Die Manie wird zu den affektiven Störungen gezählt. Sie ist durch eine der Situation nicht angepasste gehobene Stimmung, Antrieb und Aktivität gekennzeichnet.
Manie: Übersicht
Die Manie gehört zu den affektiven Erkrankungen und verläuft in aller Regel phasenweise. Patienten, die an einer Manie leiden, weisen eine gehobene Stimmung, Aktivität und Antrieb auf, die der Situation nicht angepasst sind. Die Betroffenen zeigen Heiterkeit bis hin zu unkontrollierbarer Erregung.
Entsprechend der Schwergrade unterscheidet man zwischen Hypomanie, Manie ohne psychotische Symptome und Manie mit psychotischen Symptomen.
Die Manie als unipolare Verlaufsform ist selten und macht ca. 5% der affektiven Psychosen aus. Häufiger ist sie im Rahmen von bipolaren Störungen anzutreffen.
Die Inzidenz für manische Episoden betrug in einer Stichprobe junger Menschen zwischen 14 und 24 Jahren 2,9% und für hypomanische Episoden 4,0%. Die Lebenszeitprävalenz für die Erkrankung betrifft ca. 0,2-0,3% der Allgemeinbevölkerung. Meist tritt die erste Krankheitsphase zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auf. Beide Geschlechter sind ungefähr gleich häufig betroffen.
Die Ursachen für eine Manie sind multifaktoriell. Man vermutet, dass unter anderem hereditäre Ursachen und psychosoziale Belastungen zur Krankheitsentstehung beitragen. Auch das Vorhandensein von Störungen im Serotonin-, Katecholamin- und GABA-Stoffwechsel wird als Auslöser für eine Manie diskutiert. Es konnte gezeigt werden, dass die Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin während einer Manie erhöht sind.
Auch Umweltfaktoren, wie beispielsweise Stress oder auch negative Lebensereignisse können sich negativ auf eine Manie auswirken. Zudem kann eine unregelmäßige Lebensführung wie z.B. ein unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus das Auftreten von erneuten Krankheitsphasen begünstigen.
Es konnte gezeigt werden, dass sowohl positive als auch negative Ereignisse wie beispielsweise der Tod eines Angehörigen eine Manie oder Hypomanie auslösen können. Protektiv wirken die Fähigkeit zur Stressbewältigung und soziale Faktoren wie z.B. eine stabile Partnerschaft oder die Unterstützung von Angehörigen.
Auch Psychopharmaka oder Drogen, wie beispielsweise Methylphenidat können bei entsprechender Disposition eine Manie/Hypomanie auslösen.
Das Modell von Meyer 2008 erklärt die Entstehung einer Manie/Hypomanie wie folgt: Am Beginn einer Manie/Hypomanie stehen Veränderung des Aktivitätsniveaus und der Schlafdauer. Das Schlafbedürfnis ist meist vermindert oder fehlt gar ganz. Bestimmte Hirnareale werden überanstrengt. Die Stimmung der Patienten geht in Richtung Euphorie oder Reizbarkeit. Das Selbstwertgefühl steigt. Ohne Behandlung kann dies zur Auslösung von psychotischen Symptomen führen.
Patienten, die an einer Manie leiden, zeigen eine der Situation nicht angepasste gehobene Stimmung. Die Betroffenen zeigen Heiterkeit bis hin zu unkontrollierbarer Erregung. Sie erleben einen verstärkten Antrieb und eine Überaktivität. Zudem empfinden die Patienten ein vermindertes Schlafbedürfnis. Sie haben einen Rededrang und zeigen eine starke Ablenkbarkeit. Ferner leiden sie an Selbstüberschätzung, die bis hin zum Größenwahn gehen kann. Die Betroffenen können sich leichtsinnig verhalten, ohne mögliche Risiken zu beachten. Sie können durch dieses Verhalten sich selbst und auch andere Menschen in Gefahr bringen. Zudem zeigen die Patienten einen übertriebenen Optimismus. Ein weiteres mögliches Symptom ist ein Verlust sozialer Hemmungen. Außerdem können die Patienten Wahrnehmungsstörungen zeigen. Hierzu zählen beispielsweise die verstärkte Wahrnehmung von Farben oder Geräuschen. Auch Halluzinationen können auftreten.
Die Symptome, die während einer Hypomanie auftreten sind denen während der Manie ähnlich. Ihre Ausprägung ist meist jedoch geringer. Während der Hypomanie treten zudem keine Wahnvorstellungen oder Halluzinationen auf. Der Betroffene kann noch die Realität und seine persönliche Situation erkennen. Oft geht die hypomanische Phase in eine Manie über.
Patienten, die an einer Manie leiden, weisen häufig einen vermehrten Alkohol- und Drogenkonsum auf.
Die Diagnostik beim Verdacht auf das Vorliegen einer Manie beginnt mit der Anamnese. Diese sollte eine Fremdanamnese beinhalten, in der insbesondere die Evaluation möglicher Änderungen des Verhaltens des Betroffenen, riskante Unternehmungen und Wesensveränderungen im Vordergrund stehen.
Folgen kann ein Medikamenten- und Drogenscreening.
Die Leitlinie empfiehlt, ein Manie-Screening bei Hochrisikopersonen durchzuführen. Hierdurch können (unterschwellige) Symptome erkannt werden. Die Leitlinie gibt als mögliche Screeninginstrumente auf eine Manie bei Risikopersonen z.B. den Mood Disorders Questionnaire (MDQ) oder die Hypomanie Checklist (HCL-32) an.
Bei positivem Screeningbefund sollten die Patienten zur Diagnosesicherung einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie für Nervenheilkunde vorgestellt werden.
Durch das Screening kann eine frühe Diagnostik und folgend eine frühe Therapieeinleitung erfolgen, welche den Erkrankungsschweregrad mindern können.
Es konnte gezeigt werden, dass es hierdurch zu einer positiven Beeinflussung des Krankheitsverlaufs kommen kann.
Es konnte gezeigt werden, dass einige Risikofaktoren für die Entstehung einer Manie bzw. Hypomanie prädisponieren. Hierzu zählen beispielsweise eine positive Familienanamnese für diese Erkrankung und hypomanische/manische Symptomentwicklung im zeitlichen Zusammenhang mit einer Therapie mit Antidepressiva oder bei Exposition gegenüber Psychostimulanzien.
Die klassifikatorische Diagnostik der Manie kann mit Hilfe des ICD-10 oder auch DSM-5 erfolgen.
Entsprechend der ICD-10 Klassifikation ist eine Manie durch eine der Situation unangemessene auffällig gehobene, expansive oder gereizte Stimmung charakterisiert. Weitere Symptome sind Antriebssteigerung, Rededrang, Ideenflucht, reduzierte soziale Hemmung, vermindertes Schlafbedürfnis, überhöhte Selbsteinschätzung, Ablenkbarkeit, riskantes Verhalten und gesteigerte Libido. Von diesen Symptomen müssen mindestens drei - bei gereizter Stimmung mindestens vier Symptome - auftreten. Diese müssen über mindestens eine Woche anhalten.
Bei einer schweren Manie muss zudem bestimmt werden, ob diese mit psychotischen Symptomen auftritt oder nicht. Am häufigsten kommen Größen-, Liebes-, Beziehungs- oder Verfolgungswahn bei einer schweren Manie vor.
Zur Ausprägungs- und Schweregradbestimmung der Erkrankung empfiehlt die Leitlinie eine dimensionale Diagnostik. Hierfür stehen validierte Instrumente der Selbstbeurteilung, wie beispielsweise die Manie-Selbstbeurteilungs-Skala (MSS) oder auch die Internal State-Scale zur Verfügung. Die manische Symptomatik sollte auch mittels Fremdbeurteilungsinstrumente evaluiert werden. Dies kann beispielsweise mit Hilfe der Young Mania Rating Scale (YMRS) oder der Bech-Rafaelsen Manie Skala erfolgen.
Bei einem Verdacht auf das Vorhandensein einer Manie müssen verschiedene Differentialdiagnosen bedacht und ausgeschlossen werden. Hierzu zählen unter anderem neurologische Erkrankungen wie Neurosyphilis, Frontalhirntumore, aber auch psychiatrische Erkrankungen wie beispielsweise eine frontotemporale Demenz, Persönlichkeitsstörungen, Schizophrenie und andere affektive Störungen wie die bipolare Störung und die agitierte Depression. Zudem können maniforme Symptome auch Prodromi einer Schizophrenie sein. Auch Alkohol- und Substanzmissbrauch z.B. Kokain/Amphetamin und Cannabis können ähnliche Symptome aufweisen.
Das Vorliegen von somatischen Erkrankungen, z.B. eine Hyperthyreose und der Morbus Cushing sollte ausgeschlossen werden.
Weiterhin können auch Medikamente Manie-ähnliche Symptome imitieren. Beispiele hierfür sind Antidepressiva, Gabapentin, L-DOPA, aber auch Kortison, ACE-Hemmer oder Tuberkulostatika.
Bei dem Vorliegen eines klinischen Verdachts auf eine organische Ursache der Symptomatik, sollte entsprechend der AMWF Leitlinie mindestens eine Ganzkörperuntersuchung inklusive neurologischer Untersuchung sowie eine bildgebende Diagnostik (Magnetresonanztomographie (MRT) oder craniale Computertomographie (CCT)) und/oder eine Elektroenzephalografie (EEG) und/oder eine neuropsychologische Diagnostik und/oder die Bestimmung neuroendokrinologischer/immunologischer Parameter (basales Thyreoidea -stimulierendes Hormon (TSH), Syphilis-Serologie und C-reaktives Protein (CRP)) erfolgen.
Da es auch während der Therapie mit Medikamenten, die therapeutisch verordnet werden zum Auftreten einer Hypomanie bzw. Manie kommen kann, sollte eine Medikamentenanamnese erfolgen. Insbesondere ältere Patienten weisen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung sekundärer Manien auf.
Auch andere Auslöser für eine sekundäre Manie wie beispielsweise eine Anämie, Urämie, aber auch Infektionen, neoplastische Prozesse oder auch endokrinologische Entgleisungen müssen insbesondere bei älteren Menschen bedacht werden.
Für weiterführende Informationen wird auf die Leitlinie verwiesen.
Die Therapie soll die Patienten darin unterstützen, ein möglichst hohes psychosoziales Funktionsniveau zu halten, welches die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Betroffenen zu einem großen Teil mitbestimmt.
Zur Behandlung der Manie stehen verschiedene Therapieverfahren zur Verfügung. Diese umfassen: Pharmakotherapie, Psychotherapie, nicht-medikamentöse somatische Therapieverfahren, unterstützende Therapieverfahren (z.B. künstlerische Therapie), Selbstmanagement, Selbsthilfegruppen oder Kombinationen aus den genannten Verfahren.
Der Begriff Trialog beschreibt die Zusammenarbeit des Patienten mit Angehörigen und Professionellen. Hierdurch können die Kompetenzen der einzelnen genutzt werden. So sind die Betroffenen „Experten“ ihrer Krankheit, die Angehörigen helfen den Patienten bei der Bewältigung des Alltags und helfen Rezidive zu verhindern, während die Professionellen das therapeutische Expertenwissen in die Behandlung einbringen. Das Ziel ist die Behandlung auf Augenhöhe. Für die Patienten ergibt sich dadurch die Möglichkeit zu mehr Verantwortungsübernahme, zu aktiver Selbstbestimmung und zur Verbesserung des Selbstmanagements.
Die partizipative Entscheidungsfindung beruht auf der Grundlage einer gleichberechtigten Kommunikation zwischen dem Behandler und dem Betroffenen.
Notwendig hierfür ist die Krankheitseinsicht, kritische Selbstbeobachtung und Transparenz.
Die partizipative Entscheidungsfindung kann in der Regel nicht im Akutfall angewandt werden, insbesondere nicht, wenn die Patienten in ihrer Einwilligungsfähigkeit eingeschränkt sind oder sich mit der Entscheidung überfordert fühlen. Da bei Patienten, die an einer Manie leiden häufig die Krankheitseinsicht fehlt, kann im Rahmen einer Akutsituation (Eigen- oder Fremdgefährdung) eine stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik notwendig sein.
Um eine partizipative Entscheidungsfindung gewährleisten zu können, müssen die Patienten über die Diagnose, den Verlauf und die Prognose der Erkrankung informiert sein. Dies kann beispielsweise mit Hilfe eines psychoedukativen Verfahrens erfolgen. Auch Schulungsprogramme, in denen Hilfestellungen für Selbstmanagement, Selbsthilfe und Strategien zum Umgang mit der Krankheit gegeben werden, stehen hier zur Verfügung.
Ziele dieser Programme sind beispielsweise der Aufbau einer verbesserten Stresstoleranz, der Stärkung von persönlichen/familiären Beziehungen, der Verbesserung der Lebensqualität, die Begrenzung von negativen Folgen bzw. Schaden nach Abklingen der Krankheitssymptome und die Reduktion der Abhängigkeit von professionellen Helfern.
Auch Selbsthilfegruppen können die Therapie der Patienten unterstützen. Diese gibt es als Gruppen ausschließlich für Patienten, aber auch als gemischte Gruppen für Patienten sowie ihre Angehörige. Auch die Inhalte der Selbsthilfegruppen unterscheiden sich. Es gibt störungsspezifische Gruppen und heterogene Gruppen, in denen Patienten unterschiedlicher psychiatrischer Erkrankungen zusammenkommen. Hierdurch erfahren die Patienten in der Regel emotionale Entlastung und konkrete Lebenshilfe. Auch ihr Selbstbewusstsein sowie ihre soziale Integrität können durch diese Gruppen gestärkt werden.
Es konnte gezeigt werden, dass die Teilnahme an Selbsthilfegruppen ein möglicher Prädiktor für ein erfolgreiches Krankheitsmanagement sein kann.
In die Behandlung der Patienten können auch „erfahrene“ Patienten als sogenannter Peer Support miteinbezogen werden. Diese erfahrenen Patienten werden qualifiziert ausgebildet. In Studien konnte bereits gezeigt werden, dass Patienten, die einen Peer Support hatten, eine bessere Lebensqualität sowie dichtere Behandlungskontakte aufweisen als die Patienten ohne Peer Support.
Die Leitlinie empfiehlt den Einbezug der Angehörigen von Beginn an und über alle Phasen der Behandlung. Dies kann beispielsweise über Familiengespräche, Einzelgespräche mit Angehörigen ohne den Erkrankten, psychoedukative Angehörigengruppen oder auch Trialog-Gruppen erfolgen. Die Einbeziehung der Angehörigen zielt unter anderem auf eine emotionale Entlastung der Angehörigen, Erkennen bzw. Mildern oder im Idealfall Lösen von interaktionellen Konflikten zwischen Patienten und Angehörigen und der Rückfallprophylaxe ab.
Bevor eine Pharmakotherapie begonnen wird, sollte wirkstoffspezifisch eine Labordiagnostik erfolgen. Als obligat wird ferner die Messung des Blutdrucks, Puls, Körpergewichts und der Körpergröße von der Leitlinie angegeben. Auch die Durchführung eines EEGs sowie eines Schwangerschaftstests ist vor der Initiierung einer Psychopharmakotherapie erforderlich. Die Diagnostik muss wirkstoffspezifisch ergänzt werden. Bei Frauen empfiehlt die Leitlinie darüber hinaus eine gynäkologische Abklärung möglicher Auffälligkeiten inklusive dem Vorbestehen polyzystischer Ovarien, Schwangerschaft, der Einnahme von Kontrazeptiva und Zyklusunregelmäßigkeiten.
Die Pharmakotherapie hat in der Maniebehandlung einen hohen Stellenwert.
Zur Behandlung der Manie sind verschiedene Psychopharmaka aus unterschiedlichen Substanzgruppen wie Antiepileptika, konventionellen Antipsychotika und Antipsychotika der zweiten Generation sowie Lithium zugelassen.
Die Leitlinie empfiehlt aufgrund unzureichender wissenschaftlicher Datenlage hinsichtlich der Verträglichkeit und Wirksamkeit von Kombinationsbehandlungen eher die Monotherapie.
In der Phasenprophylaxe haben sich sogenannte Phasenstabilisierer bewährt. Hierzu gehören u.a. Lithium, Valproat oder auch Carbamazepin.
In der Akutbehandlung können beispielsweise atypische Neuroleptika wie Aripirazol, Olanzapin oder Paliperidon eingesetzt werden. Auch Benzodiazepine können zum Einsatz kommen.
Vor der Auswahl des Präparates ist die jeweilige Fachinformation zu beachten, um sich über unerwünschte Wirkungen, Indikation, Zulassung, Interaktionen etc. zu informieren.
Die Psychotherapie wird in der Leitlinie als Ergänzung zur Medikation aufgeführt. Für eine erfolgreiche Psychotherapie ist eine Krankheitseinsicht, ein Krankheitsgefühl und eine Veränderungsmotivation wichtig. Dies fehlt häufig bei einer Manie.
Dennoch ist eine Psychotherapie bei einer Manie wichtig und zielt auf eine Stabilisierung bzw. Reduktion der Symptomatik ab. Ferner kann sie helfen, vor Eskalation zu schützen.
Auch Angehörige können im Rahmen einer Psychotherapie Entlastung finden.
Die Patienten sollen unter anderem angeleitet werden, Veränderungen in Richtung (hypo-)manischer Zustände zu erkennen, um diesen entgegen treten zu können.
Als Therapieverfahren werden von der Leitlinie insbesondere die Verhaltenstherapie, Psychoedukation und Familien-fokussierte Behandlung empfohlen.
Zur Behandlung einer schweren manischen Episode, die pharmakotherapieresistent ist, kann eine Elektrokonvulsionstherapie angeboten werden.
Die Behandlung der bipolaren Störung kann durch verschiedene Therapieverfahren, wie z.B. eine Ergotherapie unterstützt werden.
Eine Ergotherapie sollte erst initiiert werden, wenn die manische Symptomatik abzuklingen beginnt (Hirsekorn 2003).
Für weiterführende Informationen wird auf die Fachliteratur verwiesen
Meist kommt es nach einer akuten manischen Episode zu einem vollständigen Abklingen der Symptomatik. Bei knapp der Hälfte (40%) der Betroffenen entwickelt sich ein bipolarer Verlauf der Erkrankung. 5% der Patienten haben eine reine Manie.
Eine Manie kann wenige Tagen bis zu einigen Wochen oder gar Monate andauern.
Eine einmalige manische Episode ist sehr selten. Zumeist kommt es zu einer weiteren Krankheitsphase. Häufig kommt es im Rahmen von Manien zu beruflichen, finanziellen und/oder sozialen Problemen.
In der Leitlinie wird besonders auf die Wichtigkeit der Früherkennung der Erkrankung hingewiesen (Sekundärprävention). Primärprävention psychischer Störungen beinhalten insbesondere das Erlernen von Coping-Strategien und Stressreduktion. Ob diese die Entstehung von Manien und bipolarer Störungen verhindern können, ist derzeit unklar.
Während einer Manie/Hypomanie zeigen die Patienten oft keine Krankheitseinsicht. Ferner besteht die Gefahr, dass die Patienten ihre Medikamente absetzen, wodurch sich die Symptome weiter steigern können.
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