmanschetten), autoklavieren oder ausreichend reinigen (gemäß Hinweisen lokaler Hygienefachkräfte); Einmalartikel bevorzugen. o Tägliche Reinigung des Zimmers und der Gebrauchsgegenstände. Sicherheitshalber alle Gegenstände, mit denen der Patient kurzen, aber ungeschützten Kontakt hatte, gut reinigen und/oder mindestens drei Tage nicht von anderen Personen benutzen lassen; bei Textilien und Stoffartikeln gelten die im ersten Punkt genannten sieben Tage. o Polstermöbel, Sofakissen oder textile Fußbodenbeläge, auf denen der Patient mit bloßer Haut gelegen hat, mit einem starken Staubsauger absaugen (Filter und Beutel anschließend entsorgen) oder mindestens sieben Tage lang nicht benutzen. o Matratzen und Bettzeug (bezogene Kissen, Decken, Matratzenauflagen, etc.) vor jeder Therapiewiederholung und nach Entlassung dekontaminieren (thermisch desinfizieren: 50 °C für zehn Minuten, Kerntemperatur beachten) oder wenigstens sieben Tage lang konstant bei mindestens 21 °C trocken aufbewahren.
Einrichtungsspezifische Maßnahmen
Gemäß § 23 und § 36 IfSG unterliegen bestimmte Einrichtungen der infektionshygienischen Überwachung durch das Gesundheitsamt. Diese sind verpflichtet, innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen festzulegen. Dazu gehört auch der Umgang mit Skabies. Dies gilt insbesondere für Gemeinschaftseinrichtungen gemäß § 33 IfSG, Sammelunterkünfte sowie für stationäre Einrichtungen, in denen vulnerable Patienten behandelt werden.
Bei gewöhnlicher Skabies gibt das RKI folgende Empfehlungen:
Maßnahmen in medizinischen Einrichtungen
Erkrankte mit gewöhnlicher Skabies sollten bis zum Eintreten der Behandlungswirkung nicht am Gemeinschaftsleben teilnehmen.
Wurden mehrere an Skabies erkrankte Personen im gleichen Zeitraum aufgenommen, kann zur Behandlung eine Gruppenisolierung durchgeführt werden.
Hinweis: Eine gewöhnliche Skabies stellt in der Regel keine Indikation für eine stationäre Aufnahme dar.
Maßnahmen in pflegerischen Einrichtungen
Erkrankte mit gewöhnlicher Skabies müssen bis zum Eintreten der Behandlungswirkung dem Gemeinschaftsleben fernbleiben.
Enge Kontaktpersonen sorgfältig identifizieren. In Einrichtungen für eingeschränkte Personen oder an Demenz erkrankte Patienten sind die Mitbewohner im Zimmer als enge Kontaktpersonen zu definieren.
Eine aus ärztlicher Sicht angezeigte Behandlung symptomfreier Kontaktpersonen sollte zeitgleich mit den Erkrankten erfolgen.
Erfahrungen mit verschiedenen Skabies-Ausbrüchen zeigten, dass Pflegekräfte häufiger mit Skabies infestiert werden als Bewohner und andere Beschäftigte. Für eine wirksame Unterbrechung der Transmissionskette müssen infestierte Pflegekräfte identifiziert und zeitgleich behandelt werden.
Ob die Betreuer und Pflegekräfte ohne engen Hautkontakt bzw. alle Bewohner einer Station/Wohngruppe therapiert werden müssen, ist anhand der räumlichen Gegebenheiten, der sozialen Interaktionen, der Mobilität der Erkrankten sowie weiterer relevanter Rahmenbedingungen zu entscheiden.
Von einer Einzelerkrankung ist relativ sicher auszugehen, wenn die erkrankte Person innerhalb der Inkubationszeit aufgenommen wurde. Lebt die Person bereits länger in der Einrichtung, kann die Diagnose einer Einzelerkrankung auf ein bislang unerkanntes Ausbruchsgeschehen hindeuten. Bestätigt sich der Verdacht auf einen Ausbruch, gelten die Hinweise im Abschnitt „Maßnahmen bei Ausbrüchen“. Bei Zweifeln, ob es sich um Einzelerkrankungen oder einen unentdeckten Ausbruch handelt, ist bei engen und anderen Kontaktpersonen eine Skabies-Diagnostik erforderlich.
Maßnahmen in Gemeinschaftseinrichtungen (gemäß § 33 IfSG, unter anderem Kindergärten, Schulen und Heime)
Bei Einzelfällen von Skabies gelten die bereits aufgeführten Empfehlungen im Abschnitt „Maßnahmen bei Einzelerkrankungen (gewöhnliche Skabies)“ und „Umgang mit Kontaktpersonen (gewöhnliche Skabies)“. Um eine zeitgleiche Behandlung bzw. adäquate Information zu ermöglichen, muss nach engen Kontaktpersonen sorgfältig gefahndet werden.
Gemäß § 34 Abs. 1 IfSG dürfen Personen, die an Skabies erkrankt oder dessen verdächtigt sind, Gemeinschaftseinrichtungen nicht betreten sowie keine Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben.
Nach Abschluss der ersten ordnungsgemäßen Behandlung mit einem topischen Antiskabiosum bzw. 24 Stunden nach Einnahme von Ivermectin (Cave: gilt nicht für Patienten mit Skabies crustosa) können Betreute und Betreuer die Einrichtung wieder besuchen. Vor einer Wiederzulassung ist es sinnvoll, die ärztliche Verschreibung einer Therapie zu verlangen bzw. vorzulegen.
Die Tätigkeit in bzw. der Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen ist solange auszusetzen, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit nicht mehr zu befürchten ist. Die Entscheidung kann vom behandelnden Arzt oder einem Arzt des zuständigen Gesundheitsamtes getroffen werden und mündlich erfolgen. Gemäß § 34 IfSG ist keine keine schriftliche Bescheinigung über das ärztliche Urteil notwendig, dennoch kann diese zur Absicherung aller Beteiligten zweckmäßig sein.
Maßnahmen in Sammelunterkünften
In Sammelunterkünften wie Obdachloseneinrichtungen und Gemeinschaftsunterbringungen für Asylsuchende und Flüchtlinge leben viele Menschen auf engem Raum zusammen, meist unter unzureichenden hygienischen Bedingungen. Deshalb besteht hier grundsätzlich ein erhöhtes Risiko für die Ausbreitung von Infektionserkrankungen. Bei Auftreten von gewöhnlicher Skabies (nicht bei Scabies crustosa) muss aber das relativ kleine Übertragungsrisiko beachtet werden. Aus diesem Grund besteht in diesen Einrichtungen in der Regel kein erhöhtes Risiko für eine Ausbreitung.
Um Fehlbehandlungen zu vermeiden, muss auch in Sammelunterkünften vor einer Therapie-Einleitung die Diagnose abgesichert werden (mikroskopische Diagnostik, alternativ Auflichtmikroskopie bei hell pigmentierter Haut oder Klebebandtest).
Wie im Abschnitt „Umgang mit Kontaktpersonen (gewöhnliche Skabies)“ beschrieben, sind enge Kontaktpersonen zeitgleich mit der infestierten Person zu therapieren. Personen ohne engen Kontakt und ohne skabies-typische Hautsymptome sollten nicht behandelt werden. Das gilt ebenfalls, wenn über Juckreiz geklagt wird. Alleiniger Pruritus ohne weitere Effloreszenzen ist kein spezifisches Symptom für Skabies.
Treten in Sammelunterkünften allerdings Symptome auf, die deutlich für eine Skabies sprechen, sind die Personen sicherheitshalber auch dann zu behandeln, wenn der Nachweis von Milben nicht gelingt oder organisatorisch nicht realisierbar ist.
Vorbereitende Maßnahmen bei Ausbrüchen
In Pflegeheimen und anderen Einrichtungen bestehen durch die Pflegeabhängigkeit der Bewohner längere intensive Hautkontakte zwischen Pflegenden und Betreuten. Das erhöht das Risiko einer Übertragung von Krätzemilben deutlich. Ferner sind Bewohner mit reduziertem Allgemeinzustand und/oder herabgesetzter Immunität stärker gefährdet, an Skabies zu erkranken bzw. eine milbenreiche Verlaufsform zu entwickeln.
Werden Einzelerkrankungen nicht frühzeitig erkannt und behandelt, sind ausgedehnte und/oder protrahierte Ausbrüche möglich, die mehrere Stationen bzw. Bereiche oder die gesamte Einrichtung betreffen. Das erfordert umfangreiche Maßnahmen und die intensive Kooperation zwischen den verschiedenen Akteuren und Institutionen.
Hinweis: Von einem Ausbruch ist auszugehen, wenn zwei oder mehr Fälle in einem zeitlichen und räumlichen Zusammenhang auftreten.
Bevor umfangreiche Maßnahmen eingeleitet werden, muss ein versierter Arzt (vor-zugs¬weise ein Derma¬tologe) den tatsächlichen Aus¬bruch von Skabies sicher diagnostiziert haben. Darüber hinaus ist zu klären, ob die Über¬tragung innerhalb der Ein¬rich¬tung stattgefunden hat oder ob es sich um einen Eintrag von außen handelt.
Ausbruchsmanagement
Grundsätzlich wird unabhängig von der betroffenen Einrichtungsart empfohlen, das Geschehen sorgfältig und fortlaufend zu dokumentieren. Zudem sind die wichtigsten Punkte für eine erfolgreiche Ausbruchsbekämpfung einzuhalten. Dazu gehören:
Sicherung der Diagnose
Bildung eines Führungsteams, bestehend aus mindestens einer Leitungsperson und einem Mitarbeiter (Pflegeperson in Senioren- und Pflegeeinrichtungen) der betroffenen Institution und einem in der Skabies-Diagnostik und Behandlung erfahrenen Arzt o Die Mitglieder sollen über Entscheidungsbefugnisse verfügen, vor allem bzgl. der Finanzierung sowie Struktur- und Prozessorganisation, inkl. Personaleinsatzplanung. o Es ist anzuraten, auch die zuständigen Betriebsmediziner, Hausärzte der Betroffenen und das Gesundheitsamt einzubinden. o Das Team plant und organisiert die notwendigen Maßnahmen und überwacht deren Umsetzung.
Erstellung eines Therapieplans: o Wer verordnet welches Mittel? o Wer soll wann mit welchem Mittel unter welchen räumlichen Bedingungen behandelt werden? o Ist Unterstützung notwendig, beispielsweise bei der Ganzkörpereinreibung?
frühzeitige Klärung der Kostenübernahme der Behandlung von Infestierten, Erkrankungsverdächtigen und symptomfreien Kontaktpersonen
zeitnahe und zeitgleiche Therapie von Erkrankten und, soweit zutreffend, engen Kontaktpersonen bei gewöhnlicher Skabies
zeitnahe und zeitgleiche Therapie von Erkrankten und ggf. sämtlichen Kontaktpersonen bei Scabies crustosa
Festlegung und Umsetzung der situationsgerechten Hygiene- und Umgebungsmaßnahmen
bei gewöhnlicher Skabies: Erkrankte und enge Kontaktpersonen sollten enge Beziehungen bis nach der erfolgreichen Behandlung vermeiden
bei Scabies crustosa: keine Interaktionen zwischen Erkrankten und allen Kontaktpersonen; Scabies-crustosa-Patienten bis nach der erfolgreichen Behandlung isolieren
in Senioren- und Pflegeeinrichtungen: o Fluktuation von Personal und Bewohnern während der Ansteckungsdauer weitestgehend unterbinden/vermeiden o Alle Bewohner und Beschäftigten und, soweit machbar, alle weiteren Kontaktpersonen zeitnah und möglichst zeitgleich untersuchen, um Patienten mit gewöhnlicher Skabies oder Scabies crustosa zu identifizieren (letztere umgehend isolieren).
Therapiekontrolle im Zeitraum von zwei Wochen bis maximal vier bis sechs Wochen nach Therapie (Abschluss eines Milbenzyklus)
bei erfolgreicher Therapie: Rücknahme der speziellen Maßnahmen durch das Führungsteam und anschließend Auflösung desselben
Bei Verstorbenen, bei denen der Verdacht auf bzw. eine Erkrankung an Skabies bestand, muss das zuständige Personal Arbeitsschutzmaßnahmen beachten und einhalten. Eine offene Aufbahrung ist nur bei Vorliegen einer gewöhnlichen Skabies umsetzbar, nicht jedoch bei Scabies crustosa.
Kosten
Die Übernahme der Kosten für die prophylaktische Behandlung von symptomfreien engen Kontaktpersonen sollte bereits früh und evtl. schon bei der Erstellung von Vorgehensplänen im Vorfeld von Erkrankungen mit dem zuständigen Gesundheitsamt geklärt werden. Zur Kostenübernahme existieren zum Teil bundeslandspezifische Regelungen.
Meldepflicht gemäß IfSG
In Deutschland besteht gemäß IfSG keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht bei Skabies.
Benachrichtigungspflicht gemäß IfSG
Gemäß § 34 Abs. 6 IfSG müssen Leiterinnen und Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen wie Schulen und Kindergärten das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich benachrichtigen, wenn in ihrer Einrichtung betreute oder betreuende Personen an Skabies erkrankt oder dessen verdächtig sind.
Das gilt auch für Leiterinnen und Leiter von Einrichtungen nach § 36 Abs. 1 Nr. 2–6 IfSG. Dazu gehöre beispielsweise Pflegeeinrichtungen, Justizvollzugsanstalten, Obdachlosenunterkünften, Einrichtungen zur gemeinschaftlichen Unterbringung von Asylbewerbern und Flüchtlingen oder sonstige Massenunterkünfte. Gemäß § 36 Abs. 3a IfSG ist das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich zu benachrichtigen, wenn in der Einrichtung betreute oder betreuende Personen an Skabies erkrankt oder dessen verdächtig sind.
Sunderkötter, C. et al.: S1-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Skabies. AWMF-Registernummer: 013–052. Stand Dezember 2016.
Berner, R. et al.: DGPI Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie DGPI. Thieme Verlag. 7. Auflage, 05. September 2018.
